养老院老人健康信息管理规范制度

养老院老人健康信息管理规范制度养老院老人健康信息管理规范制度第一章总则第一条制度制定依据本制度依据《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《养老机构管理办法》等法律法规，结合国家卫生健康委员会发布的《健康医疗数据安全管理规范》、行业主管部门关于养老机构服务质量与安全管理的要求，以及本集团母公司《数据安全管理办法》和《内部控制管理纲要》相关规定，同时为有效防控养老服务机构运营中的健康信息管理风险、规范健康信息收集、存储、使用、传输等全流程管理，特制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本企业及其下属所有养老院、护理中心、健康管理机构等运营单位，覆盖公司总部各部门（包括但不限于医务部、信息技术部、人力资源部、质量安全部、运营管理部等）、各下属单位全体员工，以及与老人健康信息管理相关的第三方合作机构（如合作医疗机构、信息系统供应商等）。适用场景包括但不限于：老人入院健康评估、日常健康监测、医疗救治记录、用药管理、心理评估、生命体征监测、服务评估等涉及个人健康信息的业务活动。第三条核心术语定义（一）“健康信息专项管理”：指本制度针对养老机构老人健康信息的全生命周期管理活动，包括健康信息的收集、存储、使用、传输、删除等环节的合规性管控，以及配套的风险防范、应急处置与持续改进机制。其外延涵盖纸质健康档案管理、电子健康档案系统应用、健康数据安全保障等。（二）“健康信息管理风险”：指因健康信息管理不当可能导致的法律风险（如数据泄露、侵权诉讼）、运营风险（如评估错误影响服务质量）、安全风险（如系统被攻击导致数据丢失）及其他合规风险。（三）“合规操作”：指所有涉及老人健康信息管理的人员在履行职责时，必须严格遵守本制度及国家相关法律法规，确保健康信息处理活动合法、正当、必要，并保障老人的知情同意权。第四条专项管理核心原则（一）全面覆盖：健康信息管理必须覆盖所有老人健康信息的收集、处理、存储、传输、使用、共享等环节，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位在健康信息管理中的具体职责，建立“谁主管、谁负责，谁经办、谁负责”的责任体系。（三）风险导向：重点关注可能引发数据泄露、评估偏差、服务延误等重大风险的关键环节，实施差异化管控措施。（四）持续改进：定期评估健康信息管理效果，根据法律法规变化、技术发展及业务需求优化管理流程。（五）隐私保护优先：在保障服务需要的前提下，最大限度保护老人健康信息的私密性，落实最小必要原则。第二章管理组织机构与职责第五条决策层职责公司主要负责人为本单位健康信息专项管理的第一责任人，对健康信息管理的合规性、安全性负总责；分管健康服务、信息技术、运营管理的领导为直接责任人，负责专项管理制度的组织落实、风险防控及资源保障。决策层需每年至少听取一次专项管理工作报告，并对重大风险事件作出决策。第六条专项管理领导小组设立“健康信息专项管理领导小组”（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，医务部、信息技术部、质量安全部、运营管理部等部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹规划健康信息专项管理工作，审批管理制度及重大风险应对方案；（二）协调跨部门健康信息管理事务，解决管理中的重大问题；（三）监督评估专项管理成效，提出改进要求。领导小组下设办公室，挂靠医务部，负责日常工作协调、会议组织及文件归档。第七条牵头部门职责（医务部）医务部作为健康信息管理的牵头部门，负责：（一）组织制定、修订健康信息管理制度及操作流程；（二）开展老人健康信息的合规性评估及业务培训；（三）监督健康评估、医疗记录等核心业务的执行情况；（四）牵头处置健康信息管理领域的重大风险事件。