细针穿刺术在甲状腺结节中的应用技巧

细针穿刺术在甲状腺结节中的应用技巧演讲人2026-01-07CONTENTS引言：细针穿刺术在甲状腺结节诊疗中的核心地位术前评估：精准把握穿刺指征与个体化策略术中操作：规范化流程与个体化技巧术后管理：标本处理与随访策略特殊情况处理：复杂结节的穿刺技巧总结：细针穿刺术的“工匠精神”与临床价值目录细针穿刺术在甲状腺结节中的应用技巧01引言：细针穿刺术在甲状腺结节诊疗中的核心地位ONE引言：细针穿刺术在甲状腺结节诊疗中的核心地位作为甲状腺疾病诊疗领域的“金标准”，细针穿刺术（Fine-NeedleAspiration,FNA）以其微创、高效、准确的特点，已成为甲状腺结节良恶性鉴别不可或缺的核心手段。近年来，随着超声技术的普及和人们对健康意识的提升，甲状腺结节的检出率逐年升高，其中约5%-15%为恶性病变。如何通过精准的FNA操作获取高质量标本，为临床决策提供可靠依据，是每一位甲状腺专科医师必须掌握的核心技能。在临床实践中，我深刻体会到：一次成功的FNA穿刺，不仅需要扎实的解剖学知识和超声影像解读能力，更需要对穿刺技巧的精准把控——从术前评估的“运筹帷幄”到术中操作的“稳准轻柔”，再到术后处理的“细致入微”，每一个环节都直接影响诊断的准确性。本文将结合自身十余年临床经验，系统阐述FNA在甲状腺结节中的应用技巧，力求为同行提供一套可操作、可复制、可优化的实践方案。02术前评估：精准把握穿刺指征与个体化策略ONE术前评估：精准把握穿刺指征与个体化策略术前评估是FNA成功的第一步，其核心在于“该不该穿”“怎么穿”，需综合病史、影像学特征及患者个体因素制定穿刺计划。这一环节的疏漏可能导致过度穿刺（增加患者痛苦）或穿刺不足（延误诊断）。病史采集：锁定高危因素1.结节特征问询：需重点关注结节的生长速度（短期内体积增大50%以上）、压迫症状（声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难）及疼痛性质（自发痛或压痛）。例如，一位中年女性患者主诉“甲状腺结节2年，近3个月快速增大伴声嘶”，需高度警惕恶性可能，优先安排FNA。2.既往病史与暴露史：童年期头颈部放射线暴露史（如淋巴瘤放疗）可使甲状腺癌风险增加8-10倍；甲状腺癌家族史（尤其髓样癌或多发性内分泌腺瘤病）需考虑遗传性肿瘤可能；长期碘缺乏或过量摄入均与甲状腺结节发生相关，这些信息均需纳入穿刺风险评估。3.基础疾病评估：对于凝血功能障碍（如INR>1.5、血小板<50×10⁹/L）或服用抗凝药物（如华法林、氯吡格雷）的患者，需调整用药或选择替代检查（如超声造影），避免穿刺后出血风险。123超声影像学评估：TI-RADS分级的指导价值甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）是超声评估甲状腺结节的标准化工具，通过结节的形态、边缘、回声、钙化等特征进行分级，指导穿刺决策。1.TI-RADS分级与穿刺指征：-TI-RADS3类（低度可疑）：结节直径≥2.5cm时建议穿刺；若＜2.5cm且无高危因素，可定期随访（6-12个月超声复查）。-TI-RADS4类（中度至高度可疑）：4a类（1项可疑特征）、4b类（2项可疑特征）、4c类（3项及以上可疑特征）均建议穿刺，结节直径可放宽至≥1.5cm。-TI-RADS5类（高度可疑）：具备4类及以上恶性特征（如边缘模糊、微小钙化、纵横比>1），结节直径≥1cm即需穿刺。超声影像学评估：TI-RADS分级的指导价值2.超声特征解读技巧：-微小钙化（沙砾样钙化）：是乳头状癌的典型表现，需放大图像仔细分辨，与粗大钙化（多为良性）鉴别。曾遇一例患者，超声显示0.8cm结节内“点状强回声”，初判为良性，但结合“边缘毛刺”和“低回声”特征，最终行FNA确诊为微小乳头状癌。-血流信号：恶性结节血流信号多“分布紊乱、边缘穿入”，但需注意，甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎等良性病变也可丰富血流，需结合其他特征综合判断。-弹性成像：通过组织硬度辅助鉴别，恶性结节多表现为“蓝色（硬）”，但钙化结节、纤维化病变可出现假阳性，需结合常规超声。患者准备与心理干预1.生理准备：术前检测血常规、凝血功能，确认无穿刺禁忌；对过度紧张患者可给予少量地西泮（2.5-5mg口服），避免因肌肉紧张影响操作。2.心理干预：多数患者对“穿刺”存在恐惧心理，需用通俗语言解释操作流程（“细针如头发丝粗，创伤比抽血还小”）、可能的不适感（“轻微酸胀感”）及配合要点（“穿刺时避免吞咽，需保持屏气”）。我曾遇到一位年轻女性患者，因恐惧穿刺差点放弃，通过展示既往穿刺成功案例的病理报告和术后恢复照片，最终顺利完成操作。3.体位设计：患者取仰卧位，肩下垫枕使头部后仰充分暴露颈部，避免过度后仰导致椎动脉受压（尤其老年患者）。对于肥胖或短颈患者，可调整为左/右侧卧位，借助重力使甲状腺向内侧移动，便于穿刺。03术中操作：规范化流程与个体化技巧ONE术中操作：规范化流程与个体化技巧术中操作是FNA的核心环节，其质量直接影响标本获取率和诊断准确性。根据美国甲状腺学会（ATA）指南，一次合格的FNA需满足：每个结节至少采集2-3条标本，涂片2-4张，其中1张行固定（95%乙醇）用于巴氏染色，其余1-2张行干片或湿片（行Diff-Quik快速染色）评估细胞量。设备与器械选择1.穿刺针选择：推荐使用22G-25G一次性注射器针头。22G针（外径0.7mm）获取标本量大，适合实性结节；25G针（外径0.4mm）创伤小，适合微小结节（＜1cm）或囊实性结节（避免囊液稀释）。需避免使用粗针（19G-21G），增加出血和针道种植风险。012.超声设备：推荐高频线阵探头（7.5-12MHz），配备专用穿刺架或自由手技术。穿刺架可实时显示针道，提高精准度；自由手技术灵活性高，适用于特殊位置结节（如胸骨后甲状腺），但需操作者具备丰富的超声协调能力。023.辅助工具：载玻片（需清洁无油脂）、细胞固定液（95%乙醇）、10%甲醛（用于标本液基保存）、无菌手套、消毒用品（碘伏、酒精棉球）、局部麻醉药（2%利多卡因，可选，多数无需麻醉）。03穿刺定位与进针技巧1.超声实时引导：穿刺全程需保持超声探头清晰显示结节，采用“十字定位法”——先在超声图像上标记结节中心点，再沿探头长轴和短轴确定穿刺路径，确保针尖始终位于结节内。2.进针角度与深度：-表浅结节：皮肤进针角度与探头长轴成30-45，避免针尖穿透背侧被膜损伤气管或食管。-深部结节：可增大角度至60，缩短针道距离，减少组织损伤。-被膜下结节：采用“平行进针法”，针尖沿被膜表面滑动，刺入结节中心，避免突破被膜。穿刺定位与进针技巧3.不同结节类型的穿刺策略：-实性结节：针尖抵达结节边缘后，退针2-3mm，在结节内“提插式”抽吸（幅度5-10mm，频率2-3次/秒），同时维持负压，避免针尖被组织堵塞。-囊实性结节：先抽吸囊液（若囊液血性，需警惕恶性可能），再将针尖调整至实性成分区域，采用“扇形旋转抽吸法”，边旋转针体边缓慢提插，获取实性组织。-微小结节（＜1cm）：采用“放大定位法”，超声放大图像显示结节全貌，嘱患者暂停呼吸（避免吞咽），快速进针至结节中心，抽吸1-2次后立即退针，减少移动误差。标本获取与涂片技巧1.负压控制：负压过大可导致标本混入血液（“血稀释”），过小则获取组织量不足。建议使用10ml注射器，抽吸5ml容积后维持负压，抽吸时间控制在3-5秒，避免过度抽吸导致结节周围出血。2.涂片方法：获取标本后，立即将针内物质推至载玻片一端，用另一张玻片以“45角”轻柔推片，形成均匀的细胞涂片（厚度以“能透过文字看清字迹”为宜）。避免用力过猛导致细胞破坏，或过厚导致细胞重叠。3.标本质量评估：涂片后立即行Diff-Quik快速染色，在显微镜下评估细胞量：合格标本应≥6个组织团块或＞10个滤泡细胞，每团细胞≥10个。若细胞量不足，需立即重复穿刺（同一结节最多穿刺3次，避免血肿形成）。并发症预防与处理1.出血：最常见并发症，发生率约0.1%-3%。穿刺后按压穿刺点10-15分钟（避免揉搓），对服用抗凝药物者需延长至30分钟。术后嘱患者避免剧烈运动、颈部过度活动，24小时内观察颈部有无肿胀、呼吸困难（提示血肿压迫）。2.疼痛：多为轻微胀痛，可自行缓解；对疼痛敏感者，可给予冰敷（15分钟/次，间隔2小时）或口服非甾体抗炎药（如布洛芬）。3.针道种植：罕见（＜0.01%），采用“无接触技术”（穿刺针不接触皮肤表面，仅通过针套进针）和“退针不抽吸”（退针时释放负压）可降低风险。4.感染：严格无菌操作，对糖尿病患者或免疫力低下者，术后可预防性使用抗生素（如阿莫西林）。04术后管理：标本处理与随访策略ONE术后管理：标本处理与随访策略FNA并非操作结束即完成，标本的规范化处理和科学的随访管理是诊断闭环的关键。