复旦妇产科大课课件：胎盘早剥（夏燕萍）

胎盘早剥

Placentalabruption上海复旦大学附属妇产科医院夏燕萍定义

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3、子宫静脉压突然升高4、其他病因

类型显性剥离隐性剥离混和性剥离显性剥离

revealedabruption剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出隐性剥离

concealedabruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合出血

mixedhemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出当出血达到一定程度血液仍子宫胎盘卒中

胎盘后血肿血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍

从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。病理变化出血增多底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘自附着处剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释放大量组织凝血因子(III因子)III因子进入母体循环激活凝血系统DIC肺、肾等器官内Cap微血栓纤溶系统激活纤维蛋白原分解抗凝作用、干扰凝血酶/纤微蛋白原反应纤微蛋白多聚作用抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭剥离面小，出血止临床无症状纤微蛋白原耗竭2.病理变化子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中临床表现

轻型重型类型外出血（显性）内出血（隐性）解剖变化剥离面积<1/3剥离面积>1/3发病时间多见于分娩期多见于妊娠期主要症状阴道出血腹痛贫血、休克与出血量相当与出血量不符子宫张力软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙子宫大小与孕周相符与孕周不符腹部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛不明显胎位能查清触诊不清胎儿状态多正常剥离面积>1/2，胎儿出血多、贫血、死胎产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大

1.B型超声检查辅助检查

Fetalheartratetracingfromapatientwithplacentalabruptionillustratesincreasedbaselineintrauterinepressureandhypertonicuteruswithfrequentcontractions.2.胎儿监护3、实验室检查：

1)了解贫血程度及凝血功能

2)若有子痫前期，了解肝肾功能等

3)重症患者：DIC筛选试验纤溶确诊试验轻型面积小腹痛轻流血多预后好重型面积大腹痛重流血少预后差

病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘先兆子宫破裂诊断

鉴别诊断

鉴别诊断

前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无发病急，腹痛剧强烈子宫收缩烦躁不安阴道流血外出血，出血量与全身症状呈正比内、外出血；出血量与失血不呈正比严重时可有血尿少量阴道流血可出现血尿子宫软与妊娠月份一致板样硬可比妊娠月份大子宫下段有压痛可见病理性缩复环胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎儿窘迫阴道检查胎先露与手指之间有软组织感胎先露与手指之间无软组织感胎先露与手指之间无软组织感胎盘检查无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘〈7cm早剥部分有凝血块压迹无特殊变化并发症

DIC与凝血功能障碍出血性休克羊水栓塞急性肾功能衰竭胎死宫内治疗1、纠正休克2、及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定方式：1)经阴道分娩

2)剖宫产（1）经阴道分娩：

经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（2）剖宫产：☞重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；☞胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；☞重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；☞破膜引产后，产程无进展者3.防止产后出血4.凝血功能障碍的处理（1）补充血容量及凝血因子输新鲜血：及时、足量输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆：输血小板（2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者（3）抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用

5.预防肾功能衰竭

预防

加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。病例一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg