终末期肾病透析患者的中西医结合治疗

终末期肾病透析患者的中西医结合治疗演讲人04/中医对终末期肾病的认识与治疗优势03/终末期肾病透析治疗的现状与西医局限性02/引言：终末期肾病的挑战与中西医结合的必然选择01/终末期肾病透析患者的中西医结合治疗06/临床实践中的关键问题与应对05/中西医结合治疗终末期肾病透析患者的核心策略08/总结与展望07/典型案例分析目录01终末期肾病透析患者的中西医结合治疗02引言：终末期肾病的挑战与中西医结合的必然选择引言：终末期肾病的挑战与中西医结合的必然选择作为一名长期从事肾脏病临床与研究的医者，我深刻体会到终末期肾病（End-StageRenalDisease,ESRD）对患者及其家庭带来的沉重负担。随着我国人口老龄化加剧及慢性肾脏病（CKD）发病率的逐年攀升，ESRD患者数量正以每年约10%的速度增长，其中绝大多数需依赖肾脏替代治疗（透析）维持生命。然而，单纯西医透析治疗虽能有效清除体内毒素、纠正水电解质紊乱，却难以完全解决患者贫血、肾性骨病、营养不良、免疫力低下等并发症，且长期透析导致的“透析不充分”“微炎症状态”等问题，严重影响患者的生活质量与远期预后。在这一背景下，中医学“整体观念”“辨证论治”的理念，以及“扶正祛邪”“标本兼治”的治疗原则，为ESRD透析患者提供了新的治疗思路。中西医结合治疗并非简单的“中医+西医”，而是基于对疾病本质的深刻理解，引言：终末期肾病的挑战与中西医结合的必然选择将西医的精准病理生理调控与中医的个体化整体调节有机结合，形成“优势互补、协同增效”的治疗模式。本文结合临床实践与研究进展，系统阐述ESRD透析患者中西医结合治疗的理论基础、实践策略及关键问题，以期为临床工作者提供参考，最终实现“提高患者生存质量、延长生存期、降低医疗负担”的终极目标。03终末期肾病透析治疗的现状与西医局限性ESRD的流行病学与透析治疗概况ESRD是各种慢性肾脏病进展至终末阶段的共同结局，其诊断标准为肾小球滤过率（GFR）＜15ml/min/1.73m²或需要肾脏替代治疗。我国ESRD患者总数已超过200万，其中血液透析（HD）患者占比约70%，腹膜透析（PD）患者占比约30%。透析治疗作为ESRD的核心手段，通过弥散、超滤等原理清除体内代谢废物，维持内环境稳定，已成为患者赖以生存的“生命线”。西医透析治疗的局限性尽管西医透析技术不断进步（如高通量透析、血液透析滤过、自动化腹膜透析等），但临床实践表明，其局限性仍十分显著：西医透析治疗的局限性并发症难以完全控制-贫血：主要与促红细胞生成素（EPO）相对缺乏、铁代谢紊乱、微炎症状态相关，虽补充EPO和铁剂可改善部分患者贫血，仍有约15%-20%患者表现为“难治性贫血”，伴随乏力、心悸等症状，影响活动耐力。-肾性骨病（CKD-MBD）：由于肾脏活化维生素D3障碍、钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），患者常出现骨痛、骨折、血管钙化等，西医疗以磷结合剂、活性维生素D3及拟钙剂为主，但部分患者对药物反应不佳，手术干预风险高。-营养不良：透析患者蛋白质-能量消耗发生率高达30%-60%，与透析丢失、炎症状态、食欲减退等多因素相关，单纯肠内/肠外营养支持效果有限，且可能加重代谢负担。123-微炎症状态与心血管事件：透析过程中透析膜生物相容性、内毒素暴露等可引发持续低度炎症，促进动脉粥样硬化、左心室肥厚，是ESRD患者心血管死亡的主要独立危险因素，目前缺乏特异性抗炎治疗手段。