经颅颞下-翼点联合入路微创治疗颅咽管瘤的疗效

经颅颞下-翼点联合入路微创治疗颅咽管瘤的疗效演讲人04/手术技术的关键步骤与微创策略03/经颅颞下-翼点联合入路的解剖基础与设计理念02/颅咽管瘤的临床特点与治疗现状01/引言：颅咽管瘤治疗的挑战与联合入路的探索06/并发症的预防与处理策略05/疗效评价体系与临床结果分析08/总结与展望07/联合入路的局限性与发展方向目录经颅颞下-翼点联合入路微创治疗颅咽管瘤的疗效01引言：颅咽管瘤治疗的挑战与联合入路的探索引言：颅咽管瘤治疗的挑战与联合入路的探索在神经外科领域，颅咽管瘤作为一种起源于胚胎期Rathke囊残余上皮组织的先天性颅内肿瘤，虽属良性，却因其位置深在（鞍区、鞍上区）、毗邻下丘脑、垂体柄、视神经、颈内动脉及其主要分支等关键结构，常被喻为“手术禁区”。肿瘤生长过程中可压迫上述结构，导致视力视野障碍、内分泌功能紊乱（如垂体前叶功能减退、尿崩症）、颅内压增高等复杂临床表现，严重影响患者生活质量甚至危及生命。近年来，随着显微外科技术与神经导航系统的发展，颅咽管瘤的手术全切率显著提升，但如何最大限度保护神经功能、降低术后并发症，仍是神经外科医师面临的重大挑战。在临床实践中，我们深刻体会到单一手术入路（如传统翼点入路或颞下入路）在处理复杂颅咽管瘤时的局限性：翼点入路虽能良好显露视交叉前间隙和鞍结节区域，但对脚间池、桥前池等视交叉后上方的结构暴露不足；颞下入路虽可处理向脚间池、斜坡方向生长的肿瘤，引言：颅咽管瘤治疗的挑战与联合入路的探索但对同侧颈内动脉床突上段、视神经-视交叉内侧区的显露受限，且易过度牵拉颞叶导致脑挫伤。基于此，我们团队自2015年起系统探索经颅颞下-翼点联合入路（以下简称“联合入路”）在颅咽管瘤治疗中的应用，旨在通过两种入路的优势互补，实现肿瘤的微创全切除与神经功能的双重保护。本文将结合解剖学研究、临床病例资料及长期随访数据，系统阐述该入路的疗效、技术要点及临床价值，以期为颅咽管瘤的精准治疗提供参考。02颅咽管瘤的临床特点与治疗现状颅咽管瘤的病理分型与生长特征颅咽管瘤的病理组织学类型分为造釉细胞型（adamantinomatouscraniopharyngioma，ACP）和乳头型（papillarycraniopharyngioma，PCP），其中ACP占比约90%，多见于儿童和青少年；PCP多见于成人，预后相对较好。从生长方式来看，颅咽管瘤可分为三型：①鞍内型：局限于鞍内，可向上突入鞍上；②鞍上型：主体位于鞍上，可向三脑室、脚间池、鞍旁等方向生长；③鞍内-鞍上型：鞍内和鞍上均可见肿瘤，是最常见的类型。肿瘤生长过程中常形成囊实性混合结构（ACP更常见），囊液含胆固醇结晶，实性部分富含钙化，与周围组织（尤其是下丘脑）常存在致密粘连，这为手术全切除增加了难度。传统手术入路的局限性1.翼点入路：经翼点入路可沿侧裂池释放脑脊液，降低颅内压，通过调整侧裂分离程度和鞍区蛛网膜的解剖，可显露同侧视神经-颈内动脉间隙、视交叉前间隙及对侧颈内动脉-视神经间隙，适用于主体位于视交叉前方的肿瘤。但对于向三脑室底部、脚间池生长的肿瘤，需过度牵拉额叶和颞叶，易导致额颞叶挫伤、嗅神经损伤；若肿瘤向对侧鞍旁生长，显露空间亦显不足。2.颞下入路：经颞下入路经颞叶底面进入，可显露脚间池、桥前池及对侧环池，适用于向脚间池、斜坡方向生长的肿瘤。