儿科儿童细菌性痢疾诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童细菌性痢疾诊疗指南与技术操作规范一、概述儿童细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属引起的常见肠道传染病。志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。其临床主要表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。儿童发病率较高，尤其以27岁儿童为甚。二、病原学志贺菌属属于肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，有菌毛。根据抗原结构和生化反应不同，可将志贺菌属分为4群（痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌）及47个血清型。其中痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状；福氏志贺菌感染易转为慢性；宋内志贺菌感染病情一般较轻。志贺菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存12周，但对理化因素的抵抗力较弱，对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感。三、流行病学（一）传染源菌痢患者及带菌者是主要传染源。非典型患者、慢性患者及带菌者由于症状不典型且不易被发现，在流行病学中具有重要意义。（二）传播途径主要经粪口途径传播。志贺菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终经口进入人体。（三）人群易感性人群普遍易感，儿童及青壮年多见。病后可获得一定免疫力，但持续时间短，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易反复感染。（四）流行特征菌痢在我国全年均可发生，但有明显的季节性，夏秋季高发。这与夏季气温高、苍蝇密度大、人们喜食生冷食物等因素有关。四、发病机制与病理生理（一）发病机制志贺菌进入人体后是否发病，取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力。当人体抵抗力下降时，志贺菌经口进入消化道，大部分被胃酸杀死，少数进入肠道的细菌可借助菌毛黏附在肠黏膜上皮细胞表面，继而侵入上皮细胞并在其中繁殖，然后通过基底膜进入固有层继续繁殖，引起肠黏膜的炎症反应和小血管循环障碍，导致肠黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落，形成浅表溃疡，从而产生腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状。志贺菌还可释放内毒素和外毒素。内毒素可引起全身中毒症状，如发热、意识障碍、感染性休克等；外毒素具有神经毒性、细胞毒性和肠毒性，可导致相应的临床表现。（二）病理生理病变主要累及结肠，以直肠、乙状结肠为主，严重者可波及整个结肠及回肠末端。急性期肠黏膜弥漫性充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，可见黏膜坏死及浅表溃疡。慢性期肠黏膜可出现不同程度的增生、萎缩及瘢痕形成，可导致肠腔狭窄。中毒性菌痢肠道病变轻微，主要为全身小血管痉挛和通透性增加，导致重要脏器功能障碍，尤其是脑和微循环障碍最为明显。五、临床表现（一）潜伏期潜伏期一般为13天（数小时至7天），根据病原菌的数量、毒力及人体抵抗力的不同而有所差异。（二）临床分型1.急性菌痢普通型（典型）：起病急，有发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便等症状。发热可高达39℃以上，腹痛以左下腹为主，呈阵发性绞痛。腹泻次数较多，每日可达10数十次，量少，初为稀便，后转为黏液脓血便。轻型（非典型）：全身症状轻，无明显发热或仅有低热，腹痛、腹泻较轻，大便次数较少，每日35次，呈糊状或稀便，可带黏液，但无脓血，里急后重不明显。病程较短，37天可自愈，但也可转为慢性。中毒性菌痢：多见于27岁儿童，起病急骤，发展迅速，病势凶险。可在腹痛、腹泻尚未出现时即有高热（体温可达40℃以上）、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、昏迷等严重中毒症状。根据临床表现可分为以下三型：休克型（周围循环衰竭型）：主要表现为感染性休克，面色苍白、皮肤花纹、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等。脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主，由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高，严重者可发生脑疝。表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等。混合型：具有休克型和脑型的双重表现，病情最为严重，病死率高。2.慢性菌痢菌痢病程超过2个月以上者称为慢性菌痢。其发生与以下因素有关：如急性期治疗不及时、不彻底；患者原有营养不良、免疫功能低下；感染的细菌为耐药菌株等。可分为以下三型：慢性迁延型：急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。急性发作型：有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、受凉、劳累等诱因引起急性发作，出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，但全身中毒症状较急性期轻。慢性隐匿型：有菌痢病史，但无明显临床症状，大便培养可检出志贺菌，乙状结肠镜检查可发现肠黏膜有炎症或溃疡等病变。六、实验室检查（一）血常规急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血表现。（二）粪便常规外观多为黏液脓血便，镜检可见大量脓细胞、白细胞、红细胞，如有巨噬细胞更有助于诊断。（三）粪便培养是确诊菌痢的金标准。应在使用抗生素前采集新鲜粪便的黏液脓血部分，立即送检，连续多次培养可提高阳性率。