2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南(全文)

2025年中国糖尿病肾脏病基层管理指南(全文)糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，我国成人糖尿病患者中DKD患病率约为20%-40%，是终末期肾病（ESKD）的主要病因。基层医疗机构作为糖尿病及DKD防控的前沿阵地，规范其管理对延缓疾病进展、改善患者预后具有关键作用。本指南基于最新循证医学证据，结合我国基层医疗实际，从筛查、诊断、综合干预及随访等环节制定具体管理策略。一、筛查与早期识别筛查对象：所有2型糖尿病患者确诊时即应开始DKD筛查；1型糖尿病患者确诊5年后启动筛查；合并高血压、高血脂、肥胖、吸烟或有糖尿病家族史的高危人群需提前至确诊后3年筛查。筛查指标：1.尿白蛋白排泄率（UAE）：推荐采用随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为首选指标，优于24小时尿蛋白定量（基层留取24小时尿标本依从性低）。UACR≥30mg/g（3次检测中2次异常）提示微量白蛋白尿；UACR≥300mg/g为大量白蛋白尿。2.估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI公式计算（需血清肌酐、年龄、性别、种族参数），基层可通过电子化工具自动计算。eGFR<60ml/min/1.73m²提示肾功能下降。3.其他辅助指标：如尿常规（检测红细胞、管型，排除非DKD性肾损害）、血清胱抑素C（尤其适用于肌肉量异常患者）。筛查频率：-正常白蛋白尿（UACR<30mg/g）且eGFR≥60者，每年筛查1次；-微量白蛋白尿（30≤UACR<300）或eGFR45-59者，每6个月筛查1次；-大量白蛋白尿（UACR≥300）或eGFR<45者，每3个月筛查1次。二、诊断与鉴别诊断DKD诊断标准：糖尿病患者满足以下3项中至少2项可诊断DKD：1.有糖尿病视网膜病变（1型糖尿病合并视网膜病变对DKD诊断特异性>90%）；2.UACR≥30mg/g（排除感染、发热、剧烈运动等干扰因素后）；3.eGFR进行性下降（每年下降>3ml/min/1.73m²）。需转诊至上级医院的情况：基层医生需警惕非DKD性肾损害可能，出现以下情况应及时转诊：-无糖尿病视网膜病变但UACR≥300mg/g；-突发肉眼血尿或尿沉渣镜检红细胞>5个/HP；-短期内eGFR快速下降（3个月内下降>30%）；-血肌酐>354μmol/L（4mg/dl）且病因不明确；-尿蛋白电泳提示非选择性蛋白尿（以大分子蛋白为主）。三、综合干预策略（一）血糖管理目标设定：根据患者年龄、病程、合并症及预期寿命制定个体化目标：-低风险人群（年轻、病程短、无严重并发症）：HbA1c≤7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；-中等风险人群（老年、病程10-15年、轻度并发症）：HbA1c≤7.5%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤11.0mmol/L；-高风险人群（预期寿命<5年、严重心脑血管疾病、ESKD）：HbA1c≤8.0%，避免低血糖。药物选择：优先选择具有肾脏保护证据的药物：-SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论是否合并糖尿病，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可使用（eGFR<20时需上级医院评估），可降低UACR、延缓eGFR下降，降低心血管事件风险；-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于合并肥胖或动脉粥样硬化性心血管疾病患者，对UACR有改善作用；-二甲双胍：eGFR≥45时无需调整剂量，eGFR30-44时减量使用，eGFR<30时禁用；-胰岛素：肾功能不全患者优先选择短效或超短效胰岛素，减少蓄积风险；-避免使用经肾脏排泄比例高的药物（如格列本脲、瑞格列奈）及有肾毒性的药物（如吡格列酮在大量蛋白尿时慎用）。（二）血压管理目标值：无白蛋白尿者血压<140/90mmHg；UACR≥30mg/g者血压<130/80mmHg（老年患者可放宽至<140/90mmHg，避免舒张压过低）。