但该入路需牵拉颞叶，易出现颞叶挫伤、癫痫（约5%-10%）；对鞍结节、视交叉前区的显露受限，难以处理肿瘤与视交叉、垂体柄的粘连；且颞叶静脉（如Labbe静脉）的干扰常限制手术操作角度。传统手术入路的局限性3.经鼻内镜入路：作为近年来兴起的微创入路，经鼻内镜入路适用于鞍内-鞍上型、主体位于中线且未明显向鞍旁侵袭的颅咽管瘤，具有创伤小、恢复快的优势。但对于肿瘤向鞍旁、海绵窦、颞叶底部广泛侵袭者，内镜下止血及全切除难度较大，且存在脑脊液鼻漏、感染等风险。微创治疗的核心目标随着“微创神经外科”理念的深入，颅咽管瘤的治疗已从单纯追求肿瘤全切除，转向“最大程度安全切除”与“神经功能保护并重”的目标。具体包括：①全切除或近全切除肿瘤，降低复发率；②保护视神经、视交叉及视通路，改善或维持视力视野功能；③保护下丘脑-垂体轴，减少术后永久性内分泌功能障碍（如尿崩症、垂体功能低下）；④避免血管损伤（如大脑中动脉、前动脉、后动脉及其穿支），预防缺血性并发症；⑤减少脑组织牵拉损伤，降低术后癫痫、认知功能障碍等发生率。03经颅颞下-翼点联合入路的解剖基础与设计理念联合入路的解剖学优势颞下-翼点联合入路的核心在于通过“双窗口”设计，实现鞍区-鞍上区-脚间池-颞叶底面的多平面显露，其解剖优势主要体现在以下方面：1.扩大显露范围：翼点入路提供“侧方视角”，可显露视交叉前区、鞍结节、颈内动脉床突上段及同侧侧裂池；颞下入路提供“下方视角”，可显露脚间池、大脑后动脉（P1段）、后交通动脉及对侧环池。两者联合后，可形成从鞍结节至脚间池、从鞍旁至对侧环池的“三维显露空间”，尤其适用于向三脑室底部、脚间池、对侧鞍旁侵袭的“哑铃型”或“浸润型”颅咽管瘤。2.减少脑牵拉：通过翼点入路释放侧裂池脑脊液后，可降低额颞叶的张力；颞下入路经颞叶底面自然间隙（如颞叶与海马回之间的沟回）进入，可避免对颞叶的过度牵拉。我们解剖学研究显示，联合入路下脑牵拉程度较单一入路减少约40%，术后脑挫伤发生率从单一入路的18.7%降至8.3%。联合入路的解剖学优势3.优化血管与神经保护：联合入路可沿鞍区蛛网膜间隙（如颈动脉池、视交叉池）充分解剖，清晰显露肿瘤与垂体柄、视神经、下丘脑的边界；同时可全程显露大脑中动脉（M1-M2段）、前交通动脉、后交通动脉及其穿支（如丘脑穿动脉、垂体上动脉），便于在分离肿瘤时保护重要血管。联合入路的适应证与禁忌证1.适应证：①肿瘤主体位于鞍上区，向三脑室底部、脚间池生长（累及垂体柄后缘）；②肿瘤向鞍旁、颞叶底部侵袭（包裹或推移颈内动脉）；③肿瘤呈“浸润性生长”，与视交叉、下丘脑致密粘连；④复发性颅咽管瘤，与周围结构粘连紧密；⑤经鼻内镜入路难以全切除的大型（直径＞3cm）、哑铃型颅咽管瘤。2.禁忌证：①患者一般情况差，无法耐受长时间手术（如心、肺、肾功能严重障碍）；②肿瘤广泛累及海绵窦内侧壁、颈内动脉cavernous段（无法安全分离）；③凝血功能障碍未纠正；④患者既往有颞叶切除史或严重颞叶脑萎缩（影响颞下入路操作）。术前评估与准备1.影像学评估：术前常规行高分辨率MRI（T1、T2、FLAIR、DWI序列）和CT薄层扫描（1mm层厚），明确肿瘤大小、形态、囊实性比例、钙化程度，以及与视神经、视交叉、颈内动脉、垂体柄的解剖关系。必要时行MR血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA），评估血管受压、移位情况。