感染性休克诊疗指南（2025版）

感染性休克诊疗指南（2025）一、引言感染性休克是指各种病原体及其毒素侵入人体后引起的以循环障碍为主的综合征，是重症医学科常见的急危重症之一，具有较高的发病率和死亡率。及时、准确的诊断和有效的治疗是降低感染性休克患者死亡率的关键。本指南旨在为临床医生提供感染性休克的诊断、治疗和监测的标准化建议，以提高感染性休克的救治水平。二、术语和定义感染性休克是指严重感染合并血流动力学不稳定，在充分液体复苏后仍需要血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L，提示组织低灌注。三、流行病学感染性休克的发病率在全球范围内呈上升趋势，尤其在重症监护病房（ICU）中更为常见。其死亡率较高，尽管近年来在诊断和治疗方面取得了一定进展，但仍在30%50%左右。常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统等，病原体以细菌最为常见，其次为真菌、病毒等。四、病理生理机制感染性休克的病理生理过程复杂，主要涉及以下几个方面：1.炎症反应：病原体及其毒素激活机体的免疫系统，释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，导致全身炎症反应综合征（SIRS）。2.微循环障碍：炎症介质引起血管内皮细胞损伤，导致血管通透性增加，血浆外渗，有效循环血量减少。同时，微血管痉挛和舒张功能异常，导致微循环障碍，组织灌注不足。3.心肌抑制：炎症介质可直接抑制心肌收缩力，导致心功能不全，进一步加重组织灌注不足。4.细胞代谢障碍：组织低灌注和缺氧导致细胞代谢障碍，能量产生减少，乳酸生成增加，引起代谢性酸中毒。五、诊断（一）临床表现1.感染表现：患者有明确的感染灶，如发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等。部分患者可无明显发热，尤其是老年人、免疫功能低下者。2.休克表现：低血压：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg，或较基础血压下降＞40mmHg。组织灌注不足表现：皮肤苍白、湿冷，尿量减少（＜0.5ml/（kg·h）），意识障碍等。（二）实验室检查1.血常规：白细胞计数升高或降低，中性粒细胞比例增加，可出现核左移。血小板计数可减少。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标升高，PCT对细菌感染的诊断和病情评估具有重要价值。3.血生化检查：血乳酸水平升高，反映组织灌注不足和细胞代谢障碍。肝肾功能、电解质等指标可出现异常。4.凝血功能检查：可出现凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低等凝血功能异常表现。5.病原学检查：应尽快留取血、痰、尿、分泌物等标本进行细菌培养和药敏试验，以明确病原体，并指导抗生素的选择。（三）影像学检查根据患者的临床表现和可能的感染部位，选择合适的影像学检查，如胸部X线、CT扫描、腹部超声等，以发现潜在的感染灶。六、治疗（一）早期液体复苏1.复苏目标：在诊断感染性休克后的最初6小时内，应达到以下复苏目标：中心静脉压（CVP）812cmH₂O（机械通气患者1215cmH₂O）。平均动脉压（MAP）≥65mmHg。尿量≥0.5ml/（kg·h）。中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）≥70%。2.液体选择：首选晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。胶体液如白蛋白、羟乙基淀粉等可根据患者的情况适当使用。3.补液方法：采用快速补液试验，在30分钟内输入晶体液5001000ml或胶体液300500ml，根据患者的反应调整补液速度和量。如果患者出现呼吸困难、肺部啰音等肺水肿表现，应减慢补液速度或停止补液。（二）血管活性药物1.去甲肾上腺素：是治疗感染性休克的一线血管活性药物，通过兴奋α受体，收缩血管，升高血压。起始剂量为0.030.1μg/（kg·min），根据血压调整剂量。2.多巴胺：具有兴奋α、β和多巴胺受体的作用，小剂量（＜5μg/（kg·min））主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量；中等剂量（510μg/（kg·min））主要兴奋β受体，增强心肌收缩力；大剂量（＞10μg/（kg·min））主要兴奋α受体，升高血压。多巴胺可用于血压轻度降低且心功能不全的患者。3.肾上腺素：适用于去甲肾上腺素效果不佳或伴有严重心动过缓的患者。起始剂量为0.010.1μg/（kg·min），根据血压调整剂量。4.血管加压素：可作为去甲肾上腺素的辅助药物，用于治疗难治性休克。常用剂量为0.010.04U/min。（三）抗生素治疗1.早期经验性抗生素治疗：在诊断感染性休克后1小时内，应尽快给予广谱抗生素治疗。抗生素的选择应根据患者的感染部位、可能的病原体和当地的细菌耐药情况来决定。2.目标性抗生素治疗：根据病原学检查结果和药敏试验，调整抗生素的种类和剂量，实施目标性抗生素治疗。3.抗生素疗程：一般为710天，对于病情严重、免疫功能低下者，疗程可适当延长。（四）控制感染源1.脓肿引流：对于有脓肿形成的患者，应及时进行脓肿切开引流。2.坏死组织清除：对于坏死性筋膜炎、坏死性胰腺炎等患者，应尽早清除坏死组织。3.导管相关感染：如果怀疑导管相关感染，应及时拔除导管，并进行细菌培养。（五）其他治疗1.糖皮质激素：对于经充分液体复苏和血管活性药物治疗后仍不能纠正休克的患者，可考虑使用糖皮质激素。常用氢化可的松200300mg/d，分34次静脉滴注。2.血糖控制：应将血糖控制在7.810.0mmol/L之间，避免低血糖的发生。3.机械通气：对于呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气支持，以改善氧合和通气功能。4.肾脏替代治疗：对于严重肾功能不全或高钾血症、肺水肿等患者，可考虑进行肾脏替代治疗。七、监测1.生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征，及时发现病情变化。2.血流动力学监测：包括中心静脉压、平均动脉压、心输出量等，以指导液体复苏和血管活性药物的使用。3.组织灌注监测：监测血乳酸水平、尿量、皮肤温度等，评估组织灌注情况。4.呼吸功能监测：监测动脉血气分析、呼吸力学参数等，评估呼吸功能和氧合情况。5.凝血功能监测：定期监测凝血功能指标，及时发现和处理凝血功能异常。八、预后评估感染性休克的预后与患者的年龄、基础疾病、感染部位、病情严重程度等因素有关。APACHEⅡ评分、SOFA评分等可用于评估患者的病情严重程度和预后。血乳酸水平的动态变化对预后评估也具有重要意义，血乳酸水平持续升高或不能降至正常提示预后不良。九、特殊人群的处理（一）老年人老年人感染性休克的临床表现不典型，病情进展快，死亡率高。在治疗过程中，应注意药物的不良反应，避免过度液体复苏和使用对肝肾功能有损害的药物