急诊心肌梗死快速诊疗流程手册

急诊心肌梗死快速诊疗流程手册心肌梗死（MI）是急诊科急危重症，其致死致残率与诊疗时效性高度相关。“时间就是心肌，时间就是生命”，快速、规范的诊疗流程是改善患者预后的核心保障。本手册结合最新临床指南与实践经验，梳理急诊心肌梗死（含ST段抬高型心肌梗死[STEMI]、非ST段抬高型心肌梗死[NSTEMI]）的快速诊疗路径，供急诊及相关科室参考。一、急诊接诊与快速识别（一）症状与体征快速评估接诊疑似心肌梗死患者时，需立即启动“胸痛三联征”筛查（胸痛/不适+心电图+肌钙蛋白）：典型症状：胸骨后/心前区压榨性、濒死感疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、下颌、颈部；持续≥15分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解。不典型表现：老年、糖尿病、女性患者常表现为“沉默型心梗”，如牙痛、上腹痛、呼吸困难、晕厥、乏力等，易被误诊漏诊。高危体征：心率增快/减慢、血压异常（高血压或休克）、肺部啰音（心衰征象）、颈静脉怒张（右心受累）、心包摩擦音（心肌坏死炎症反应）。（二）辅助检查的“时间窗”策略1.心电图（ECG）：接诊后10分钟内完成首份ECG，对疑似患者立即行18导联ECG（常规12导联+V7~V9、V3R~V5R），明确是否存在：STEMI特征：ST段抬高（≥0.1mV，V1~V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV）、新出现的左束支传导阻滞（LBBB）、病理性Q波；NSTEMI/不稳定性心绞痛（UA）特征：ST段压低、T波倒置或ECG正常但临床高度怀疑。若首份ECG阴性但症状持续，30~60分钟内重复ECG，动态观察ST-T演变。2.心肌损伤标志物：首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn），就诊后1小时内完成采血（POCT快速检测优先），3小时内复查以捕捉动态变化（STEMI患者hs-cTn常呈“陡然升高”，NSTEMI多为“渐进性升高”）。结合肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助判断，但hs-cTn特异性、敏感性更优。二、风险分层与临床评估（一）STEMI：“时间优先”的再灌注决策根据症状发作至就诊时间（<12小时/12~24小时但仍有缺血症状）、心电图稳定性（持续ST抬高），直接启动再灌注流程（溶栓/PCI），无需复杂评分。（二）NSTEMI/UA：“风险导向”的介入时机采用GRACE评分（缺血风险）+CRUSADE评分（出血风险）双维度评估：高风险（GRACE评分>140分、难治性心绞痛、心衰/休克、恶性心律失常）：建议24小时内行冠脉介入（PCI）；中风险（GRACE评分109~140分）：72小时内介入；低风险（GRACE评分<109分）：可保守治疗或择期介入（72小时后）。（注：TIMI评分可简化评估，≥4分提示高缺血风险。）三、再灌注治疗：“分秒必争”的核心干预（一）STEMI：再灌注方式选择1.急诊PCI（经皮冠状动脉介入）：适应症：发病≤12小时、有PCI能力的医院（DoortoBalloon时间≤90分钟）；或发病12~24小时但仍有缺血症状/心电图ST抬高。流程：术前：负荷剂量抗栓（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg口服），肝素（70~100U/kg）或比伐芦定抗凝；术中：优先开通“罪犯血管”（IRA），必要时多支血管评估；术后：转运至CCU，维持双联抗血小板（DAPT）+抗凝（依诺肝素/普通肝素过渡）。2.静脉溶栓：适应症：无PCI条件、且无法在90分钟内转运至PCI中心，发病≤12小时（≤3小时可考虑，>3小时需谨慎）。药物：替奈普酶（TNK-tPA，优先）、阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原；禁忌症：近期脑出血、活动性出血、严重未控制高血压（收缩压>180mmHg）、颅内肿瘤等；监测：溶栓后30分钟复查ECG，若ST段回落≥50%、胸痛缓解，提示再通；24小时内转至PCI中心行“补救PCI”。（二）NSTEMI/UA：抗栓与介入的平衡抗栓治疗：阿司匹林（100~300mg）+P2Y12抑制剂（替格瑞洛/氯吡格雷）+抗凝（低分子肝素/比伐芦定，高风险者首选）；介入时机：高风险者尽早（<24小时），中风险者72小时内，低风险者可延迟至病情稳定后。四、围治疗期管理：“全程监护”的并发症防控（一）抗缺血治疗硝酸酯类：胸痛发作时舌下含服硝酸甘油，静脉泵入维持（收缩压<90mmHg或右室心梗者慎用）；β受体阻滞剂：无禁忌时（心率>60次/分、血压>90/60mmHg）早期使用（美托洛尔、比索洛尔），减慢心率、降低心肌氧耗；钙通道阻滞剂：适用于β受体阻滞剂禁忌或合并冠脉痉挛者（地尔硫䓬、维拉帕米）。（二）并发症处置1.心力衰竭/心源性休克：利尿剂（呋塞米）减轻容量负荷，血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）维持血压，必要时机械循环支持（IABP、ECMO）；右室心梗需大量补液（CVP维持15~20cmH2O），慎用利尿剂。2.心律失常：室性心律失常：利多卡因、胺碘酮；室颤/无脉室速立即电除颤；缓慢性心律失常：阿托品、临时起搏器（下壁心梗合并房室传导阻滞常见）。3.出血并发症：密切监测血红蛋白、血压，轻度出血可暂停抗凝/抗血小板，严重出血（颅内、消化道）需停用并逆转抗凝（鱼精蛋白、凝血酶原复合物）。五、转运与交接：“无缝衔接”的区域协同（一）院前-院内转运（STEMI为例）基层医院接诊后，10分钟内完成ECG并传输至区域PCI中心，同步启动“STEMI绿色通道”；转运途中：吸氧、镇痛（吗啡/芬太尼）、抗栓（阿司匹林+替格瑞洛）、心电监护，备除颤仪；与PCI中心实时沟通：症状时间、ECG变化、肌钙蛋白结果、已用药物，确保DoortoBalloon时间≤90分钟。（二）院内交接要点急诊→心内科/CCU：交接“5个关键信息”——症状发作时间、再灌注方式（溶栓/PCI）、术中血管开通情况、当前生命体征、已用药物清单；术后随访：出院前完成心脏超声、血脂管理（LDL-C<1.8mmol/L），制定二级预防方案（DAPT、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂）。六、质量控制与持续改进（一）胸痛中心建设多学科协作：急诊、心内科、影像科、检验科建立“一键启动”机制，缩短DoortoECG（≤10分钟）、DoortoNeedle（溶栓≤30分钟）、DoortoBalloon（PCI≤90分钟）时间；信息化支撑：电子病历系统自动触发心梗诊疗路径，实时提醒关键时间节点。（二）病例复盘与优化定期召开“死亡/不良事件病例讨论会”，分析延误环节（如患者延误、院前转运、院内流程）；针对薄弱环节（如基层医院溶栓率低、转运延迟），开展培训、优化区域协同机制。结语：急诊心肌梗死的诊疗是一场“与时间的赛跑”，流程的每一个环节都需精准、高效。通过快速识别、风险分层、再灌注治疗与全