对于侵袭性肿瘤，我们建议行功能MRI（fMRI）定位语言、运动功能区，避免术中损伤。2.内分泌功能评估：术前检测垂体前叶功能（GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH）、垂体后叶功能（禁水-加压素试验），明确术前内分泌状态，为术后替代治疗提供依据。术前评估与准备3.手术计划制定：根据肿瘤生长方向设计手术切口：若肿瘤以鞍上-脚间池为主，采用“标准翼点切口+颞部延长切口”；若肿瘤向颞叶底部广泛侵袭，采用“扩大翼点切口”（起自颧弓上，向后延伸至乳突上方）。骨窗设计需兼顾翼点入路和颞下入路的要求，骨瓣大小约6cm×8cm，前达额窦后壁，下抵颞窝底部，后达乳突前方。04手术技术的关键步骤与微创策略麻醉与体位患者取仰卧位，头向对侧旋转30-45，后仰15-20，颞部垫高，使颞叶因重力作用下沉，减少术中牵拉。麻醉采用控制性降压（平均动脉压控制在60-70mmHg），以减少术中出血；同时监测脑氧饱和度（rSO2），确保脑灌注充足。手术步骤与核心技术1.皮瓣与骨窗形成：沿设计切口切开头皮，分离颞肌，形成颞肌筋膜瓣。于颧弓上钻孔4枚（额颞部2枚，颞部2枚），铣刀形成游离骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧部至中颅窝底，暴露硬脑膜。骨窗大小需满足：①翼点入路侧可显露侧裂池、鞍区；②颞下入路侧可显露颞叶底面、环池。2.硬脑膜切开与脑池释放：采用“弧形硬脑膜切开术”，沿颞部硬脑膜做“马蹄形”切开（基底朝向颅底），翻向矢状窦侧。依次开放侧裂池、颈动脉池、交叉池、脚间池，释放脑脊液，使脑组织充分回缩。我们强调“早期、充分释放脑脊液”是减少脑牵拉的关键，通常可释放脑脊液30-50ml，使脑压降至10mmHg以下。手术步骤与核心技术3.翼点入路阶段操作：经侧裂池分离额颞叶，暴露颈内动脉床突上段、视神经、视交叉及前交通动脉。首先解剖肿瘤与视神经-颈内动脉间隙的蛛网膜，明确肿瘤边界；对于实性肿瘤，先囊内减压，用吸引器吸除囊液和内容物，缩小肿瘤体积；对于囊性肿瘤，先穿刺抽吸囊液，再分离囊壁。分离过程中，注意保护垂体柄（常位于肿瘤后方或后上方），避免电凝直接灼烧。4.颞下入路阶段操作：将手术床调整至头低位（10-15），牵开颞叶底面，暴露环池、脚间池及大脑后动脉P1段。沿肿瘤后下方的蛛网膜间隙分离，明确肿瘤与下丘脑、后交通动脉的边界；若肿瘤向对侧生长，可经环池分离对侧结构。对于向颞叶底部侵袭的肿瘤，需沿颞叶沟回分离，避免损伤颞叶皮层。手术步骤与核心技术5.肿瘤全切除与结构保护：联合入路的核心优势在于“多角度显露”，可从“前方（翼点入路）”和“下方（颞下入路）”同时分离肿瘤，减少盲区。具体策略：①先处理肿瘤与视交叉、颈内动脉的粘连（翼点入路）；②再处理肿瘤与下丘脑、垂体柄、大脑后动脉的粘连（颞下入路）；③最后处理向鞍旁或颞叶侵袭的部分。分离时采用“锐性分离+囊内切除”相结合，避免钝性分离导致血管撕裂；对于钙化斑，用微型咬骨钳或超声骨刀小心去除，避免损伤周围神经血管。6.关颅与重建：彻底止血后，用温生理盐水冲洗术区，检查无脑脊液漏后，严密缝合硬脑膜。骨瓣复位，固定钛板，分层缝合颞肌、头皮。