2026年重症监护放弃治疗同意书

2026年重症监护放弃治疗同意书合同编号：__________

第一章基本信息与合同目的

第一条合同主体信息

（一）甲方（患者）：姓名/名称：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，住所地/注册地：__________，联系电话：__________。

（二）乙方（医疗机构）：名称：__________，医疗机构执业许可证号：__________，住所地：__________，联系电话：__________，法定代表人：__________。

第二条合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在患者病情危重、经专业医疗评估后，患者及家属自愿放弃进一步生命支持治疗事宜中的权利、义务及相关法律后果，确保患者意愿得到尊重，并保障医疗机构的合法执业权益。

第二章患者病情评估与确认

第三条病情现状

经乙方医疗机构及其授权的医疗专家团队（包括但不限于主治医师、主任医师、专科医师及伦理委员会成员）对甲方（患者）的病情进行持续、专业的评估，确认患者目前处于病情危重状态，具体表现为：__________（此处可简述病情关键特征，如多器官功能衰竭、不可逆性脑损伤等）。

第四条生命支持治疗定义

本合同所称“生命支持治疗”系指为维持患者生命体征而采取的医疗干预措施，包括但不限于：机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）、营养支持（如肠内或肠外营养）、药物治疗（如维持水电解质平衡、抗感染、镇痛等）、以及为防止并发症而采取的其他必要医疗措施。

第五条医疗评估结论

乙方医疗机构经专业评估认为，尽管继续实施生命支持治疗，患者生存机会极其渺茫，且可能面临无法逆转的身心痛苦、生活质量显著下降等风险。继续治疗不仅无法实现医学上的治疗目的，反而可能对患者的人身权益造成进一步损害。

第三章患者意愿与家属授权

第六条患者意愿表达

（一）甲方（患者）在具备一定意识或通过其他合法方式（如预先医疗指示文件、口头授权委托等）表达意愿时，明确表示在当前病情及医疗评估条件下，不同意接受任何形式的生命支持治疗。

（二）若甲方（患者）已通过合法途径（如《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》）明确表达过此类意愿，该意愿文件内容与本次医疗决策相符。

（三）若甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，其合法授权的代理人/近亲属已根据本合同第七条之规定，代为行使决策权。

第七条家属授权与决策代理人

（一）甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，且无有效的预先医疗指示文件。其合法的近亲属/法定代理人__________（姓名），身份证号：__________，作为患者的代理人，现授权乙方医疗机构在患者病情及医疗评估符合本合同约定条件下，按照医疗伦理及法律规定，履行放弃进一步生命支持治疗的决策。

（二）本授权自甲方（患者）失去行为能力且无法有效表达意愿时生效，直至患者死亡或其恢复行为能力能够自行决策时终止。代理人应向乙方医疗机构提供其身份证明及授权委托书（如有）。

第八条代理人责任与义务

代理人承诺：

1.已充分了解患者病情、医疗评估结论、放弃治疗可能带来的后果（包括但不限于加速死亡过程、可能出现的舒适化护理需求等）。

2.代为作出的决策完全基于对患者最佳利益的考量，并尊重患者的生命尊严及意愿（如已知）。

3.保证所提供的患者信息及授权文件真实、合法、有效。

4.配合乙方医疗机构进行必要的沟通、检查及后续处理。

第四章医疗机构职责与权利

第九条医疗机构职责

（一）乙方医疗机构及其医务人员应本着对患者生命健康权、知情同意权等合法权益的尊重，在接收患者并确认病情后，立即启动多学科会诊机制，对患者病情进行全面、客观、专业的评估。

（二）乙方医疗机构有义务向患者本人或其代理人充分说明病情现状、医疗评估结论、继续治疗的风险、获益及放弃治疗的后果，包括可能出现的并发症、舒适度变化等，确保其理解相关医疗信息。

（三）在患者或代理人明确表示同意放弃治疗后，乙方医疗机构应按照法律规定及医疗规范，为患者提供必要的舒适化护理（如疼痛管理、症状控制等），减轻其在接受治疗过程中可能承受的痛苦。

