临床高血压危象救治流程详解

临床高血压危象救治流程详解高血压危象是临床急症中极具挑战性的一类情况，血压的急剧升高若未得到及时、合理的干预，可能在数小时至数天内引发心、脑、肾等重要脏器的不可逆损害。本文结合最新临床指南与实践经验，系统梳理高血压危象的救治流程，为一线医护人员提供可操作的实践路径。一、高血压危象的概念与分类高血压危象是指血压在短时间内（数小时至数天）急剧升高（通常收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg），并伴随急性靶器官损害（高血压急症）或无急性靶器官损害（高血压亚急症）的临床综合征。（一）临床分型与核心区别高血压急症：血压升高同时合并急性心、脑、肾、眼底等靶器官损害，如急性脑卒中（缺血性/出血性）、急性心力衰竭、急性肾损伤、主动脉夹层、高血压脑病等。此类患者需紧急降压（数小时至24小时内），但需避免血压骤降导致脏器灌注不足。高血压亚急症：仅血压显著升高，无急性靶器官损害证据。此类患者可通过口服长效降压药在24~48小时内逐步降压，无需静脉用药。（二）典型临床表现症状因靶器官受累而异：神经系统：剧烈头痛、呕吐、意识障碍（高血压脑病）、肢体偏瘫/失语（脑卒中）；心血管系统：胸痛（心肌缺血/梗死）、呼吸困难（急性心衰/肺水肿）、背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）；肾脏：少尿、血尿、血肌酐急升（急性肾损伤）；眼底：视力模糊、视乳头水肿、眼底出血/渗出（高血压视网膜病变）。二、救治流程：分阶段精准干预（一）快速评估与识别：锁定“危险信号”临床面对血压骤升患者，需在5~10分钟内完成以下评估：1.血压真实性验证选择合适袖带（宽度覆盖上臂2/3，肥胖患者用大袖带），安静环境下非同日多次测量（至少2次，间隔5分钟），排除“白大衣高血压”或测量误差（如袖带过窄、患者剧烈运动后）。若患者基础血压极高（如慢性肾病、原发性醛固酮增多症），需结合临床判断是否为“真性高血压危象”（如合并靶器官损害症状）。2.靶器官损害快速筛查神经系统：观察意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、瞳孔对光反射、肢体肌力，急诊行头颅CT/MRI（1小时内完成），区分缺血性脑卒中（溶栓窗口期）、出血性脑卒中或高血压脑病。心血管系统：监测心率、心律、心音，急查心电图（ECG）（排除心肌缺血/梗死）、心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）（判断心肌损伤），胸部X线或超声心动图评估心功能（有无肺水肿、心肌肥厚）。肾脏：记录尿量（＜30ml/h提示肾灌注不足），急查尿常规（有无蛋白尿、血尿）、血肌酐（评估急性肾损伤）。眼底：若条件允许，快速眼底镜检查（视乳头水肿、出血渗出提示严重血管病变）。3.诱因与病史溯源询问近期用药史：如突然停用降压药（如β受体阻滞剂、ACEI）、使用拟交感药物（如麻黄碱、可卡因）、非甾体抗炎药（影响降压药效果）。排查基础疾病：原发性高血压控制不佳？继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症）？识别应激因素：外伤、感染、手术、情绪激动等。（二）紧急处理：稳定“生命体征”1.一般支持措施体位管理：取半卧位或平卧位，避免头低位（减少脑灌注压骤升风险）；保持环境安静，减少声光刺激。氧疗：血氧饱和度＜94%时，鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂＞94%。监护与通路：持续心电、血压、血氧监护，建立静脉通路（首选肘前静脉，备抢救药物），备好除颤仪、气管插管包等设备。2.避免“致命错误”严禁短时间内快速降压至正常：过度降压（如1小时内SBP下降＞25%）可能导致脑梗死、心肌缺血加重，需遵循“逐步降压、保护灌注”原则。避免舌下含服短效降压药（如硝苯地平片）：易致血压骤降、波动，增加心脑缺血风险，已被指南明确列为禁忌。（三）药物治疗：分层选择，精准控压1.高血压急症：按“靶器官损害”选药不同靶器官受累时，降压目标与药物选择差异显著（核心策略如下，临床需结合具体情况调整）：靶器官损害类型降压目标（24小时内）首选药物及用法注意事项--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------急性缺血性脑卒中SBP＜230mmHg（溶栓时＜185mmHg）拉贝洛尔（10~20mg静推，每10分钟重复）发病24小时内避免过度降压急性脑出血SBP＜160mmHg尼卡地平（5~15mg/h静脉泵入）避免血压过低导致脑缺血急性心力衰竭/肺水肿SBP＜140mmHg（缓解症状）硝普钠（0.5~10μg/kg·min静脉泵入）避光使用，监测氰化物中毒主动脉夹层SBP＜120mmHg，心率＜60次/分艾司洛尔（50~300μg/kg·min）+硝普钠优先控制心率，减少夹层扩展高血压脑病SBP下降20%~25%拉贝洛尔（同缺血性卒中）或硝普钠避免血压骤降，24小时内达标急性肾损伤SBP＜160mmHg拉贝洛尔、尼卡地平（无肾毒性）避免使用肾毒性药物2.高血压亚急症：口服长效降压药过渡无需静脉用药，选择口服长效制剂（如硝苯地平控释片30mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、依那普利10mgbid），24~48小时内将血压降至160/100mmHg左右，后续逐步达标（1~2周内）。（四）后续管理：从“急症救治”到“慢病管理”1.血压长期控制目标高血压急症：24~48小时内将血压降至“安全范围”（如SBP140~160mmHg，DBP90~100mmHg），随后过渡到口服降压药，1~2周内达标（合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg）。高血压亚急症：2~4周内逐步将血压降至目标值，避免血压波动过大。2.病因溯源与治疗优化排查继发性高血压：完善血醛固酮/肾素（原发性醛固酮增多症）、尿儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤）、肾动脉超声（肾动脉狭窄）等检查，必要时转诊内分泌科、肾内科。优化基础降压方案：采用“联合用药”（如ACEI/ARB+钙通道阻滞剂+利尿剂），提高患者依从性（避免自行停药、漏服），定期复诊调整方案。3.随访计划：全程跟踪，降低复发急性期随访：高血压急症需住院治疗，每日监测血压（至少4次）、靶器官功能（如血肌酐、心肌酶），根据病情调整药物。出院后随访：1周内复诊（评估血压控制、药物不良反应），3个月内复查靶器官指标（如肾功能、心电图、眼底），每年至少1次全面评估（血脂、血糖、同型半胱氨酸等）。三、核心原则与多学科协作高血压危象救治的核心是“快速识别、分层降压、保护靶器官、长期管理”：急诊、心内科、神经科、肾内科等多学科协作，可显著提升救治效率（如脑卒中患者联合神经科评估溶栓指征，主动脉夹层患者联合血管外科制定手术方案）。基层医疗机构需强化“转诊意识”：若患者合并意识障碍、胸痛