单髁置换术后假体周围感染预防中国专家共识解读课件

单髁置换术后假体周围感染预防中国专家共识解读专业解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章共识背景与概述诊断标准与方法实验室与影像学检查目录第四章第五章第六章术前预防措施术中预防技术术后管理与预防共识背景与概述1.共识发布意义该共识通过Delphi法形成标准化建议，为临床医生提供UKA-PJI预防的明确指导，填补国内该领域指南空白，减少诊疗差异。规范临床实践随着中国UKA手术量快速增长（2020年约2.3万台），PJI绝对病例数上升，共识旨在通过围术期管理优化降低感染风险。应对手术量激增PJI是UKA最严重的并发症之一，共识通过多维度预防措施（如营养管理、血糖控制）改善患者长期生活质量和假体存活率。提升患者预后诊断标准暂缺目前UKA-PJI尚无专属诊断标准，共识推荐沿用TKA-PJI标准（如关节液白细胞>10000个/μL、中性粒细胞比例>80%），证据等级1B。经济负担加重PJI治疗涉及多次手术、长期抗生素使用和高额医疗费用，德国数据显示单次PJI治疗费用可达常规UKA的3-5倍。功能恢复受阻感染后膝关节活动度下降，患者满意度显著降低，双髁置换术因保留交叉韧带可能降低感染风险并改善功能。多重病理损害PJI可导致假体松动、骨溶解及软组织破坏，严重者需翻修手术，朱晨团队研究显示保留骨量技术可降低此类风险。PJI定义与危害手术类型覆盖适用于内侧/外侧UKA及双髁置换术，特别强调朱晨团队创新的内侧髌旁入路外侧UKA技术对降低PJI的作用。全流程管理目标涵盖术前（BMI控制、感染筛查）、术中（止血带使用、抗生素骨水泥）、术后（引流管管理）三阶段感染防控。病原学优化通过规范标本采集（3-5份组织标本、血培养瓶接种）和分子诊断技术（mNGS）提升病原体检出率，证据等级1A。适用范围与目标诊断标准与方法2.标准沿用依据目前缺乏UKA-PJI专属诊断标准，专家共识推荐沿用TKA-PJI的MSIS或EBJIS标准，包括临床指标（红肿、窦道）、血清学（CRP、ESR升高）及关节液分析（白细胞计数、中性粒细胞比例）。阈值一致性采用TKA-PJI的关节液白细胞计数阈值（>3000/μL）和中性粒细胞比例（>80%），因其在UKA-PJI中同样具有高敏感性和特异性。影像学辅助X线或CT可观察假体松动或骨溶解，但需结合临床和实验室指标综合判断，避免单一影像学误诊。TKA-PJI标准应用TKA-PJI标准应用对于培养阴性病例，PCR或mNGS技术可辅助检测低毒力病原体（如凝固酶阴性葡萄球菌），但需注意假阳性风险。分子诊断补充术后持续监测炎症指标变化，尤其对高风险患者（如糖尿病、肥胖），早期发现隐匿性感染。动态监测必要性术中至少采集3~5份假体周围组织标本，分别置于无菌容器，避免交叉污染，提高检出率。组织标本数量优先采集假体-骨界面或关节囊炎症明显区域，避开窦道（易污染），确保标本代表感染核心区。热点区域选择穿刺或术中抽取关节液后立即注入血培养瓶，避免常温放置导致病原体死亡，同时送检常规生化分析。关节液处理规范禁用棉拭子取样（假阳性率高），推荐组织活检或液体标本，确保微生物负荷真实反映感染状态。拭子使用限制病原学标本获取要点培养优化策略对疑似低毒力菌（如痤疮丙酸杆菌）延长培养至14天，并采用厌氧/需氧双环境培养，覆盖苛养菌。延长培养周期使用富含营养的培养基（如布鲁氏菌培养基）及添加中和剂（针对术前抗生素使用患者），减少抑制因素影响。培养基选择根据宏基因组测序结果定制术中培养方案（如特定抗生素添加或特殊条件培养），针对性提高罕见病原体检出。术前mNGS指导实验室与影像学检查3.感染监测核心指标：白细胞+CRP+ESR三联检查构成感染筛查金标准，敏感性达90%以上。凝血功能动态管理：PT/APTT指导抗凝药调整，D-二聚体筛查深静脉血栓高风险人群。肝肾代谢监护：30%术后药物不良反应表现为肝酶异常，肾功能影响药物半衰期。贫血评估必要性：关节置换平均失血400-800ml，血红蛋白监测指导输血决策。炎症指标时序性：CRP在术后48h达峰，ESR持续升高2周以上需警惕迟发感染。检查项目主要指标临床意义血常规白细胞计数、血红蛋白监测感染风险（白细胞升高）及贫血状态（血红蛋白降低）C反应蛋白(CRP)CRP浓度急性炎症敏感指标，术后持续升高提示潜在感染血沉(ESR)红细胞沉降率非特异性炎症指标，辅助判断感染或术后反应凝血功能PT、APTT、D-二聚体评估抗凝药物效果，预防血栓或出血（长期卧床患者需重点监测）肝肾功能肌酐、转氨酶、尿素氮评估药物代谢影响，尤其对合并慢性病（如糖尿病、肾病）患者至关重要血液学指标分析01<2000/μL为正常；2000-5000/μL需警惕低毒力感染；>5000/μL高度提示感染。