儿科儿童腺样体肥大诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童腺样体肥大诊疗指南与技术操作规范一、引言腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，是咽淋巴环的重要组成部分。儿童腺样体在出生后即存在，67岁时最为显著，10岁以后逐渐萎缩。当腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状时，称为腺样体肥大，是儿童时期的常见疾病，常与慢性扁桃体炎、扁桃体肥大合并存在。若不及时诊治，可能会对儿童的生长发育、睡眠质量、颌面部发育等造成不良影响。因此，制定本诊疗指南与技术操作规范，旨在为儿科临床医师提供科学、规范、有效的诊疗方法和技术操作指导。二、流行病学腺样体肥大可发生于小儿各年龄段，但以26岁较为常见。其发病率受多种因素影响，包括地域、生活环境、遗传等。在发达国家和发展中国家均有较高的发病报道。据相关研究，在儿童鼾症患者中，约90%与腺样体肥大有关。此外，上呼吸道感染、变应性鼻炎等疾病的高发也会增加腺样体肥大的发病风险。三、病因及病理生理（一）病因1.感染因素：急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等反复发作，使腺样体发生病理增生。常见的病原体包括细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）和病毒（如鼻病毒、流感病毒等）。2.变态反应：变应性鼻炎、哮喘等变态反应性疾病可累及腺样体，使腺样体组织发生肥大。研究表明，过敏原刺激可导致腺样体局部免疫反应增强，引起淋巴细胞增生和腺样体肥大。3.不良生活环境：长期暴露于空气污染、二手烟等环境中，可刺激腺样体，使其发生炎症反应，进而导致肥大。4.先天因素：部分患儿可能存在腺样体先天性肥大，与遗传因素有关。（二）病理生理腺样体肥大时，可阻塞后鼻孔，导致鼻腔通气不畅，引起鼻塞、流涕等症状。同时，肥大的腺样体可压迫咽鼓管咽口，导致咽鼓管功能障碍，引起分泌性中耳炎。睡眠时，由于呼吸道阻塞，患儿可出现打鼾、呼吸暂停等睡眠呼吸障碍症状，长期可导致低氧血症和高碳酸血症，影响患儿的生长发育和神经系统功能。此外，由于长期张口呼吸，可影响面骨发育，出现上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐等腺样体面容。四、临床表现（一）局部症状1.鼻部症状：常为患儿就诊的主要原因。表现为鼻塞，睡眠时加重，可伴有流涕，多为粘脓性。长期鼻塞可导致嗅觉减退，说话时带闭塞性鼻音。2.耳部症状：腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣。患儿可出现耳闷、耳部堵塞感等不适。3.咽喉和下呼吸道症状：分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，可引起咽部不适、阵咳，易并发支气管炎。4.腺样体面容：由于长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓的“腺样体面容”。（二）全身症状主要为慢性中毒及反射性神经症状。表现为营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等。部分患儿可出现胸廓畸形，如鸡胸。五、诊断（一）病史采集详细询问患儿的症状，如鼻塞、打鼾、张口呼吸的持续时间、睡眠情况、听力变化、有无反复呼吸道感染等。了解患儿既往的疾病史，包括变应性鼻炎、哮喘等变态反应性疾病，以及是否有家族遗传史。（二）体格检查1.一般检查：观察患儿的面部发育情况，有无腺样体面容。检查患儿的全身营养状况，测量身高、体重等生长发育指标。2.专科检查鼻内镜检查：是诊断腺样体肥大的重要方法。可直接观察腺样体的大小、形态，是否堵塞后鼻孔及堵塞程度。采用小儿专用的鼻内镜，经前鼻孔插入，镜下可见鼻咽部有粉红色、分叶状淋巴组织块，表面呈橘瓣样。根据腺样体堵塞后鼻孔的程度，可分为四度：一度：堵塞后鼻孔25%以下；二度：堵塞后鼻孔26%50%；三度：堵塞后鼻孔51%75%；四度：堵塞后鼻孔76%100%。鼻咽侧位X线片：可显示腺样体的大小和鼻咽部气道的情况。测量腺样体厚度（A）和鼻咽腔宽度（N），计算A/N比值。A/N比值＞0.75提示腺样体肥大。电子喉镜检查：对诊断有一定帮助，可清晰显示腺样体与周围组织的关系，但检查时患儿可能会有一定的不适感。耳科检查：检查鼓膜的情况，评估是否存在分泌性中耳炎。可发现鼓膜内陷、液平面等体征。同时，可进行纯音听力测试，了解患儿的听力状况。（三）实验室检查一般不需要常规进行实验室检查。但对于怀疑有变态反应性疾病的患儿，可进行过敏原检测，如皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测等，以明确过敏原。（四）诊断标准根据患儿的症状（如鼻塞、打鼾、张口呼吸等）、体征（如腺样体面容、鼻内镜或鼻咽侧位X线片显示腺样体肥大等），即可作出诊断。