医院感染防控工作制度及考核标准

医院感染防控工作制度及考核标准医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性、有效性及公众健康权益。科学完善的防控制度与量化可考的考核标准，是规范医疗机构感染管理行为、降低感染风险的重要保障。本文结合临床实践与行业规范，从组织管理、重点环节防控到考核评价体系，系统阐述医院感染防控的工作制度及配套考核标准，为医疗机构构建全流程感染防控体系提供实践参考。一、医院感染防控工作制度（一）组织管理与责任体系医疗机构应建立医院感染管理委员会，由院长或分管院长牵头，医务、护理、感控、后勤等多部门负责人及临床专家组成，每季度召开工作会议，审议感染防控规划、协调跨部门协作、督导制度落实。委员会下设感染管理科（或专职感控人员），负责日常监测、培训、技术指导及质量改进工作。各临床科室设立感控小组，由科主任、护士长及感控护士组成，每周开展科室感控自查，及时整改问题。（二）重点部门感染防控1.手术部与介入诊疗室环境管理：手术间温度、湿度、压差符合规范，每日术前/术后进行空气消毒（洁净手术间采用层流净化，普通手术间用紫外线或空气消毒机），连台手术间隔期按要求通风或消毒。器械管理：手术器械实行“一人一用一灭菌”，植入类器械需每批次进行生物监测；外来器械由供应室统一接收、清洗、灭菌，使用前核查灭菌标识及监测报告。人员管理：手术人员严格执行外科手消毒，术中无菌操作规范，参观人员限制数量并遵守着装要求。2.重症医学科（ICU）患者管理：实施“单间隔离”或“分组护理”，多重耐药菌感染/定植患者床头悬挂标识，专用诊疗器械；呼吸机管路每周更换（污染时及时更换），冷凝水及时倾倒并消毒。环境管理：物体表面（床单元、监护仪、输液架等）每日至少2次清洁消毒，遇污染随时处理；空气消毒采用动态消毒设备，每日至少2次，每次≥1小时。3.消毒供应中心清洗消毒：回收器械按“去污区-检查包装区-灭菌区”流程处理，器械清洗后肉眼无可见污染物，管腔器械用高压水枪冲洗；灭菌设备（压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）每日空载监测，每周生物监测（灭菌剂变更时增加监测）。质量追溯：灭菌包外贴化学指示物，植入物包加贴生物指示物，包内放置化学指示卡；灭菌记录至少保存3年，确保可追溯。（三）消毒与灭菌管理1.诊疗器械分类处理高度危险性物品（如手术器械、内镜、血透导管）：必须灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品用低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体），灭菌后生物监测合格率100%。中度危险性物品（如呼吸机管路、胃肠镜）：达到高水平消毒，采用含氯消毒剂或过氧乙酸浸泡，消毒后微生物监测≤20CFU/件，不得检出致病菌。低度危险性物品（如病床、轮椅）：清洁或中水平消毒，遇污染时用含氯消毒剂擦拭，定期监测环境表面菌落数≤10CFU/cm²（普通病房）、≤5CFU/cm²（重点部门）。2.环境与空气消毒空气消毒：Ⅰ类环境（层流手术室、无菌病房）采用层流净化，Ⅱ类环境（普通手术室、ICU）用循环风消毒机或紫外线消毒，Ⅲ类环境（普通病房）加强通风，必要时用空气消毒机。水系统管理：血透室、口腔科、内镜中心的水路系统定期消毒（血透水路每月消毒，内镜水路每次使用后消毒），监测细菌数≤100CFU/mL（血透水）、≤20CFU/50mL（内镜冲洗水）。（四）手卫生管理设施配备：诊疗区域每2张病床配备1套手卫生设施（流动水洗手池、洗手液、干手用品），重点部门（ICU、手术室）加设速干手消毒剂；洗手池采用非手触式水龙头，定期清洁消毒。执行要求：医务人员在5个关键时机（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）执行手卫生，外科手消毒时间≥2分钟，卫生手消毒时间≥15秒。质量监测：感控科每月抽查手卫生依从率（≥95%）、正确率（≥90%），通过现场观察、视频监控或追溯系统统计。（五）医疗废物与污水处理1.医疗废物管理分类收集：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物严格分类，使用专用包装物/容器，损伤性废物放入利器盒，满3/4时封闭；病理性废物（如手术切除组织）及时冷藏，24小时内交由有资质单位处置。暂存与转运：医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区，每日清洁消毒，暂存时间≤48小时；转运时双袋包装，填写转运联单，记录完整可追溯。2.