4西医透析治疗的局限性生活质量与心理问题突出透析患者需长期承受治疗带来的身体痛苦（如穿刺痛、肌肉痉挛）、生活限制（如饮食控制、频繁往返医院）及经济压力（年均治疗费用约10-15万元），焦虑、抑郁发生率高达40%-60%，显著降低治疗依从性及生活质量。西医透析治疗的局限性残肾功能保护不足对于部分PD患者及部分HD患者，残肾功能（RRK）仍具有一定清除毒素及调节水电解质的作用，但透析过程中非生理性血流动力学波动、药物毒性等因素可加速RRK丢失，而西医尚无有效延缓RRK衰退的特异性方案。临床案例启示我曾接诊一名62岁男性ESRD患者，因“糖尿病肾病”行维持性HD治疗3年，规律透析（每周3次，每次4小时），但仍感乏力、纳差、皮肤瘙痒，Hb85g/L，iPTH1200pg/ml，Kt/V1.2（达标）。西医调整EPO剂量、加用磷结合剂后，症状改善不显著。这一案例并非个例，它揭示了西医透析治疗在“症状改善”“全身状态调节”方面的固有短板，也促使我们思考：如何借助中医学的整体调节优势，弥补西医治疗的不足？04中医对终末期肾病的认识与治疗优势中医理论对ESRD的阐释中医学虽无“终末期肾病”的病名，但根据其水肿、癃闭、关格、虚劳等临床表现，可归属于“关格”“溺毒”“肾劳”等范畴。其核心病机可概括为“脾肾亏虚为本，湿浊瘀毒为标”：-本虚：肾为“先天之本”，主水藏精；脾为“后天之本”，主运化水谷精微。疾病进展至终末期，脾肾阳气衰微，气化失司，开阖失常，致浊毒内停。-标实：湿浊（水湿、痰浊）、瘀血（血液运行不畅）、毒邪（溺毒）等病理产物互结，阻滞三焦，进一步损伤脏腑功能，形成“虚实夹杂、寒热错杂”的复杂局面。《黄帝内经》云：“关格者，不得大小便，气机塞逆，暴忧之病也。”《证治准绳》亦指出：“关格者，小便不通，且头胀，渴欲饮，口出无气，是关格也。”这些论述与现代ESRD“少尿/无尿、恶心呕吐、呼吸困难”等临床表现高度契合，为中医辨证论治提供了理论依据。中医辨证论治的核心原则ESRD透析患者的辨证需“动态化、个体化”，结合患者体质、病程、透析阶段及并发症特点，分为以下常见证型：中医辨证论治的核心原则脾肾阳虚证STEP1STEP2STEP3STEP4-主症：畏寒肢冷、面色㿠白、腰膝酸软、纳差腹胀、便溏、夜尿清长，舌淡胖苔白滑，脉沉细无力。-病机：脾肾阳气衰微，水湿不化，浊毒内停。-治法：温补脾肾，化气行水。-代表方剂：金匮肾气丸合理中丸加减（熟附子、肉桂、黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、车前子等）。中医辨证论治的核心原则肝肾阴虚证-治法：滋养肝肾，育阴潜阳。03-代表方剂：六味地黄丸合二至丸加减（熟地、山茱萸、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、茯苓等）。04-主症：头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、失眠多梦、口干咽燥，舌红少苔，脉细数。01-病机：久病耗伤肝肾之阴，虚热内生，浊毒留滞。02中医辨证论治的核心原则气阴两虚证-主症：乏力自汗、口干咽燥、手足心热、腰膝酸软，舌红少苔，脉细弱。-病机：气虚不能固表，阴亏虚热内生，为本虚标实之证。-治法：益气养阴，健脾补肾。-代表方剂：参芪地黄汤加减（太子参、黄芪、生地、山药、茯苓、丹皮等）。中医辨证论治的核心原则湿浊瘀毒证-病机：湿浊瘀毒互结，阻滞三焦气机。