第八条专责部门职责（信息技术部）信息技术部作为健康信息管理的技术保障部门，负责：（一）建设、维护电子健康档案系统，确保系统安全稳定运行；（二）实施健康信息安全防护措施，定期开展漏洞排查；（三）制定数据备份与恢复方案，保障数据不丢失、可追溯；（四）监督第三方系统供应商的数据安全合规性。第九条业务部门/下属单位职责各养老院、护理中心等业务单位及下属单位承担健康信息管理的主体责任，具体职责包括：（一）落实本制度及公司相关要求，开展日常健康信息管理；（二）指定专人负责健康档案管理，确保档案完整性、准确性；（三）组织员工学习健康信息保护知识，增强合规意识；（四）及时上报健康信息管理中的异常情况及风险隐患。第十条基层执行岗合规操作责任所有接触老人健康信息的岗位（如护理员、医生、健康评估员等）必须履行以下责任：（一）签署《岗位合规承诺书》，承诺依法合规处理健康信息；（二）严格遵守操作规程，不得擅自泄露、篡改或删除健康信息；（三）发现健康信息安全风险或违规行为时，立即向直接主管报告；（四）每年参与至少一次健康信息保护培训，考核合格后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第十一条健康信息收集与评估规范（一）合规标准：收集健康信息必须取得老人或其监护人（或法定代理人）的书面授权，并明确告知信息用途及使用范围。禁止诱导或强制收集非必要的健康信息。（二）禁止行为：严禁通过欺骗、利诱等手段获取健康信息；不得将收集的健康信息用于与服务无关的第三方商业用途。（三）风险防控：建立健康信息收集台账，记录收集主体、授权时间、用途等关键信息；对特殊人群（如认知障碍老人）的健康信息收集需特别标注，并经家属陪同确认。第十二条健康档案建立与保管规范（一）合规标准：健康档案必须包含身份信息、基础资料、健康评估记录、医疗记录、用药记录、过敏史、心理评估等核心内容，并由老人或监护人确认档案准确性。电子档案需设置访问权限，纸质档案需分类存放于保险柜或专用柜。（二）禁止行为：严禁擅自复制、转交健康档案；不得将档案借出用于非工作用途。（三）风险防控：建立档案交接制度，纸质档案借阅需经医务部审批；电子档案存储需定期加密，禁止未授权访问。第十三条健康信息使用与共享规范（一）合规标准：使用健康信息必须基于服务必要性，如医疗救治、服务评估、突发疾病处置等；共享健康信息需经老人或监护人书面同意，或符合法律法规规定的例外情形（如公共卫生监测）。（二）禁止行为：严禁向无关人员泄露健康信息；不得将健康信息用于商业推广或与其他机构恶意竞争。（三）风险防控：建立健康信息使用审批流程，涉及敏感信息（如传染病史）需经医务部复核；与第三方机构共享信息时需签订保密协议，明确责任边界。第十四条电子健康档案系统安全规范（一）合规标准：电子健康档案系统需符合国家《健康医疗数据安全基本规范》，支持数据加密、访问日志记录、操作留痕等功能；系统访问需采用多因素认证，定期更换默认密码。（二）禁止行为：严禁使用弱口令登录系统；不得在公共网络传输未加密的健康数据。（三）风险防控：建立系统操作权限清单，定期审计访问日志；部署防火墙、入侵检测系统，防范黑客攻击。第十五条健康信息传输与删除规范（一）合规标准：传输健康信息必须采用加密通道，如通过医院信息系统（HIS）接口对接或专用安全传输工具；纸质档案传输需全程跟踪，确保不遗失。删除健康信息需经医务部审批，并记录删除时间、操作人及原因。（二）禁止行为：严禁通过即时通讯工具传输敏感健康信息；不得未履行审批程序擅自删除档案。（三）风险防控：建立传输前后的完整性校验机制；删除数据前需进行可恢复备份，并永久保存删除记录。第十六条健康信息应急处置规范（一）合规标准：发生健康信息泄露事件时，需立即启动应急预案，包括：切断泄露源头、评估影响范围、通知受影响老人、向监管机构报告。（二）禁止行为：不得迟报、漏报或隐瞒泄露事件；不得以“技术故障”为由推卸责任。（三）风险防控：定期开展应急演练，明确各岗位处置职责；泄露事件处理完毕后需形成复盘报告，优化防控措施。第十七条健康信息质量管控规范（一）合规标准：健康信息记录必须真实、准确、完整，采用标准化术语（如疾病诊断、用药记录需符合国家临床路径规范）；定期开展健康档案质量抽查，差错率不得高于行业平均水平。