对于合并分泌性中耳炎或阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAHS）的患儿，应进一步进行相关的检查和评估。六、鉴别诊断（一）鼻咽癌多发生于成年人，但也有儿童发病的报道。鼻咽癌患儿可出现鼻塞、涕中带血、耳鸣、听力下降等症状，与腺样体肥大相似。但鼻咽癌患者常伴有颈部淋巴结肿大，鼻内镜检查可见鼻咽部有新生物，病理检查可明确诊断。（二）鼻咽纤维瘤多见于青少年男性，主要症状为鼻塞、鼻出血，出血量较大。鼻内镜检查可见鼻咽部有质地较硬的肿物，呈红色或暗红色，表面光滑。影像学检查（如CT、MRI）有助于诊断，确诊需依靠病理检查。（三）咽扁桃体炎急性咽扁桃体炎时，腺样体可肿大，但常伴有发热、咽痛等急性炎症症状，经抗炎治疗后，腺样体可缩小。而腺样体肥大多为慢性病变，无明显的急性炎症表现。七、治疗（一）一般治疗1.改善生活环境：保持室内空气清新，避免接触过敏原和刺激性物质。定期开窗通风，使用空气净化器等设备。2.加强营养：保证患儿摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，增强机体免疫力。鼓励患儿多吃新鲜的蔬菜和水果，避免挑食、偏食。3.预防感冒：根据天气变化及时增减衣物，避免去人群密集的场所。在感冒流行季节，可适当服用预防药物。对于反复发生上呼吸道感染的患儿，可考虑使用免疫调节剂。（二）药物治疗1.鼻用糖皮质激素：是治疗腺样体肥大的一线药物。可减轻腺样体的炎症反应，缩小腺样体体积，改善鼻腔通气。常用药物有糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂等。一般疗程为412周。使用时应注意正确的用药方法，避免药物流入口腔。2.抗组胺药：对于合并变应性鼻炎的患儿，可联合使用抗组胺药，如氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂等。能减轻鼻黏膜的过敏反应，缓解鼻塞、流涕等症状。疗程一般为24周。3.白三烯调节剂：如孟鲁司特钠咀嚼片，可减轻腺样体和鼻黏膜的炎症，改善睡眠呼吸障碍症状。适用于伴有哮喘或变应性鼻炎的腺样体肥大患儿，疗程一般为23个月。4.抗生素：对于合并感染的患儿，可选用适当的抗生素进行治疗。一般选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，疗程为710天。（三）手术治疗1.手术适应证腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音，经药物治疗效果不佳者。腺样体肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，经保守治疗3个月无效者。已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者。腺样体反复发炎，每年发作45次以上，或有化脓性扁桃体炎病史者。2.手术禁忌证患儿存在急性上呼吸道感染、急性中耳炎等急性炎症，需待炎症控制后23周再行手术。患儿有严重的全身性疾病，如先天性心脏病、血液系统疾病等，不能耐受手术者。患儿正在接受抗凝治疗，或有凝血功能障碍者。3.手术方法腺样体刮除术：是传统的手术方法，手术时使用腺样体刮匙经口腔将腺样体刮除。该方法操作简单，但容易残留腺样体组织，术后出血的风险相对较高。鼻内镜下腺样体切除术：是目前常用的手术方法。在鼻内镜直视下，使用动力切削系统或等离子刀将腺样体切除。该方法具有视野清晰、切除彻底、出血少等优点。低温等离子射频消融术：利用低温等离子的能量将腺样体组织消融。手术创伤小，术后恢复快，但费用相对较高。4.手术并发症出血：是常见的并发症之一，术后少量出血可通过局部压迫止血等方法处理。若出血较多，需及时进行手术止血。感染：术后可出现咽部感染、中耳炎等并发症，需使用抗生素进行治疗。咽鼓管损伤：手术过程中有可能损伤咽鼓管咽口，导致咽鼓管功能障碍，引起分泌性中耳炎。鼻咽部狭窄：多由于手术切除过多的腺样体组织或术后瘢痕形成所致，可导致患儿出现鼻塞、呼吸困难等症状，严重时需进行手术修复。（四）中医治疗1.中药内服：根据患儿的症状、体征和辨证结果，可选用相应的中药方剂进行治疗。如肺脾气虚型，可选用补中益气汤加减；痰瘀互结型，可选用二陈汤合桃红四物汤加减。中药治疗需在中医师的指导下进行，疗程一般较长。2.针灸推拿：针灸和推拿对腺样体肥大也有一定的辅助治疗作用。常用的穴位有迎香、鼻通、列缺、合谷等。通过刺激穴位，可调节机体的气血运行，减轻鼻塞等症状。八、随访与监测1.术后随访：患儿术后应定期随访，一般术后1周、1个月、3个月各随访一次。随访内容包括询问患儿的症状改善情况，检查鼻腔、鼻咽部的恢复情况，评估有无并发症的发生。2.长期监测：对于腺样体肥大的患儿，无论采取何种治疗方法，都应进行长期监测。观察患儿的生长发育情况、睡眠呼吸状况、听力变化等。如果出现症状复发或加重，应及时进行进一步的检查和治疗