（四）乙方医疗机构应妥善保管所有与本次医疗决策相关的病历资料、沟通记录、评估报告、知情同意书（若有单独签署）及其他法律文件。

第十条医疗机构权利

（一）乙方医疗机构及其医务人员基于专业判断，有权拒绝实施无治疗价值、仅延长死亡过程且可能增加患者痛苦的医疗措施。

（二）在患者病情发生重大变化或出现新的医疗状况，可能影响本合同约定的履行时，乙方医疗机构有权重新评估并告知患者或其代理人。

（三）乙方医疗机构有权根据医疗需要及法律规定，与患者近亲属或其他相关方进行必要的沟通协调。

第五章放弃治疗的实施与后续处理

第十一条放弃治疗的执行

经甲乙双方确认并签署本合同后，乙方医疗机构将根据患者及家属意愿，停止实施本合同第二条所定义的生命支持治疗，转为提供必要的舒适化护理，直至患者自然死亡。

第十二条舒适化护理

乙方医疗机构承诺，在患者生命末期，将采取一切合理措施减轻患者痛苦，维持其舒适度，包括但不限于：控制疼痛、管理呼吸困难、预防及处理压疮、提供心理及精神支持等。护理措施将遵循现行医疗指南及临床路径。

第十三条医疗记录与信息告知

乙方医疗机构应详细记录放弃治疗的决定过程、沟通情况、实施时间及后续护理措施，并依法向患者近亲属或其他指定人员告知相关医疗信息及患者病情变化。

第十四条后续医疗费用

（一）自本合同生效、放弃治疗开始执行之日起，与维持生命支持治疗相关的医疗费用（包括但不限于设备使用费、药品费、特定耗材费等）由甲乙双方协商确定处理方式，具体如下：__________（可简述，如由患者/家属承担，或根据当地医保政策处理等）。

（二）乙方医疗机构提供的舒适化护理所产生的合理费用，按照正常医疗收费项目执行。

第六章法律效力与争议解决

第十五条合法性确认

甲乙双方确认，本合同内容系在患者（或其代理人）具备完全民事行为能力（或符合法律规定授权条件）时，基于真实意愿、充分知情同意的基础上达成，不违反法律法规的强制性规定，亦不违背公序良俗。本合同是处理当前医疗决策的法律依据。

第十六条法律适用

本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第十七条争议解决方式

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方医疗机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七章其他事项

第十八条合同变更与解除

（一）本合同生效后，非经甲乙双方书面同意，任何一方不得单方面变更或解除本合同。

（二）若患者病情出现根本性变化，允许继续治疗成为唯一合理选择，本合同自动失效，双方应另行协商处理。

第十九条通知与送达

本合同项下的所有通知、请求或其他通讯应以书面形式进行，并按本合同首部所列地址或联系方式送达。一方变更联系方式或地址，应提前书面通知对方。

第二十条合同完整性与可分割性

本合同构成双方就本合同标的达成的完整协议，取代此前所有口头或书面的沟通、陈述及协议。任何未在本合同中明确约定的事项，均不作为合同内容。

第二十一条可分割性原则

若本合同任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。双方应协商替换为内容最接近、合法有效的条款。

第二十二条文本与份数

本合同一式__________份，甲方执__________份，乙方医疗机构执__________份，__________（如需，可写送存相关部门份数），每份具有同等法律效力。

第二十三条生效条件

本合同自甲方（患者）或其代理人签字（或按指印），乙方医疗机构确认并签字盖章之日起生效。

（以下无正文）

###特殊应用场景一：预先医疗指示文件与临终决策的结合

**应用场景说明：**

该场景适用于患者生前已通过法律有效的预先医疗指示文件（如《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》）明确表达过在特定医疗情况下放弃生命支持治疗的意愿。在实际医疗过程中，患者突发危重病情，医疗机构需结合患者生前意愿与当前病情评估，履行放弃治疗的决策。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第六条**需增加子条款，明确预先医疗指示文件的法律效力及适用条件。

-**第六条（三）**：若甲方（患者）已通过合法途径（如《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》）明确表达过此类意愿，该意愿文件内容与本次医疗评估相符的，医疗机构应优先遵循文件规定，无需另行取得代理人授权。