（二）禁止行为：严禁虚构或篡改健康信息；不得因个人情绪或利益需求干预信息记录。（三）风险防控：建立信息质量核查机制，由医务部每月抽查10%的档案；对记录错误的员工进行再培训，并纳入绩效考核。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制公司各部门每年6月前评估健康信息管理制度的适用性，结合国家法律法规变化、技术升级及业务发展需求提出修订建议；医务部、信息技术部联合组织修订，报领导小组审批后实施。制度修订需同步更新培训材料及操作手册。第十九条风险识别预警机制（一）医务部、信息技术部每年联合开展健康信息管理风险排查，重点检查数据采集、存储、传输等环节的合规性；（二）风险排查结果按“低、中、高”三级分类，高风险项需制定专项整改计划，并报领导小组审批；（三）发布《健康信息管理风险预警通知》，要求相关单位立即整改，并跟踪整改效果。第二十条合规审查机制（一）健康信息管理纳入公司年度合规审查范围，由领导小组牵头，医务部、信息技术部、质量安全部联合开展；（二）审查内容包括制度执行情况、系统安全配置、员工培训效果等，审查不合格的单位需限期整改；（三）设定“未经合规审查不得实施”原则，如新增健康信息系统、调整信息共享范围等事项必须通过合规审查后方可执行。第二十一条风险应对机制（一）一般风险（如系统操作失误）由业务单位自行处置，医务部、信息技术部提供技术支持；（二）重大风险（如数据泄露、系统瘫痪）由领导小组启动应急响应，成立临时处置小组，明确各部门协同职责；（三）风险处置完毕后需形成处置报告，并按程序上报集团母公司备案。第二十二条责任追究机制（一）违反本制度导致以下情形之一的，视情节严重程度给予相应处罚：1.未经授权泄露老人健康信息，造成严重后果的，解除劳动合同并追究法律责任；2.玩忽职守导致健康信息记录错误，影响服务质量的，扣除绩效奖金并降级处理；3.伪造健康档案，经查实的，予以开除并移交司法部门；（二）处罚标准需与违规行为造成的影响程度相匹配，处罚决定需经公司纪律委员会审议；（三）将合规情况纳入绩效考核，连续两年不合格的直接责任人不得晋升。第二十三条评估改进机制（一）医务部、信息技术部每半年对健康信息管理体系运行情况开展评估，重点考核制度覆盖率、风险事件发生率、系统可用性等指标；（二）评估结果形成《健康信息管理评估报告》，报领导小组审议，重大问题需纳入公司年度改进计划；（三）评估报告需向全体员工通报，推动管理流程持续优化。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障公司主要负责人每年至少听取一次健康信息专项管理工作汇报，分管领导每月召开一次专题会议解决突出问题；各业务单位需明确一名负责人统筹本单位的健康信息管理工作。第二十五条考核激励机制（一）将健康信息管理纳入部门年度绩效考核指标体系，权重不低于5%；（二）对在信息保护工作中表现突出的单位和个人，给予年度评优倾斜；（三）建立“黑名单”制度，对多次发生违规行为的员工，取消评优资格并通报批评。第二十六条培训宣传机制（一）医务部、信息技术部每年4月前完成全员健康信息保护培训，考核合格后方可接触相关业务；（二）管理层需参加合规履职培训，掌握数据安全法律法规及公司制度要求；（三）通过内部刊物、宣传栏、专题会议等形式，营造“人人重合规”的文化氛围。第二十七条信息化支撑（一）投入专项预算建设或升级电子健康档案系统，支持数据加密、权限控制、操作留痕等功能；（二）采用区块链技术存证关键健康信息，确保不可篡改；（三）建立风险监控系统，对异常访问、数据导出等行为实时告警。第二十八条文化建设（一）编印《健康信息保护合规手册》，明确员工职责、操作流程及违规后果；（二）每年6月开展“健康信息保护月”活动，组织知识竞赛、案例分享等；（三）要求所有接触健康信息的员工签署《合规承诺书》，明确个人责任。第二十九条报告制度（一）各业务单位每月向医务部报送健康信息管理情况，包括风险事件、培训开展情况等；（二）医务部、信息技术部每季度向领导小组提交专项工作报告，内容涵盖制度执行、风险防控、技术保障等；（三）重大风险事件或群体性事件需在24小时内上报集团母公