药物选择：-首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：ACEI（如贝那普利）或ARB（如氯沙坦），需在开始治疗后2-4周监测血肌酐（升高≤30%为正常反应，>30%需停药）及血钾（>5.0mmol/L时调整剂量）；-单药控制不佳时联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平），避免联用ACEI+ARB或ACEI+醛固酮受体拮抗剂（高钾血症风险增加）；-β受体阻滞剂（如美托洛尔）适用于合并冠心病或心率偏快者，避免用于严重心动过缓或哮喘患者；-利尿剂：eGFR≥30时首选噻嗪类（氢氯噻嗪），eGFR<30时选用袢利尿剂（呋塞米），注意监测电解质。（三）血脂管理目标值：所有DKD患者均为心血管疾病极高危人群，LDL-C目标值<1.8mmol/L（或降幅≥50%）；非HDL-C<2.6mmol/L。干预措施：-生活方式干预：限制饱和脂肪酸（<总热量7%）、反式脂肪酸及胆固醇（<200mg/d）摄入；-药物治疗：首选他汀类（如阿托伐他汀20mg/日），eGFR≥30时无需调整剂量，eGFR<30时减半量并监测肌酶；他汀不耐受者换用PCSK9抑制剂（需上级医院评估）或依折麦布；-高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）：优先使用贝特类（非诺贝特）降低急性胰腺炎风险，避免与大剂量他汀联用。（四）蛋白尿管理除RAAS抑制剂和SGLT2抑制剂外，需注意：-限制饮食蛋白摄入：0.8g/kg/d（eGFR≥60）或0.6g/kg/d（eGFR<60），以优质蛋白（鱼、蛋、乳类）为主，避免植物蛋白占比过高；-避免肾损伤因素：如脱水（腹泻、呕吐时及时补液）、感染（尽早使用肾毒性低的抗生素）、非甾体抗炎药（NSAIDs）及造影剂（需提前水化）；-中药使用：避免含马兜铃酸成分（如关木通、广防己），其他中药需在中医师指导下使用。四、并发症管理（一）贫血DKD患者eGFR<60时应常规检测血红蛋白（Hb）及铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。Hb<100g/L时：-铁缺乏（铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%）：口服铁剂（多糖铁复合物150mg/日），4周后复查Hb；口服不耐受或疗效差时，可考虑静脉铁（如蔗糖铁100mg/次，每周1-2次）；-肾性贫血（铁充足但Hb仍低）：皮下注射促红细胞生成素（EPO），起始剂量50-100U/kg/周，分2-3次注射，目标Hb100-115g/L（避免>130g/L增加血栓风险）。（二）代谢性酸中毒血碳酸氢盐（HCO₃⁻）<22mmol/L时，口服碳酸氢钠1.0-3.0g/日，分2-3次服用；HCO₃⁻<15mmol/L时需转诊至上级医院静脉补碱。（三）高钾血症血钾>5.0mmol/L时：-限制高钾食物（如香蕉、橙子、蘑菇、菠菜）；-停用保钾药物（如螺内酯）及NSAIDs；-血钾5.0-6.0mmol/L：口服降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙15g/次，3次/日）或环硅酸锆钠5g/次，1次/日；-血钾>6.5mmol/L或伴ECG异常（T波高尖）：立即转诊，静脉注射葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10-20ml）、胰岛素+葡萄糖（普通胰岛素6-10U+25%葡萄糖200ml）及β2受体激动剂（沙丁胺醇雾化）。五、随访与患者教育随访计划：-每3个月评估：UACR、eGFR、HbA1c、血压、血钾、血肌酐；-每6个月评估：血脂、眼底（基层可通过眼底照相初筛）、外周神经病变（10g尼龙丝检查）；-eGFR<30者：每1-2个月监测肾功能，提前规划肾脏替代治疗（血液透析/腹膜透析/肾移植）。患者教育核心内容：1.饮食：低盐（<5g/日）、低蛋白（根据eGFR调整）、低钾（血钾高时<2g/日）、低磷（避免加工食品、碳酸饮料）；2.运动：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动（增加尿蛋白排泄）；3.自我监测：每日测量空腹及餐后2小时血糖（使用家用血糖仪），每周至少3天测量早晚血压（使用经认证的电子血压计）；