2.**第十五条**需补充对预先医疗指示文件效力的确认，避免后续争议。

-**第十五条（补充）**：双方确认，预先医疗指示文件经公证或符合法律规定的形式，其法律效力优先于口头意愿或代理人授权，医疗机构有义务审查文件有效性。

**专业术语解释：**

-**预先医疗指示文件**：指患者在具备完全民事行为能力时，书面表达未来特定医疗情况下治疗意愿的文件，需符合《民法典》等法律规定的形式要件（如公证、见证等）。

###特殊应用场景二：无意识状态下的紧急医疗决策

**应用场景说明：**

该场景适用于患者因突发疾病（如脑卒中、严重创伤等）导致完全无意识或昏迷，无法表达意愿，且无预先医疗指示文件。医疗机构需在紧急情况下，依据法律授权由近亲属或指定代理人代为决策是否放弃治疗。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第七条**需增加对代理人资格的细化，明确“紧急情况下的法定代理人”优先于其他授权形式。

-**第七条（一）**：甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，且无有效的预先医疗指示文件。根据《民法典》规定，其配偶、成年子女、父母等近亲属按顺序担任代理人，乙方医疗机构应核实代理人身份及优先顺位。

2.**第十六条**需强调紧急医疗决策的时效性及限制。

-**第十六条（补充）**：在患者无意识且病情危急时，代理人决策需在合理期限内（如4小时）完成，以避免延误必要抢救。

**专业术语解释：**

-**无意识状态**：指患者完全丧失意识，对外界刺激无反应，符合《脑死亡判定标准》等医学标准中的植物状态或昏迷诊断。

###特殊应用场景三：医疗资源极度有限情况下的决策

**应用场景说明：**

该场景适用于公立医疗机构面临医疗资源（如ICU床位、ECMO设备）极度紧张时，需对符合放弃治疗条件的患者优先停止生命支持，以公平分配资源。此类决策需严格遵循伦理委员会审查及多学科会诊（MDT）意见。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第九条**需增加对医疗资源分配政策的衔接。

-**第九条（一）（补充）**：若因医疗资源限制，需对部分患者调整治疗方案，医疗机构应启动伦理委员会紧急会诊程序，确保决策符合《医疗机构伦理委员会工作规范》及公平原则。

2.**第十五条**需明确此类决策的法律风险及规避措施。

-**第十五条（补充）**：双方确认，资源分配决策需以患者病情危重程度、治疗获益及社会价值综合评估，医疗机构需保留完整的伦理审查记录以备核查。

**专业术语解释：**

-**医疗资源分配政策**：指医疗机构在资源（如床位、设备）不足时，依据疾病严重程度、救治成功率、社会价值等标准制定的治疗排序规则。

###特殊应用场景四：跨地域医疗转诊中的治疗意愿延续

**应用场景说明：**

该场景适用于患者在不同医疗机构间转诊过程中，原治疗意愿（如放弃治疗协议）需被新接收医疗机构认可并执行。重点在于意愿文件的效力传递及信息共享。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第十八条**需增加对转诊意愿传递的约定。

-**第十八条（补充）**：若患者从A医院转至B医院，且A医院已实施放弃治疗决策，B医院在接收时应核实A医院出具的书面治疗意愿文件（或合同复印件），并确认文件有效性。

2.**第十九条**需强调电子病历及跨机构信息共享。

-**第十九条（补充）**：双方同意，医疗机构应通过国家或区域医疗信息平台共享患者意愿文件及治疗决策记录，确保跨地域医疗决策的连续性。

**专业术语解释：**

-**跨地域医疗转诊**：指患者因病情需要，在不同行政区域医疗机构间接受治疗的行为，需符合《医疗机构管理条例》中关于转诊资质及流程的规定。

###特殊应用场景五：宗教或文化因素影响下的治疗意愿冲突

**应用场景说明：**

该场景适用于患者因宗教信仰（如某些宗教反对生命支持技术）或特定文化习俗，其放弃治疗的意愿需结合伦理审查及家属协调。医疗机构需在尊重患者文化权利的同时，履行法律义务。

