腹腔镜胆囊切除术护理记录范例

腹腔镜胆囊切除术护理记录范例腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小、恢复快成为胆囊疾病的主流术式，护理记录作为围手术期护理的核心文书，需精准反映患者病情变化与护理干预过程，为医疗决策提供依据。本文结合临床实践，呈现典型护理记录范例并解析关键护理要点。一、术前护理记录范例（以患者张某为例，56岁，胆囊结石伴慢性胆囊炎）日期：2023-XX-XX8:00患者一般情况：神志清楚，生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg），主诉右上腹间断隐痛3年，加重1周。入院后完善检查，拟今日行LC。护理评估1.心理状态：患者对微创手术认知不足，存在焦虑情绪，担心手术效果及并发症。2.身体状况：皮肤黏膜无黄染，右上腹轻压痛，Murphy征（±）；实验室检查：血常规、凝血功能正常，肝功能ALT45U/L（参考值0-40U/L，略高），胆红素正常。3.术前准备：皮肤准备：按腹部手术备皮范围（剑突下至耻骨联合，两侧至腋中线），皮肤完整无破损，备皮后温水清洁。胃肠道准备：术前12小时禁食、8小时禁饮，晨间予口服补液盐清洁肠道（患者无腹胀，排便1次，质软）。药物准备：遵医嘱予头孢呋辛皮试（阴性），术前30分钟静脉输注抗生素。体位训练：指导患者进行床上翻身、有效咳嗽及术中体位（头高足低15°-30°，左侧倾斜）训练，患者掌握要点。护理措施心理护理：向患者及家属讲解LC的优势、手术流程及术后恢复情况，展示成功案例图片，缓解焦虑。患者情绪较前平稳，家属表示理解配合。健康宣教：强调禁食禁饮的重要性（避免术中误吸）；告知术后早期活动的意义（预防肠粘连）。安全管理：检查床单位护栏，确认患者无活动义齿、金属饰品，腕带信息准确无误。记录要点需体现患者心理状态变化、术前准备完成情况、健康教育效果，尤其是特殊检查结果（如肝功能略高）的关注及处理（遵医嘱予保肝药物，已执行）。二、术中护理记录（手术室-病房交接视角）1.入手术室交接（2023-XX-XX10:00）与手术室护士交接：患者生命体征平稳，无过敏史，术前头孢呋辛已输注完毕，备皮处皮肤无红肿，携带病历及影像学资料。2.术中观察（手术室护士记录）患者入室后建立静脉通路，麻醉方式为全身麻醉，诱导顺利；术中体位摆放正确，气腹压力维持在12-14mmHg。手术历时60分钟，术中出血约5ml，未输血，切除胆囊标本送病理。术中生命体征平稳（P70-85次/分，BP____/75-90mmHg，SpO₂99%-100%）。3.术后返回病房交接（11:30）患者麻醉清醒，生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP128/82mmHg）；带回腹腔引流管1根（引流通畅，淡红色液体约10ml）、导尿管1根（尿色淡黄，量约200ml）；切口为脐部及剑突下、右肋缘下3个Trocar孔，敷料清洁干燥。三、术后护理记录（一）术后返回病房即刻（11:40）体位与安全：去枕平卧，头偏向一侧（防呕吐误吸）；加床栏，予吸氧（鼻导管2L/min），心电监护示生命体征平稳。管道护理：腹腔引流管：妥善固定（低于切口平面），观察引流液（淡红色、10ml，引流通畅）。导尿管：固定于床沿（尿袋低于膀胱），观察尿液（淡黄、清亮，量200ml），遵医嘱夹闭尿管（每2小时开放1次，首次开放尿量约50ml）。切口观察：3个Trocar孔敷料清洁，无渗血渗液，予腹带适当加压包扎。症状观察：患者诉切口轻微疼痛（VAS评分3分），无恶心呕吐，未诉肩背部疼痛（气腹相关）。护理措施：疼痛护理：讲解疼痛为术后正常反应，指导放松技巧（如深呼吸），患者暂未要求镇痛药物。呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（用手按压切口两侧减轻疼痛），患者配合完成1次有效咳嗽（无咳痰）。心理护理：告知手术顺利，标本送病理，家属情绪稳定，患者安心休息。（二）术后24小时（2023-XX-XX11:40）生命体征：T37.2℃（低热，考虑吸收热），P76次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂99%（停吸氧后）。管道情况：腹腔引流管：引流液转为淡黄色（量约5ml），遵医嘱夹管观察（患者无腹痛、腹胀）。导尿管：开放后尿量累计约1200ml（尿色淡黄），遵医嘱拔除导尿管（10:00执行），患者自行排尿顺畅（量约300ml）。切口情况：敷料干燥，无渗血；剑突下切口稍红肿，予75%酒精消毒周围皮肤（已执行）。饮食与活动：饮食：术后6小时予少量温水（50ml，无不适）；今日晨予流质饮食（米汤100ml，无恶心呕吐，腹胀轻微）。活动：术后8小时协助翻身，术后12小时床边坐起，今日上午在搀扶下离床活动5分钟（无头晕、心慌），切口疼痛VAS评分2分。并发症观察：无腹痛加剧、黄疸、发热（体温≤37.5℃），肩背部无疼痛。护理措施：饮食指导：告知循序渐进过渡饮食（忌油腻、产气食物，明日可尝试半流质）。活动指导：鼓励增加活动量（预防肠粘连及下肢静脉血栓），指导踝泵运动（患者每小时练习10次）。体温护理：予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），体温降至37℃。（三）术后3-7天（以术后第5天为例，2023-XX-XX）一般情况：生命体征正常，无发热、腹痛，精神食欲良好，已过渡至半流质饮食，排便正常（1次/日，质软）。管道情况：腹腔引流管于术后第3天拔除（引流液连续2日＜5ml，无腹痛）；切口敷料已拆除，脐部及右肋缘下切口愈合良好，剑突下切口结痂（无渗液）。活动情况：可自主下床活动（每次15-20分钟，无不适），踝泵运动坚持良好。并发症观察：无胆漏（腹腔引流管拔除后无腹痛、腹胀、发热）、无出血（切口及引流口无渗血）、无肠粘连（排气排便正常）。护理措施：出院指导：讲解饮食注意事项（低脂、高纤维，规律进餐）；告知切口护理（结痂自然脱落，勿抓挠）；指导自我观察（如出现腹痛、黄疸、发热及时就诊）；建议1月后复查腹部超声。四、护理记录书写要点与注意事项1.客观性与准确性记录患者真实情况（如引流液量、体温数值、疼痛评分），避免主观描述（如“患者感觉好多了”改为“患者诉切口疼痛评分由3分降至2分，活动时无明显不适”）。2.时效性术后重点时段（如返回病房即刻、交接班时、并发症发生时）需及时记录，体现病情动态变化（如“术后2小时患者诉肩痛，予热敷肩背部，30分钟后疼痛减轻”）。3.关联性护理措施与病情观察对应（如患者诉肩痛，需记录“考虑气腹残留CO₂刺激，指导床上翻身活动，予热敷肩背部，30分钟后患者诉疼痛减轻”）。4.重点突出围手术期关注“五防”（防出血、胆漏、感染、肠粘连、下肢血栓），记录中需体现对应的观察与干预（如“观察腹腔引流液颜色（排除出血）、性质（排除胆漏），指导早期活动（防肠粘连、血栓）”）。5.特殊情况处理如本文患者术前肝功能略高，记录中需体现“遵医嘱予多烯磷脂酰胆碱