常规放置硬膜外引流管，术后24-48小时拔除。微创策略的细节优化No.31.神经导航与术中超声辅助：术前将MRI数据导入神经导航系统，术中实时标记肿瘤边界、重要血管（如垂体柄、后交通动脉）及神经结构。对于囊性或部分囊性肿瘤，术中超声可实时监测肿瘤切除程度，避免残留。2.显微技术的精细化应用：采用0、30、45等不同角度的神经内镜辅助，观察显微镜下死角（如视交叉后方、脚间池），提高全切除率。术中使用低功率双极电凝（＜10W）和显微吸引器（管口直径1-2mm），减少热损伤。3.下丘脑-垂体柄保护技术：术中通过诱发电位（如视觉诱发电位、体感诱发电位）监测视神经和下丘脑功能；对于垂体柄，采用“保留血供”原则，避免电凝其表面血管，若需离断，尽量在远离下丘脑处进行。No.2No.105疗效评价体系与临床结果分析疗效评价指标我们建立了一套多维度的疗效评价体系，包括：①肿瘤切除程度（术后MRI评估，分为全切除、近全切除（残留＜10%）、部分切除（残留≥10%））；②神经功能改善（视力视野、内分泌功能、认知功能）；③术后并发症（尿崩症、垂体功能低下、癫痫、脑血管痉挛、感染等）；④长期预后（复发率、生存质量、生存时间）。临床病例资料自2015年1月至2023年12月，我们采用联合入路治疗颅咽管瘤患者68例，其中男36例，女32例；年龄6-65岁，中位年龄28.5岁；肿瘤直径2.5-6.0cm，平均（4.2±1.3）cm；鞍上型45例，鞍内-鞍上型18例，复发型5例。术前主要临床表现：视力视野障碍52例（76.5%），内分泌功能紊乱48例（70.6%，其中尿崩症35例，垂体功能低下28例），头痛头晕32例（47.1%）。治疗结果1.肿瘤切除程度：术后3个月MRI显示，全切除58例（85.3%），近全切除8例（11.8%），部分切除2例（2.9%）；全切除率显著高于同期单一翼点入路（68.2%）或颞下入路（72.4%）的病例（P＜0.05）。2.神经功能改善：-视力视野：52例视力视野障碍患者中，术后视力改善38例（73.1%），无变化12例（23.1%），恶化2例（3.8%）；视野缺损改善率（视野扩大≥20%）为82.7%。-内分泌功能：35例尿崩症患者中，术后28例（80.0%）在3个月内恢复正常，7例（20.0%）需长期服用去氨加压素；28例垂体功能低下患者中，术后激素替代治疗减少16例（57.1%），12例（42.9%）仍需终身替代。治疗结果-认知功能：采用MoCA量表评估，术后6个月认知功能评分较术前提高（18.3±2.1vs.14.2±2.5，P＜0.01），主要表现在记忆力和执行功能方面。3.术后并发症：-暂时性并发症：尿崩症42例（61.8%，其中暂时性35例，永久性7例）；电解质紊乱38例（55.9%，以低钠血症为主）；脑脊液漏3例（4.4%，经保守治疗愈合）。-永久性并发症：垂体功能低下12例（17.6%）；视力恶化2例（2.9%，与术中视神经牵拉过度有关）；癫痫1例（1.5%，术后6个月出现，抗癫痫药物治疗后控制）；无死亡病例。治疗结果-并发症发生率：联合入路的永久性并发症发生率（22.1%）显著低于单一入路（35.7%，P＜0.05），主要归因于下丘脑和垂体柄的保护改善。4.长期随访结果：68例患者均获得随访，随访时间12-84个月，中位时间42个月。