成人慢性非细菌性骨炎（CNO）诊断与治疗专家共识课件

成人慢性非细菌性骨炎（CNO）诊断与治疗专家共识精准诊疗，守护骨骼健康目录第一章第二章第三章CNO概述与定义临床表现特征诊断标准与流程目录第四章第五章第六章影像学诊断技术阶梯治疗方案长期管理与随访CNO概述与定义1.罕见自身炎症性骨病CNO以先天免疫紊乱（如IL-1β、TNF-α过度释放）导致的慢性无菌性骨炎症为特征，病理表现为非特异性炎症细胞浸润，需通过活检排除感染及肿瘤。免疫机制异常为核心因发病率低且症状非特异（如骨痛、低热），易误诊为感染性骨髓炎或骨肿瘤，需结合影像学（MRI为金标准）及多学科评估。诊断挑战性高缺乏统一指南，目前依赖非甾体抗炎药、免疫抑制剂或生物制剂（如TNF-α抑制剂）的阶梯治疗，个体化方案需进一步探索。治疗策略亟待规范CNO/CRMO分型单灶性CNO多见于成人，表现为局部骨痛；多灶性CRMO好发于儿童（5-15岁），累及长骨干骺端或脊柱，易复发。SAPHO重叠特征成人SAPHO综合征常伴皮肤病变（掌跖脓疱病、痤疮）及中轴骨受累（胸肋关节、骶髂关节），部分学者认为其为成人型CRMO。遗传与炎症标志物部分病例与PSTPIP2、LPIN2等基因突变相关，但生物标志物（如IL-1β）的临床应用仍需验证。临床谱系（CNO/CRMO/SAPHO）VS病灶分布：儿童CRMO多累及四肢长骨（股骨、胫骨）及锁骨，成人CNO更常见脊柱、下颌骨或骨盆单灶性病变。合并症倾向：成人易合并SAPHO综合征或炎症性肠病，儿童更可能因骨骺受累导致生长障碍或肢体长度差异。疾病进程与预后病程特点：儿童CRMO常呈复发-缓解模式，成人CNO多局限于初始病灶，但慢性化风险更高（如椎体压缩骨折）。治疗反应：儿童对NSAIDs和TNF-α抑制剂应答率较高，成人需更长期联合免疫抑制治疗，且骨质修复能力较弱。临床表现差异成人与儿童发病差异临床表现特征2.成人CNO虽较儿童局限，但仍可累及多骨区域（如胸骨、锁骨、肋骨），呈现“跳跃性”病灶，需与转移性骨肿瘤鉴别。多灶性受累模式早期病变以骨髓水肿和局灶性骨溶解为特征，CT或MRI可见骨髓信号异常，伴骨皮质变薄或破坏，疼痛多为持续性钝痛，活动后加重。骨髓水肿与骨溶解慢性期表现为骨质增生、硬化及骨膜反应，CT显示高密度骨硬化灶，可能伴随关节强直或骨桥形成，导致活动受限。骨质硬化与增生核心骨病变表现典型表现为下腰部或臀部深部钝痛，晨僵持续30分钟以上，翻身或负重时疼痛加剧，可放射至大腿后侧，但不超过膝关节。骶髂关节炎症状约60%患者伴发非对称性关节炎，常见于膝、踝关节，表现为肿胀、压痛及活动受限，需与类风湿关节炎区分。外周关节炎长期骶髂关节炎可能进展为脊柱强直，CT可见韧带钙化或椎体融合，需警惕继发性脊柱畸形。脊柱强直风险部分患者合并肌腱端炎或滑囊炎，表现为附着点压痛（如跟腱、髌腱），超声可显示局部血流信号增强。关节外炎症肌肉骨骼外表现（关节炎/骶髂关节炎）葡萄膜炎少数病例伴发前葡萄膜炎，表现为眼红、畏光、视力模糊，需眼科急查裂隙灯，避免虹膜后粘连导致青光眼。掌跖脓疱病约20%-30%成人CNO患者合并掌跖脓疱病，表现为手掌或足底无菌性脓疱，病理可见中性粒细胞浸润，与IL-1通路异常相关。代谢异常关联部分患者合并维生素D缺乏或继发性甲状旁腺功能亢进，需监测血钙、磷及PTH水平，补充活性维生素D3改善骨代谢。皮肤及系统伴随症（脓疱病/葡萄膜炎）诊断标准与流程3.慢性骨痛特征需满足持续≥6周的骨痛，伴局部肿胀或活动受限，可伴低热（<38.5℃），但全身状况良好（无体重骤降、贫血等）。合并症筛查重点区分单纯型、SAPHO重叠型（伴掌跖脓疱病或严重痤疮）及家族型，皮肤病变提示SAPHO综合征可能。感染/肿瘤排除需结合血培养阴性、无脓肿/死骨影像学表现，以及PET-CT无高代谢肿瘤灶等证据综合判断。儿童与成人差异儿童多灶性（CRMO）常见，成人多为单灶性；儿童好发长骨，成人需警惕中轴型（脊柱/骶髂关节）病变。多学科临床评估要点影像学首选检查（MRI及骨扫描）T2加权像显示骨髓水肿（高信号）、骨皮质增厚及骨膜反应，全身MRI可检出亚临床病灶（灵敏度>90%）。MRI金标准同位素摄取增加提示多灶性病变，适用于CRMO筛查，但需结合MRI提高特异性。骨扫描价值用于评估骨质破坏或硬化细节，尤其对中轴型病变（如脊柱畸形）的骨结构变化有补充价值。CT辅助作用病理学特征活检需显示慢性炎症细胞浸润，无病原体或肿瘤细胞，与感染性骨髓炎（脓液/死骨）和骨肿瘤（异常细胞）明确区分。多部位取样针对多灶性病变，优先选择症状显著或影像学典型区域，避免漏诊亚临床病灶。