-代表方剂：黄连温胆汤合桃红四物汤加减（黄连、半夏、陈皮、茯苓、桃仁、红花、丹参、大黄等）。-主症：恶心呕吐、胸闷脘痞、皮肤瘙痒、肢体浮肿、舌紫暗有瘀斑，苔黄腻，脉弦涩。-治法：泄浊解毒，活血化瘀。中医特色疗法的应用除中药内服外，中医外治法、食疗等特色疗法在ESRD透析患者中展现出独特优势：中医特色疗法的应用中药灌肠-原理：通过肠道排泄毒素（“肠道是肾脏之外的另一排泄器官”），减少尿毒症毒素吸收。01-方药：常用大黄、蒲公英、牡蛎、丹参等，水煎保留灌肠，每日1-2次，适用于便秘、恶心呕吐明显的患者。02-优势：避免口服药物加重胃肠负担，尤其适用于透析后食欲差、吞咽困难者。03中医特色疗法的应用中药药浴/熏蒸-原理：通过皮肤“透皮吸收”，发汗解表、活血化瘀，改善皮肤瘙痒、水肿等症状。-方药：艾叶、苦参、地肤子、丹参等，煎汤药浴，水温38-40℃，每次15-20分钟，每周2-3次。中医特色疗法的应用针灸与穴位贴敷-针灸：取足三里、三阴交、肾俞、脾俞等穴位，可健脾补肾、调和气血，改善乏力、纳差；内关、中脘穴可缓解恶心呕吐。-穴位贴敷：将黄芪、当归、吴茱萸等研末，用蜂蜜调成膏状，贴敷于神阙、涌泉穴，可温阳散寒、引火归元，适用于阳虚畏寒者。中医特色疗法的应用食疗调养-原则：“辨证施膳”，如脾肾阳虚者宜食生姜、羊肉、桂圆（温补）；肝肾阴虚者宜食百合、银耳、黑芝麻（滋阴）；湿浊明显者宜食薏苡仁、赤小豆（利湿）。-禁忌：严格限制高钾（如香蕉、橙子）、高磷（如动物内脏、坚果）、高盐食物，避免加重电解质紊乱。中医治疗的优势体现与西医相比，中医治疗ESRD透析患者的优势在于“整体调节、多靶点干预”：-改善症状：如黄芪、党参可增强免疫功能，改善乏力；丹参、红花可改善微循环，缓解皮肤瘙痒；大黄可通腑泄浊，减少毒素吸收。-减少西药用量：临床观察显示，配合中药治疗可部分减少EPO、磷结合剂等西药的用量，降低药物副作用风险。-保护残肾功能：黄芪、当归等中药可通过抗炎、抗氧化、改善肾血流动力学等途径，延缓RRK衰退，尤其适用于PD患者。05中西医结合治疗终末期肾病透析患者的核心策略中西医结合治疗终末期肾病透析患者的核心策略中西医结合治疗并非简单叠加，而是基于“辨病与辨证结合、宏观与微观结合、局部与整体结合”的原则，形成“西医治标、中医治本，标本兼治”的协同模式。以下是核心治疗策略：透析方案的优化与中医协同血液透析的中西医结合优化-透析充分性：西医以Kt/V、URR为指标评估透析充分性，中医通过“健脾补肾”法改善患者营养状态，提高肌肉量，间接提高透析耐受性；对于“透析不充分”患者，可加用大黄、蒲公英等中药灌肠，辅助肠道排毒。-透析中并发症：针对透析中低血压，中医认为与“气虚不固、血虚不荣”相关，可于透析前1小时口服黄芪注射液（20ml+生理盐水100ml）静滴，或针刺足三里、涌泉穴；针对肌肉痉挛，可予芍药甘草汤（白芍、甘草）煎服，养血柔筋。透析方案的优化与中医协同腹膜透析的中西医结合优化-腹膜功能保护：长期PD可导致腹膜纤维化，中医认为与“瘀血阻滞、湿热蕴结”相关，可在透析液中加入丹参注射液，或口服丹参、桃仁等活血化瘀药物，改善腹膜微循环，延缓纤维化。-腹膜炎预防：中医“扶正祛邪”理念，黄芪、党参可增强腹膜局部免疫力，减少感染发生；发生腹膜炎时，在抗生素基础上，加用黄连、黄芩等清热解毒中药，提高抗炎效果。并发症的中西医结合管理肾性贫血-西医：EPO皮下注射、铁剂（静脉蔗糖铁、口服琥珀酸亚铁）补充，纠正绝对或相对铁缺乏。