中性粒细胞比例>80%时特异性达98%，是诊断假体周围感染（PJI）的核心标准。白细胞计数分级02采用超声裂解法处理标本可提高检出率，需同时进行需氧、厌氧及真菌培养。培养阳性且同一菌株重复检出具有确诊价值，但需注意术前抗生素使用可能导致假阴性。细菌培养技术03关节液α-防御素检测敏感度92%、特异度100%，不受抗生素影响。葡萄糖差值（血清-关节液>40mg/dl）或乳酸>10mmol/L均可辅助诊断。生化标志物0416SrRNAPCR技术可快速识别病原体，尤其适用于培养阴性病例。新一代宏基因组测序（mNGS）能全面分析微生物谱，但需警惕环境DNA污染风险。分子生物学检测关节液检测标准要点三金属伪影抑制序列采用MAVRIC-SL或SEMAC技术减少金属植入物伪影，可清晰显示假体周围骨髓水肿模式（BME）。弥漫性BME伴骨膜反应是感染特征性表现，准确率可达89%。要点一要点二软组织脓肿定位T2加权像上高信号积液伴周边强化提示脓肿形成，需重点评估关节囊、髌上囊及腘窝区域。增强扫描可区分术后肉芽组织与活动性感染灶。骨-假体界面评估STIR序列对界面纤维膜显示敏感，>3mm不规则增厚伴周围水肿时，需考虑慢性感染可能。该表现与术中所见组织病理符合率超过75%。要点三MRI评估感染范围术前预防措施4.建议择期口腔手术（如拔牙、种植牙）与单髁置换术间隔至少2周，以降低血源性感染风险。泌尿系统操作导尿、膀胱镜等侵入性操作需在关节置换术前1周完成，并确保无活动性感染。皮肤破损处理术区周围存在皮肤破损或感染灶时，需延迟手术至病灶完全愈合，通常需2-4周抗感染治疗。口腔科操作有创操作等待期贫血管理术前血红蛋白应达到正常范围，必要时补充铁剂、维生素B12或输注浓缩红细胞，但需注意异体输血可能增加感染风险。微量元素补充重点补充锌、维生素C等促进伤口愈合的微量元素，可通过膳食调整或口服制剂实现。肥胖患者减重BMI超标患者建议术前通过饮食控制和运动减重，降低手术切口张力及脂肪液化风险。营养状态校正血糖控制目标糖尿病患者糖化血红蛋白需控制在7.5%-8.0%以下，反映长期血糖管理达标状态。糖化血红蛋白标准对于血糖不稳定患者，术中需每1-2小时监测指尖血糖，必要时持续静脉胰岛素泵入维持血糖稳定。术中监测方案术中预防技术5.止血带合理使用仅在出血量大的关键步骤使用，避免全程使用以减少缺血再灌注损伤。严格掌握适应症压力应设定在患者收缩压基础上增加100-150mmHg，避免过高导致神经血管损伤。压力精准控制单次使用不超过90分钟，如需延长应间隔15分钟再充气，防止组织缺血性坏死。时限管理抗生素冲洗液推荐含0.05%聚维酮碘或0.1%庆大霉素的生理盐水，接触时间≥3分钟。需注意青霉素过敏患者禁用β-内酰胺类抗生素冲洗液。脉冲灌洗系统采用50-70psi压力脉冲冲洗，每500ml冲洗液更换吸引头，至少使用3000ml液体进行关节腔灌洗，重点清除骨碎屑和骨髓脂肪颗粒。温度控制要求冲洗液维持37±1℃恒温，避免低温导致凝血功能障碍。建议使用专用加温设备，禁止微波加热造成温度不均。冲洗液选择规范骨水泥载药标准推荐使用含1g妥布霉素/40g骨水泥或2g万古霉素/40g骨水泥的预混型抗生素骨水泥，搅拌时间严格控制在60-90秒以确保药物均匀分布。全身用药时机切皮前30分钟完成万古霉素（15mg/kg）或头孢呋辛（1.5g）静脉输注，手术超过3小时或出血量>1500ml时追加半量。局部缓释应用可在假体周围放置含5%妥布霉素的胶原海绵，或关节腔内注射1g万古霉素冻干粉与20ml生理盐水混合悬浊液。010203抗生素应用原则术后管理与预防6.引流时间控制术后引流一般不超过48小时，每日记录引流量，若24小时引流量<50ml可考虑拔管。严格无菌操作引流管放置及更换时需遵循无菌原则，避免病原微生物侵入，降低感染风险。引流液监测密切观察引流液性状（颜色、浑浊度）及量，出现异常（如脓性、血性增多）需及时送检并干预。引流管处理指南输入标题泌尿系统操作口腔操作防护术后3个月内需牙科治疗者，应提前1小时口服阿莫西林克拉维酸钾片（青霉素过敏者改用克林霉素）。操作后密切监测体温和CRP水平3天。预防性抗生素应在操作前30-60分钟给药，覆盖革兰阳性球菌（如头孢唑林）。复杂操作需延长至术后24小时，但不超过48小时。关节穿刺、针灸等操作前需皮肤消毒（碘伏+酒精双重消毒），操作后72小时内观察关节肿胀情况。建议UKA术后6个月内避免膝关节有创治疗。导尿或膀胱镜检查前需静脉输注头孢曲松钠，操作后保持尿路通畅。糖尿病患者需额外监测血糖，维持术后血糖在6-10mmol/L。抗生素使用原则其他有创检查侵入性操作预防实验室指标监测术后第1、3、7天检测CRP和ES