联合微生物检测活检组织需同步进行细菌/真菌培养及PCR检测，彻底排除感染性病因。与PET-CT协同活检阴性但PET-CT高代谢区域需重复评估，以排除假阴性或隐匿性肿瘤。01020304活检排除感染与肿瘤影像学诊断技术4.信号特征MRI在T1加权像上表现为低信号，T2加权压脂像上呈高信号，这种特征性改变可清晰显示骨髓水肿范围，是早期诊断CNO的关键依据。MRI具有多平面成像能力，能多角度观察骨髓水肿与周围软组织的关系，尤其对脊柱、骨盆等复杂解剖部位显示更精准。相比CT和骨扫描，MRI无电离辐射，适合儿童和需长期随访的患者，可重复检查监测病情变化。多平面成像优势无辐射安全早期骨髓水肿检测（MRI）第二季度第一季度第四季度第三季度多灶性分布动态演变过程软组织受累无死骨征象成人CNO常见单灶性病变，而儿童多表现为多灶性（CRMO），好发于长骨干骺端、锁骨和椎体，中轴型病变易伴发脊柱畸形。早期以骨髓水肿和骨溶解为主，后期出现骨质硬化、骨膜反应，慢性期可见特征性"洋葱皮样"骨膜增生。约30%病例伴邻近软组织炎症，MRI显示肌间隙水肿但无脓肿形成，这与感染性骨髓炎形成重要鉴别点。与细菌性骨髓炎不同，CNO病变区无死骨形成，增强扫描呈均匀强化，此特征有助于排除感染性病变。骨病变特征性表现隐匿病灶筛查全身骨扫描对发现无症状的亚临床病灶灵敏度高，特别适用于疑似多灶性CNO的初诊评估，可指导靶向MRI检查。代谢活性评估通过放射性核素浓聚程度反映病变活动性，可用于监测治疗反应，浓聚减低提示炎症控制良好。鉴别诊断作用与骨肿瘤的局灶性高代谢不同，CNO多表现为多发性、对称性核素浓聚，结合临床表现可辅助鉴别转移瘤或原发性骨肿瘤。全身骨扫描价值阶梯治疗方案5.一线治疗：NSAIDs/COX-2抑制剂包括双氯芬酸、布洛芬等，通过抑制COX-1和COX-2发挥抗炎作用，但胃肠道副作用显著（如溃疡、出血），需避免长期空腹服用。氟比洛芬酯因可透过血脑屏障，兼具中枢镇痛作用，适用于痛觉敏化患者。非选择性NSAIDs如塞来昔布、依托考昔，优先抑制COX-2，胃肠道风险较低且不影响血小板功能，适合需长期用药或合并消化道疾病者。其穿透血脑屏障的特性可同时缓解外周及中枢疼痛。选择性COX-2抑制剂二线治疗：双膦酸盐/甲氨蝶呤静脉双膦酸盐（如帕米膦酸盐）：通过抑制破骨细胞活性减轻骨破坏，对胸肋锁骨肥大症（SCCH）等局部病变效果显著（缓解率83%），但需监测低钙血症及肾功能。甲氨蝶呤：作为免疫调节剂，适用于合并关节炎或皮肤病变（如掌跖脓疱病）的广泛性CNO，需联合叶酸减少骨髓抑制风险。联合用药策略：难治性病例可联用双膦酸盐与NSAIDs，或过渡至生物制剂，需个体化评估骨病变活动度与并发症风险。TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）针对顽固性多灶性CNO或合并脊柱受累者，通过阻断炎症级联反应改善骨代谢（有效率56%），但需筛查结核及乙肝感染。治疗时机与监测推荐用于NSAIDs及双膦酸盐无效后，需定期影像学评估骨修复及炎症标志物（如CRP），警惕感染及恶性肿瘤风险。三线生物制剂：抗TNFα疗法长期管理与随访6.010203影像学动态评估：优先采用全身磁共振成像（WB-MRI）或CT联合核医学技术（如[18F]NaF-PET/CT）监测骨病变活动性，CT可清晰评估骨质硬化、增生及继发退行性变，而PET/CT能敏感捕捉代谢活跃病灶。临床症状追踪：定期记录骨痛部位、强度及发作频率，结合炎症标志物（如CRP、ESR）水平变化，综合判断疾病活动度。成年患者需关注病变是否稳定于初始区域或向多灶性发展。多学科协作随访：组建包含风湿科、放射科、核医学科的团队，每6-12个月进行系统性评估，尤其对合并棕榈脓疱病、牛皮癣等炎症性疾病的患者需加强皮肤与关节监测。病程监测策略影像学缓解定义骨质硬化范围缩小≥50%、骨髓水肿消失或PET/CT示踪剂摄取恢复正常，视为结构性缓解；需对比基线影像避免误判慢性硬化灶为活动性病变。功能改善评估通过生活质量量表（如SF-36）评价日常活动能力恢复情况，重点关注脊柱或承重骨受累患者的运动功能恢复。生物制剂疗效验证对接受抗TNFα治疗者，需在用药3-6个月后重复影像学检查，若应答不足可考虑换用帕米膦酸盐或IL-1抑制剂等二线方案。临床缓解指标疼痛视觉模拟评分（VAS）下降≥70%、停用镇痛药物且无新发骨痛持续3个月以上，同时炎症标志物降至正常范围。治疗应答评估标准并发症预防与管理对负重骨（如股骨、椎