**需要注意的条款及修正：**

1.**第六条**需增加对特殊信仰的审查程序。

-**第六条（四）**：若患者或家属提出宗教或文化因素影响治疗意愿，医疗机构应启动专门伦理委员会讨论，参照《医疗伦理审查办法》中关于文化权利尊重的条款，形成书面意见。

2.**第十七条**需补充争议解决中的特殊考量。

-**第十七条（补充）**：若争议涉及宗教或文化权利，法院应优先审查医疗机构是否已尽到充分尊重患者特殊信仰的注意义务，并参照《宗教事务条例》等法律裁判。

**专业术语解释：**

-**文化权利**：指患者在医疗决策中受尊重其宗教信仰、风俗习惯等合法权益，属于《世界人权宣言》及《中国宪法》保障的公民基本权利。

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###实际操作过程中会遇到的相关问题及解决办法

**问题1：代理人资格争议（如多继承人主张优先权）**

-**解决办法**：严格依据《民法典》第一千一百二十七条继承顺序，优先确认配偶、成年子女、父母的代理人资格。若存在争议，需提交公证机构或法院认定，并附上亲属关系证明及医疗机构核实记录。

**问题2：放弃治疗与临终关怀的界限模糊**

-**解决办法**：在合同中明确舒适化护理范围（如《安宁疗护管理办法》定义的疼痛管理、心理支持等），避免因过度姑息治疗导致法律风险。建议医疗机构配备专门安宁疗护团队。

**问题3：电子病历中预先医疗指示文件的效力认定**

-**解决办法**：需符合《电子签名法》规定，采用可靠的电子签名（如数字证书）或符合法律要求的电子文档形式（如医院官方认证的电子病历模块），并记录生成、存储的全流程哈希值。

**问题4：医疗资源分配决策的伦理审查记录缺失**

-**解决办法**：参照《医疗纠纷预防和处理条例》，建立伦理委员会决策日志，记录委员构成、讨论要点、投票结果及最终意见，由主席签字确认并归档。

**问题5：跨机构转诊中治疗意愿文件的传递延误**

-**解决办法**：通过国家卫健委推动的“互联网+医疗健康”平台实现电子文件互认，同时要求转出医院在24小时内完成书面文件邮寄或快递，并留存签收凭证。

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###原始合同所需的所有详细附件

1.**《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》原件及公证/见证证明复印件**

-包含患者签名、日期、见证人/公证员信息，以及明确的生命支持治疗放弃条款。

2.**《医疗机构执业许可证》复印件**

-用于核实乙方医疗机构资质，需加盖公章或扫描件。

3.**《患者病情评估报告》**

-由多学科团队（MDT）出具，包含影像学、实验室检查结果，及放弃治疗的医学依据（如脑死亡判定标准、多器官功能衰竭分级等）。

4.**《代理人身份证明及授权委托书》**

-若代理人非患者近亲属，需提供户口本、身份证，以及由公证处出具的授权委托书。

5.**《伦理委员会审查意见书》**

-包含对放弃治疗决策的伦理评估结论，需至少3名委员签字。

6.**《知情同意书》（若单独签署）**

-若患者清醒时签署过放弃治疗同意书，需提供原件或经公证的复印件。

7.**《舒适化护理方案》**

-由疼痛科、康复科等团队制定，包含疼痛评估量表（如NRS）、用药计划、心理干预措施等。

8.**《医疗费用结算清单》**

-若涉及费用分担，需提供各医疗机构出具的详细费用明细及医保报销凭证。

9.**《家属沟通记录表》**

-记录与患者近亲属的沟通时间、内容、签字确认情况，需至少两名医务人员签字。

10.**《死亡医学证明（推断）书》**

-医院出具的官方死亡证明，需包含放弃治疗相关记录。

（注：具体附件要求可能因地区医疗政策调整而变化，建议参照当地卫健委发布的《医疗决策相关文书规范》补充。）

多方为主导时的，附件条款及说明

第一章基本信息与合同目的

第一条合同主体信息

（一）甲方（患者）：姓名/名称：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，住所地/注册地：__________，联系电话：__________。

（二）乙方（医疗机构）：名称：__________，医疗机构执业许可证号：__________，住所地：__________，联系电话：__________，法定代表人：__________。

（三）丙方（多方主导主体，如医疗信托、伦理委员会或其他授权机构）：名称/机构类型：__________，负责人：__________，统一社会信用代码/执业许可证号：__________，住所地：__________，联系电话：__________。

第二条合同目的

本合同旨在明确甲乙丙三方在患者病情危重、经专业医疗评估后，患者及家属自愿放弃进一步生命支持治疗事宜中的权利、义务及相关法律后果，确保患者意愿得到尊重，并保障医疗机构及多方主导主体的合法执业权益。

第二章患者病情评估与确认

第三条病情现状

经乙方医疗机构及其授权的医疗专家团队（包括但不限于主治医师、主任医师、专科医师及丙方指定的多学科专家）对甲方（患者）的病情进行持续、专业的评估，确认患者目前处于病情危重状态，具体表现为：__________（此处可简述病情关键特征，如多器官功能衰竭、不可逆性脑损伤等）。

第四条生命支持治疗定义

本合同所称“生命支持治疗”系指为维持患者生命体征而采取的医疗干预措施，包括但不限于：机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）、营养支持（如肠内或肠外营养）、药物治疗（如维持水电解质平衡、抗感染、镇痛等）、以及为防止并发症而采取的其他必要医疗措施。

第五条医疗评估结论

乙方医疗机构经专业评估认为，尽管继续实施生命支持治疗，患者生存机会极其渺茫，且可能面临无法逆转的身心痛苦、生活质量显著下降等风险。继续治疗不仅无法实现医学上的治疗目的，反而可能对患者的人身权益造成进一步损害。丙方作为多方主导主体，应参与或审查该评估结论的独立性与合理性，并提供专业意见。

第三章患者意愿与家属授权

第六条患者意愿表达

（一）甲方（患者）在具备一定意识或通过其他合法途径（如预先医疗指示文件、口头授权委托等）表达意愿时，明确表示在当前病情及医疗评估条件下，不同意接受任何形式的生命支持治疗。

（二）若甲方（患者）已通过合法途径（如《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》）明确表达过此类意愿，该意愿文件内容与本次医疗决策相符。丙方应参与确认该文件的合法性与适用性。

（三）若甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，其合法授权的代理人/近亲属已根据本合同第七条之规定，代为行使决策权。丙方有权要求参与代理人资格的审查或提供第三方见证。

第七条家属授权与决策代理人

（一）甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，且无有效的预先医疗指示文件。其合法的近亲属/法定代理人__________（姓名），身份证号：__________，作为患者的代理人，现授权乙方医疗机构在患者病情及医疗评估符合本合同约定条件下，按照医疗伦理及法律规定，履行放弃进一步生命支持治疗的决策。丙方应审查该授权的法律效力及与患者意愿的一致性。

（二）本授权自甲方（患者）失去行为能力且无法有效表达意愿时生效，直至患者死亡或其恢复行为能力能够自行决策时终止。代理人应向乙方医疗机构提供其身份证明及授权委托书（如有）。

第八条代理人责任与义务

代理人承诺：

1.已充分了解患者病情、医疗评估结论、放弃治疗可能带来的后果（包括但不限于加速死亡过程、可能出现的舒适化护理需求等）。

2.代为作出的决策完全基于对患者最佳利益的考量，并尊重患者的生命尊严及意愿（如已知）。

3.保证所提供的患者信息及授权文件真实、合法、有效。

4.配合乙方医疗机构进行必要的沟通、检查及后续处理。丙方有权监督代理人的履职情况。

第四章医疗机构职责与权利

第九条医疗机构职责

（一）乙方医疗机构及其医务人员应本着对患者生命健康权、知情同意权等合法权益的尊重，在接收患者并确认病情后，立即启动多学科会诊机制，对患者病情进行全面、客观、专业的评估。丙方作为多方主导主体，有权要求参与或审查该会诊过程及结果。