1-中医：根据“气血亏虚”病机，予当归补血汤（黄芪、当归）益气生血；对于“难治性贫血”，加用女贞子、旱莲草滋补肝肾，或阿胶（烊化）养血止血。2-协同：黄芪可促进EPO合成，减少EPO用量；当归改善骨髓微环境，提高铁利用度。3并发症的中西医结合管理肾性骨病（CKD-MBD）-西医：限制磷摄入（＜800mg/d）、磷结合剂（碳酸钙、司维拉姆）、活性维生素D3（骨化三醇）、拟钙剂（西那卡塞）控制SHPT。01-中医：根据“肾虚骨弱”病机，予骨碎补、杜仲、续断补肾壮骨；对于“瘀血阻络”者（骨痛、骨折），加用丹参、红花活血化瘀；对于“湿热蕴结”者（皮肤瘙痒、红肿），加用黄柏、苍术清热利湿。02-协同：骨碎补可促进骨形成，抑制骨吸收，与活性维生素D3协同改善骨代谢；大黄灌肠减少肠道磷吸收，辅助磷结合剂发挥作用。03并发症的中西医结合管理营养不良-西医：个体化营养支持（高蛋白饮食1.2-1.3g/kg/d，必需氨基酸/α-酮酸制剂），纠正代谢性酸中毒（碳酸氢钠）。-中医：根据“脾失健运”病机，予香砂六君子汤（木香、砂仁、党参、白术）健脾和胃；对于“气血亏虚”者，予八珍汤（人参、白术、茯苓、当归、川芎等）益气养血。-协同：中药改善胃肠功能，提高患者食欲，促进营养吸收；必需氨基酸补充中医“精微物质”不足，协同改善营养状态。并发症的中西医结合管理微炎症状态与心血管保护-西医：控制透析相关感染、调整生物相容性好的透析器，必要时使用他汀类药物调脂、抗氧化。-中医：根据“瘀血内阻、湿热蕴毒”病机，予丹参、赤芍、黄连、黄芩等清热活血解毒；对于“气虚血瘀”者，予补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、桃仁等）益气活血。-协同：丹参、赤芍可抑制炎症因子（IL-6、TNF-α）释放，改善血管内皮功能；他汀类药物与中药清热解毒药物协同，抗炎调效。生活质量的综合提升体力与精神状态改善-中医“益气养阴”法（如太子参、麦冬、五味子）可改善乏力、失眠等症状，提高活动耐力；配合针灸（百会、神门穴）安神定志，缓解焦虑、抑郁情绪。生活质量的综合提升治疗依从性提升通过中医“情志调护”（如倾听、疏导、解释疾病本质），结合“食疗指导”“功法锻炼”（如八段锦、太极拳），增强患者自我管理意识，提高对透析及中药治疗的依从性。残肾功能的保护与延缓疾病进展延缓RRK衰退-西医：避免肾毒性药物（如NSAIDs）、控制血压（目标130/80mmHg以下）、减少透析中低血压事件。-中医：黄芪、当归、丹参等中药可通过改善肾血流动力学、抑制肾小管间质纤维化，保护RRK；对于“气阴两虚”者，予参芪地黄汤长期口服，延缓疾病进展。残肾功能的保护与延缓疾病进展中西医结合“减毒增效”对于部分符合条件（如尿量＞500ml/d、残余肾功能较好）的患者，可尝试“中西医结合非透析治疗”过渡，如中药辨证论治+西医基础治疗（控制血压、血糖、血脂），延缓透析启动时间，提高生活质量。06临床实践中的关键问题与应对辨证与辨病的精准结合ESRD透析患者病情复杂，“多病共存、多证夹杂”，需结合西医病理生理指标（如GFR、Hb、iPTH、钙磷等）与中医四诊信息，实现“病证结合”的精准辨证。例如：-对于iPTH明显升高（＞800pg/ml）、骨痛明显的患者，中医辨证多属“肝肾阴虚、瘀血阻络”，治以滋养肝肾、活血化瘀，可予六味地黄丸合桃红四物汤加减，同时结合西医西那卡塞治疗。-对于合并糖尿病的患者，中医需考虑“消渴病肾病”病机，在健脾补肾基础上，加用黄连、天花粉清热生津，避免“滋腻助湿”。