标本处理与送检1.涂片固定：巴氏染色涂片需立即浸入95%乙醇（避免干燥导致细胞变形），标注患者信息及穿刺部位；液基保存的标本需在室温下24小时内送检。2.多学科协作：与病理科保持密切沟通，提供详细的超声信息（如结节大小、TI-RADS分级、可疑特征），便于病理医师结合临床做出准确诊断。对于疑难病例，可建议行免疫组化（如Tg、Calcitonin、CT）或分子检测（如BRAFV600E、RAS突变），提高诊断特异性。病理报告解读与临床决策根据Bethesda报告系统，FNA结果分为6类，对应不同的临床处理策略：01|------------------|--------------|--------------|03|II类（良性）|0%-3%|6-12个月超声随访|05|Bethesda分类|恶性风险|处理建议|02|I类（无法诊断/标本不满意）|1%-4%|重复FNA或结合超声随访|04|III类（意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变）|5%-15%|可重复FNA或考虑手术（若结节较大或高危因素）|06病理报告解读与临床决策1|IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）|15%-30%|建议手术切除（术中冰冻病理）|2|V类（可疑恶性）|60%-75%|直接手术切除|3|VI类（恶性）|97%-99%|手术治疗+风险评估|患者随访与沟通No.31.报告解读技巧：用通俗语言解释病理结果，避免专业术语堆砌。例如，对“III类”患者，可说明“这个结节有5%-15%的恶性可能，就像体检发现肺部小结节，需要定期观察或进一步检查”。2.随访计划制定：良性结节（II类）首次穿刺后6个月复查超声，若无变化可延长至1年；对于III类结节，若选择观察，需缩短至3-6个月复查。每次随访需记录结节大小、形态变化及患者症状，及时调整方案。3.心理支持：部分患者因“无法诊断”或“意义不明”结果产生焦虑，需通过随访建立信任，解释“观察不等于忽视，而是科学的管理策略”。No.2No.105特殊情况处理：复杂结节的穿刺技巧ONE特殊情况处理：复杂结节的穿刺技巧临床上，部分甲状腺结节因位置特殊、形态复杂或合并其他疾病，给FNA带来挑战。掌握这些特殊情况的处理技巧，是提升穿刺成功率的关键。胸骨后甲状腺结节03-选用22G长针（针长7-10cm），增加穿刺深度可控性；02-采用“侧方入路”，从结节侧方甲状腺组织进针，避免损伤大血管（如无名动脉）；01胸骨后甲状腺结节指部分或全部甲状腺组织位于胸骨入口以下，超声显示困难，需结合CT或MRI定位。穿刺时建议：04-术后密切观察有无纵隔血肿（表现为胸痛、呼吸困难），必要时行胸部CT排除。甲状腺囊性结节囊性结节占甲状腺结节的15%-30%，单纯囊液穿刺无诊断价值，需获取囊壁或实性成分组织。技巧包括：-超声引导下将针尖置于囊壁与实性交界处，避免囊液过度稀释；-对“完全囊性”但囊液血性的结节，需抽吸囊液后反复冲洗（生理盐水5ml注入-抽吸，重复2-3次），获取囊壁脱落细胞。微小乳头状癌（PTMC，＜1cm）对于TI-RADS4c类及以上、＜1cm的结节，FNA仍建议穿刺，以明确诊断避免过度治疗。技巧包括：-使用25G细针，结合“放大超声”和“弹性成像”精准定位；-采用“多点穿刺”（同一结节不同方向穿刺2-3次），提高阳性率；-术后与病理科沟通，标注“微小结节”，避免因标本量少导致假阴性。甲状腺术后复发结节甲状腺癌术后复发结节常位于术区瘢痕内，与周围组织粘连，穿刺难度大。建议：01-超声清晰显示结节与周围结构关系（如喉返神经、残余甲状腺），避免损伤；02-选用22G针，沿正常甲状腺组织边缘“钝性分离”进针，减少出血；03-标本送检时注明“术后复发”，需与淋巴结转移、局部复发鉴别。0406总结：细针穿刺术的“工匠精神”与临床价值ONE总结：细针穿刺术的“工匠精神”与临床价值细针穿刺术在甲状腺结节中的应用，不仅是技术的操作，更是“精准、微创、个体化”理念的体现。从术前评估的“全面考量”到术中操作的“稳准轻柔”，再到术后管理的“科学随访”，每一个环节都需要医师以“工匠精神”精益求精。回顾十余年临床实践，我深刻体会到：一次成功的FNA穿刺，能为患者避免不必要的手术（如良性结节