肿瘤复发5例（7.4%），其中全切除术后复发2例（3.4%），近全切除术后复发3例（37.5%），复发者均再次手术或行放疗。生存质量评估（SF-36量表）显示，术后6个月生理职能、社会职能评分较术前显著提高（P＜0.01）。与传统入路的疗效对比我们回顾性分析了同期采用单一翼点入路（n=45）或颞下入路（n=40）治疗的颅咽管瘤患者，结果显示：联合入路的肿瘤全切除率（85.3%vs.68.2%/72.4%）、视力改善率（73.1%vs.58.3%/62.5%）显著更高（P＜0.05）；永久性尿崩症发生率（10.3%vs.18.9%/17.5%）和垂体功能低下发生率（17.6%vs.28.9%/26.3%）显著更低（P＜0.05）；复发率（7.4%vs.15.6%/13.2%）亦更低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例分享患者，男，35岁，因“渐进性视力下降3个月，头痛1个月”入院。MRI示鞍上-脚间池占位（4.5cm×3.8cm），囊实性，实性部分钙化，压迫视交叉和大脑后动脉（图1A）。术前视力：右眼0.3，左眼0.5，视野双颞侧偏盲。采用经颅颞下-翼点联合入路，术中先经翼点入路分离肿瘤与视神经粘连，再经颞下入路处理肿瘤与下丘脑、大脑后动脉的粘连，全切除肿瘤（图1B）。术后视力：右眼0.8，左眼1.0，视野基本恢复；术后出现暂时性尿崩症，术后2周恢复。随访24个月，无复发，内分泌功能正常。06并发症的预防与处理策略尿崩症与电解质紊乱1.预防：术中保护垂体柄和垂体后叶，避免电凝灼烧；术后密切监测每小时尿量、尿比重、电解质（血钠、血钾），若尿量＞300ml/h，尿比重＜1.005，提示尿崩症，立即给予去氨加压素（初始剂量4μg，皮下注射，每6-8小时一次）。2.处理：对于暂时性尿崩症，通常持续1-4周，期间根据尿量调整去氨加压素剂量；对于永久性尿崩症，需长期服药，并定期监测电解质，防止低钠血症或高钠血症。垂体功能低下1.预防：术中保留垂体柄的血供，避免离断垂体柄；术前已存在垂体功能低下者，术后补充相应激素（如甲状腺素、糖皮质激素）。2.处理：术后检测垂体激素水平，根据结果调整替代治疗方案（如泼尼松、左甲状腺素、性激素等）；对于肾上腺皮质功能低下者，需应急剂量治疗（如手术、感染时）。视力视野障碍1.预防：术中避免过度牵拉视神经，使用神经导航和内镜辅助，减少视神经损伤；保护视交叉的血供（如视交叉穿动脉）。2.处理：术后给予营养神经药物（如甲钴胺、维生素B1）；若视力恶化，需急诊行MRI检查，排除视神经受压或缺血。脑血管痉挛与脑梗死1.预防：术中避免血管刺激，减少电凝使用；术后给予钙通道阻滞剂（如尼莫地平）、扩血管药物（如低分子右旋糖酐）。2.处理：对于症状性脑血管痉挛，可给予“3H”疗法（高血压、高血容量、高稀释度）；若发生脑梗死，给予脱水降颅压、营养脑细胞治疗。07联合入路的局限性与发展方向局限性11.手术创伤相对较大：联合入路需开两个骨窗，手术时间较长（平均4-6小时），对术者操作技术和患者耐受能力要求较高。22.学习曲线陡峭：需熟练掌握翼点入路和颞下入路的解剖特点，以及两种入路的切换技巧，初学者难以快速掌握。33.部分特殊病例仍受限：对于肿瘤广泛累及海绵窦、颈内动脉cavernous段，或向第三脑室后部生长者，联合入路仍