中药与透析治疗的相互作用及安全性管理中药透析compatibility-避免使用含钾高的中药（如夏枯草、泽泻），防止高钾血症；慎用含马兜铃酸、重金属的中药（如关木通、朱砂），避免肾毒性。-中药煎剂需过滤，避免药渣堵塞透析器；对于HD患者，建议在透析后2小时服用中药，减少透析药物丢失。中药与透析治疗的相互作用及安全性管理药物剂量个体化根据患者RRK、透析方式调整中药剂量：如RRK较差者，大黄用量宜小（≤6g），避免通泻过度；PD患者可适当增加健脾利湿药物（如茯苓、薏苡仁）用量，改善腹膜超滤功能。患者依从性的提升策略加强医患沟通用通俗易懂的语言解释中西医结合治疗的必要性（如“中药就像‘润滑油’，帮助机器（透析）运转更顺畅”），消除患者对中药“副作用大”的误解。患者依从性的提升策略个体化治疗方案根据患者生活习惯、经济状况制定方案（如经济困难者优先选用口服中药，避免昂贵外治法；老年患者简化中药剂型，使用颗粒剂）。患者依从性的提升策略家庭与社会支持鼓励家属参与治疗（如协助煎药、监督饮食），建立患者互助小组，分享治疗经验，增强治疗信心。个体化治疗的动态调整ESRD透析患者病情处于动态变化中，需定期（每1-3个月）评估治疗效果，调整治疗方案：-对于透析中低血压频发者，若中药黄芪治疗效果不佳，可加用生脉注射液（红参、麦冬、五味子）益气养阴；-对于iPTH控制不佳者，若中药骨碎补、杜仲效果有限，可增加西药活性维生素D3剂量。07典型案例分析病例资料患者，男，58岁，因“慢性肾脏病5期、维持性血液透析2年”于2023年3月就诊。-病史：2年前因“水肿、少尿”确诊“慢性肾炎、ESRD”，开始HD治疗（每周3次，4小时/次），原发病未明。-西医治疗：重组人EPO3000IU/周，静脉蔗糖铁100mg/周，碳酸钙600mgtid，骨化三醇0.25μgqd，Kt/V1.3（达标）。-主诉：乏力、纳差1年，皮肤瘙痒3个月，伴腰膝酸软、畏寒肢冷。-查体：BP145/85mmHg，面色㿠白，皮肤干燥，双下肢轻度水肿，舌淡胖苔白滑，脉沉细。-辅助检查：Hb89g/L，iPTH1050pg/ml，Ca²⁺2.1mmol/L，P1.8mmol/L，ALB35g/L。诊断与辨证-西医诊断：慢性肾脏病5期（维持性HD）、肾性贫血、肾性骨病（SHPT）、营养不良。-中医诊断：关格（脾肾阳虚兼湿浊瘀毒证）。治疗方案1.西医基础治疗：-调整EPO至4000IU/周，静脉蔗糖铁150mg/周；-碳酸钙改为司维拉姆800mgtid，骨化三醇0.25μgqd，西那卡塞25mgqd。2.中医辨证论治：-治法：温补脾肾，泄浊活血。-方药：金匮肾气丸合黄连温胆汤加减（熟附子10g，肉桂6g，黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓20g，半夏10g，陈皮10g，黄连6g，大黄6g，丹参15g，甘草6g），每日1剂，水煎分2次服。-外治法：大黄、蒲公英、牡蛎各30g，煎汤100ml保留灌肠，每日1次（每周3次）。治疗方案3.调护指导：-饮食：低磷（＜800mg/d）、低钾（＜2000mg/d）、优质蛋白（0.8g/kg/d）饮食，避免辛辣刺激；-运动：每日散步30分钟，配合八段锦锻炼；-情志：每周1次心理疏导，缓解焦虑情绪。治疗效果治疗3个月后复诊：-症状：乏力、畏寒明显改善，纳差好转，皮肤瘙痒消失，下肢水肿消退。-体征：BP130/80mmHg