同时应进行药物敏感试验，以指导临床合理选用抗生素。（四）免疫学检查如免疫荧光抗体法、乳胶凝集试验等，具有快速、简便、敏感等优点，但特异性较差，易出现假阳性。（五）分子生物学检查如聚合酶链反应（PCR）等，可检测志贺菌的核酸，具有灵敏度高、特异性强等特点，但操作复杂，费用较高，尚未广泛应用于临床。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据流行病学资料（夏秋季发病，有不洁饮食史或与菌痢患者接触史）、临床表现（发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等）及实验室检查（粪便常规有大量脓细胞、白细胞、红细胞，粪便培养检出志贺菌），一般可作出诊断。中毒性菌痢早期可无典型的肠道症状，如出现高热、惊厥、昏迷、休克等症状，应高度警惕，及时进行粪便检查以明确诊断。（二）鉴别诊断1.急性菌痢应与以下疾病鉴别阿米巴痢疾：由溶组织内阿米巴原虫引起，起病较缓，全身症状轻，发热不明显，腹痛、腹泻较轻，大便次数较少，呈暗红色果酱样，有腥臭味，镜检可见阿米巴滋养体。其他细菌性肠炎：如致病性大肠杆菌、沙门菌等引起的肠炎，临床表现与菌痢相似，但粪便培养可检出相应的病原菌。病毒性肠炎：如轮状病毒、诺如病毒等引起的肠炎，多见于婴幼儿，常伴有发热、呕吐，大便呈水样或蛋花汤样，无黏液脓血，粪便病毒抗原检测可阳性。2.中毒性菌痢应与以下疾病鉴别高热惊厥：多见于6个月3岁儿童，常在上呼吸道感染体温骤然升高时发生惊厥，惊厥时间短，一般不超过10分钟，惊厥停止后神志恢复正常，无中毒症状，粪便检查正常。流行性乙型脑炎：有严格的季节性（79月），起病较缓，发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷等症状逐渐加重，脑脊液检查有异常改变，粪便检查正常。3.慢性菌痢应与以下疾病鉴别慢性非特异性溃疡性结肠炎：病程长，反复发作，有腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状，但粪便培养无志贺菌生长，结肠镜检查可见肠黏膜广泛充血、水肿、糜烂及溃疡形成，病理检查有助于诊断。肠结核：有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，腹痛多位于右下腹，大便可呈糊状或稀便，有时可带黏液脓血，结核菌素试验、结肠镜检查及病理检查有助于鉴别。八、治疗（一）急性菌痢的治疗1.一般治疗患儿应卧床休息，按肠道传染病隔离至症状消失，粪便培养连续2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素的饮食，避免生冷、油腻及刺激性食物。保证足够的水分、电解质及酸碱平衡，轻度脱水且能口服者，可给予口服补液盐（ORS）；中、重度脱水或呕吐严重不能口服者，应静脉补液。2.抗菌治疗应根据当地细菌耐药情况合理选用抗生素。疗程一般为57天。常用药物如下：第三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢噻肟等，抗菌谱广，对志贺菌有较强的抗菌活性，不良反应少，是目前治疗菌痢的首选药物之一。氨基糖苷类：如庆大霉素、阿米卡星等，对志贺菌有较好的抗菌作用，但有耳毒性和肾毒性，儿童慎用，必要时应监测血药浓度。喹诺酮类：如诺氟沙星、环丙沙星等，对志贺菌有强大的抗菌活性，但由于可能影响儿童骨骼发育，一般不用于18岁以下儿童，仅在病情严重、其他药物无效时酌情使用。黄连素：有一定的抗菌作用，且不良反应少，可作为辅助治疗药物。3.对症治疗发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）。腹痛：可给予腹部热敷，或使用解痉药物（如阿托品、山莨菪碱等）。腹泻：一般不主张使用止泻药，以免影响毒素排出。但腹泻次数过多、引起脱水及电解质紊乱时，可适当使用蒙脱石散等止泻药物。（二）中毒性菌痢的治疗1.抗感染治疗应选用有效的抗生素静脉滴注，如头孢曲松、头孢噻肟等，剂量要足，疗程要够。2.抗休克治疗补充血容量：快速输入晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液等）和胶体液（如低分子右旋糖酐等），以纠正休克引起的组织低灌注和缺氧。纠正酸中毒：根据血气分析结果，给予适量的碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。血管活性药物：在补充血容量和纠正酸中毒的基础上，如血压仍不回升，可使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等，以维持血压稳定。糖皮质激素：可早期、短程使用糖皮质激素，如地塞米松、氢化可的松等，以减轻中毒症状，改善微循环。3.防治脑水肿和呼吸衰竭脱水剂：常用20%甘露醇，快速静脉滴注，以减轻脑水肿，降低颅内压。呼吸兴奋剂：如出现呼吸衰竭，可使用呼吸兴奋剂（如尼可刹米、洛贝林等），必要时进行气管插管、机械通气。止惊：频繁惊厥可给予地西泮、苯巴比妥钠等药物止惊。（三）慢性菌痢的治疗1.一般治疗注意休息，加强营养，增强机体抵抗力。避免进食生冷、油腻及刺激性食物，养成良好的饮食习惯。2.抗菌治疗根据粪便培养及药物敏感试验结果，选用敏感的抗生素，联合用药，疗程适当延长，一般为23周。也可采用药物保留灌肠，使药物直接作用于病变部位，提高疗效。3.调整肠道菌群可使用微生态制剂（如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等），以调整肠道菌群，改善肠道功能。4.对症治疗针对腹痛、腹泻等症状，给予相应的对症治疗。九、预防（一）管理传染源及时隔离治疗患者及带菌者，直至症状消失，粪便培养连续2次阴性。对从事饮食、供水、保育等行业的人员，应定期进行粪便检查，发现带菌者应及时调离工作岗位并进行治疗。（二）切断传播途径加强环境卫生、饮食卫生和个人卫生，做好“三管一灭”（管水、管粪、管饮食，灭苍蝇）。教育儿童养成饭前便后洗手的好习惯，不吃生冷食物，不喝生水。（三）保护易感人群可口服痢疾活菌苗，如福氏宋内痢疾双价活疫苗，具有一定的保护作用。但目前尚无理想的菌痢疫苗可供广泛应用。十、技术操作规范（一）粪便标本采集应在使用抗生素前采集粪便标本，以提高培养阳性率。采集新鲜粪便的黏液脓血部分，尽量避免混入尿液、水等杂物。标本采集后应立即送检，如不能及时送检，可将标本保存于30%甘油缓冲盐水或专门的粪便运输培养基中。（二）静脉补液操作严格遵守无菌操作原则，选择合适的静脉穿刺部位，常用的有头皮静