（二）乙方医疗机构有义务向患者本人或其代理人充分说明病情现状、医疗评估结论、继续治疗的风险、获益及放弃治疗的后果，包括可能出现的并发症、舒适度变化等，确保其理解相关医疗信息。丙方应确保该说明过程符合医疗伦理及患者权利保护要求。

（三）在患者或代理人明确表示同意放弃治疗后，乙方医疗机构应按照法律规定及医疗规范，为患者提供必要的舒适化护理（如疼痛管理、症状控制等），减轻其在接受治疗过程中可能承受的痛苦。丙方有权监督舒适化护理措施的实施质量。

（四）乙方医疗机构应妥善保管所有与本次医疗决策相关的病历资料、沟通记录、评估报告、知情同意书（若有单独签署）及其他法律文件。丙方有权要求查阅相关文件以履行监督职责。

第十条医疗机构权利

（一）乙方医疗机构及其医务人员基于专业判断，有权拒绝实施无治疗价值、仅延长死亡过程且可能增加患者痛苦的医疗措施。丙方应尊重医疗机构的专业自主权，但有权介入审查是否存在过度治疗或不当治疗情形。

（二）在患者病情发生重大变化或出现新的医疗状况，可能影响本合同约定的履行时，乙方医疗机构有权重新评估并告知患者或其代理人。丙方应参与或审查该重新评估的必要性及合理性。

（三）乙方医疗机构有权根据医疗需要及法律规定，与患者近亲属或其他相关方进行必要的沟通协调。丙方作为多方主导主体，应提供必要的协调或指导。

第五章放弃治疗的实施与后续处理

第十一条放弃治疗的执行

经甲乙丙三方确认并签署本合同后，乙方医疗机构将根据患者及家属意愿，停止实施本合同第二条所定义的生命支持治疗，转为提供必要的舒适化护理，直至患者自然死亡。丙方应监督该决策的执行过程，确保符合合同约定及伦理要求。

第十二条舒适化护理

乙方医疗机构承诺，在患者生命末期，将采取一切合理措施减轻患者痛苦，维持其舒适度，包括但不限于：控制疼痛、管理呼吸困难、预防及处理压疮、提供心理及精神支持等。护理措施将遵循现行医疗指南及临床路径。丙方应参与制定或审查该护理方案，确保其专业性与人文关怀。

第十三条医疗记录与信息告知

乙方医疗机构应详细记录放弃治疗的决定过程、沟通情况、实施时间及后续护理措施，并依法向患者近亲属或其他指定人员告知相关医疗信息及患者病情变化。丙方有权要求审查该告知程序的合规性。

第十四条后续医疗费用

（一）自本合同生效、放弃治疗开始执行之日起，与维持生命支持治疗相关的医疗费用（包括但不限于设备使用费、药品费、特定耗材费等）由甲乙双方协商确定处理方式，具体如下：__________（可简述，如由患者/家属承担，或根据当地医保政策处理等）。

（二）乙方医疗机构提供的舒适化护理所产生的合理费用，按照正常医疗收费项目执行。丙方应监督费用的合理性及透明度。

第六章多方主导主体的特别职责与权利

第十五条多方主导主体的监督职责

丙方作为多方主导主体（如医疗信托、伦理委员会或其他授权机构），在本合同履行过程中承担以下职责：

（一）对患者病情评估、治疗决策的独立审查，确保评估的科学性、决策的合规性。

（二）对代理人资格及授权行为的合法性进行监督，必要时可委托第三方法律或医学专家提供意见。

（三）对医疗机构履行放弃治疗决策及舒适化护理措施的质量进行定期或不定期的检查与评估。

（四）在涉及宗教、文化或特殊信仰影响治疗意愿时，提供中立的专业咨询或调解服务。

第十六条多方主导主体的介入权利

在以下情形，丙方有权主动介入或应一方请求介入相关决策：

（一）医疗决策引发重大伦理争议或法律风险时。

（二）代理人决策明显偏离患者意愿或最佳利益时。

（三）医疗机构未按规定履行告