污水处理医疗机构污水经预处理（格栅、沉淀池）后，采用二氧化氯或次氯酸钠消毒，消毒后余氯含量≥2mg/L（接触时间≥1小时）；每月监测粪大肠菌群数、细菌总数，每季度监测致病菌（如沙门氏菌、志贺氏菌），确保达标排放。（六）职业暴露防护防护用品使用：接触血液、体液时戴手套，可能喷溅时加戴护目镜、口罩、隔离衣；锐器操作后立即将针头等放入利器盒，禁止回套针帽、徒手分离注射器。暴露后处理：发生锐器伤或黏膜暴露后，立即挤出伤口血液（禁止挤压），用肥皂水或流动水冲洗，黏膜用生理盐水冲洗；24小时内报告感控科，评估暴露源（如HBV、HIV感染状态），必要时预防性用药（如乙肝暴露未接种疫苗者24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。（七）医院感染监测与报告1.监测类型横断面监测：每年开展1-2次全院感染现患率调查，抽样比例≥10%的住院患者，统计感染率、抗菌药物使用率等指标。目标性监测：对ICU、手术部、新生儿室等重点部门开展目标性监测，关注导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等，分析感染危险因素并制定干预措施。2.报告要求散发病例：临床科室发现医院感染病例后，24小时内填报《医院感染病例报告卡》，特殊病原体（如MRSA、鲍曼不动杆菌）即时报告感控科。暴发事件：同一科室短时间内（≤1周）出现3例及以上同源感染病例，或疑似暴发时，立即启动应急预案，隔离患者、开展流行病学调查，2小时内报告属地卫生行政部门。（八）培训与宣教分层培训：新入职人员岗前培训（含感控知识），医务人员每年接受≥6学时感控培训，重点部门人员每半年培训1次；保洁、护工等工勤人员每季度培训，内容包括手卫生、废物分类、环境清洁等。宣教与监督：在诊疗区域张贴手卫生、防护用品使用等宣传海报，定期发布感控简报，通报典型案例与整改要求；感控人员深入科室督导，现场指导操作规范。二、医院感染防控考核标准（一）组织管理考核感染管理委员会每季度召开会议，会议记录完整（考核分：满分10分，缺1次扣3分）。各科室感控小组每周自查，自查记录（含问题与整改）完整率≥95%（满分10分，每降低5%扣2分）。感控科每月开展全院督查，督查报告及时发布（满分10分，延迟1次扣2分）。（二）重点部门防控考核1.手术部手术间空气监测：Ⅰ类环境细菌数≤10CFU/m³，Ⅱ类环境≤200CFU/m³，合格率≥98%（满分15分，每降低2%扣3分）。器械灭菌合格率：植入物包生物监测100%合格，化学监测合格率100%（满分15分，出现1例不合格扣5分）。2.ICU导管相关感染率：CRBSI≤2.5例/千导管日，VAP≤4例/千机械通气日，CAUTI≤5例/千导尿管日（满分15分，每超1例扣3分）。物体表面消毒合格率：重点区域（床单元、监护仪）微生物监测≤5CFU/cm²，合格率≥95%（满分10分，每降低5%扣2分）。（三）消毒灭菌考核高度危险物品灭菌合格率：生物监测100%合格，化学监测合格率100%（满分15分，出现1例不合格扣5分）。内镜清洗消毒合格率：细菌数≤20CFU/件，不得检出致病菌，合格率≥98%（满分15分，每降低2%扣3分）。（四）手卫生考核手卫生依从率：≥95%（满分15分，每降低2%扣3分）。手卫生正确率：≥90%（满分15分，每降低5%扣3分）。手卫生设施配备：诊疗区域设施完好率≥98%（满分10分，每降低5%扣2分）。（五）医疗废物与污水处理考核医疗废物分类正确率：≥98%（满分10分，每降低2%扣2分）。污水处理余氯达标率：≥98%（满分10分，每降低2%扣2分）。（六）职业暴露防护考核锐器伤发生率：≤0.5例/百人员年（满分10分，每超0.1例扣2分）。暴露后处理及时率：100%（满分10分，出现1例延迟处理扣5分）。（七）监测与报告考核医院感染现患率调查完成率：100%（满分10分，每降低5%扣2分）。暴发事件报告及时率：100%（满分10分，出现1例延迟扣5分）。（八）培训考核医务人员培训覆盖率：100%（满分10分，每降低5%扣2分）。培训考核合格率：≥95%（满分10分，每降低5%扣2分）。三、考核实施与持续改进（一）考核周期与方式日常考核：感控科通过现场督查、病历查阅、数据统计等方式，每月对各科室进行评分，结果纳入科室绩效考核。季度考核：医院感染管理委员会每季度召开考核总结会，通报各科室得分，分析共性问题，制定改进措施。年度考核：结合日常、季度考核结果，对各部门年度感染防控工作进行综合评价，表彰先进科室，督促落后科室整改。（二）持续质量改进建立“问题-原因-措施-效果”闭环管理：对考核中发现的问题（如手卫生依从率低、消毒效果不合格），通过鱼骨图分析根本原因（如设施不足、培训不到位），制定针对性措施（如增加手消剂、强化培训考核），跟踪效果直至达标