工伤赔偿法律文件范本汇编

工伤赔偿法律文件范本汇编前言：工伤赔偿文书的价值与适用逻辑工伤赔偿纠纷的妥善解决，离不开规范的法律文书支撑。本汇编基于《工伤保险条例》《中华人民共和国社会保险法》《劳动争议调解仲裁法》等法律法规，结合实务中工伤认定、劳动能力鉴定、赔偿协商及纠纷处理的全流程，整理出可直接参照使用的文书范本，并附实操要点与法律风险提示，助力劳动者依法维权、用人单位合规处理工伤事务。一、工伤认定阶段：启动工伤赔偿的基础文书（一）工伤认定申请表（劳动者/用人单位申报用）1.文书范本（简化版）工伤认定申请表申请人（劳动者）：姓名______，性别______，年龄______，工作岗位______，入职时间______，联系地址______，联系电话______。用人单位：______（统一社会信用代码/注册号：______），地址______，法定代表人______，联系电话______。事故详情：事故发生时间：______年____月____日____时事故发生地点：______（工作场所/因公外出途中/上下班途中）事故原因：______（如“工作中因机器故障受伤”“上下班途中发生非本人主要责任交通事故”等）伤害部位/程度：______（如“右手食指骨折”“头部外伤伴脑震荡”等）用人单位意见：□认可工伤（盖章：______日期：______）□不认可工伤（理由：______盖章：______日期：______）申请人声明：本人承诺上述情况真实，愿承担虚假申报的法律责任。申请人签字：______日期：______2.填写&使用要点申报时效：用人单位需在事故伤害发生后30日内申报（特殊情况经社保部门同意可延长）；劳动者或近亲属可在1年内直接申报。证据关联：需同步提交医疗诊断证明、劳动关系证明（劳动合同/工资条/考勤记录等，无劳动关系需先申请劳动仲裁确认）、事故现场证明（证人证言、监控录像、交通事故认定书等）。用人单位异议处理：若用人单位不认可工伤，需在“意见”栏详细说明理由（如“非工作时间受伤”“与工作无关”），并附证据（如考勤记录、监控视频截图）。（二）工伤认定答辩书（用人单位针对认定申请的抗辩文书）1.文书范本工伤认定答辩书答辩人（用人单位）：______，统一社会信用代码______，地址______，法定代表人______。答辩事项：就申请人______的工伤认定申请，提出如下答辩：1.劳动关系异议：申请人与答辩人不存在劳动关系（或劳动关系已于____年____月终止）。证据：______（如解除劳动合同通知书、工资发放记录显示非答辩人支付等）。2.事故性质异议：事故发生时间/地点/原因与工作无关。证据：______（如考勤表显示事故当日申请人休假、事故地点为非工作区域监控录像等）。3.其他异议：______（如申请人系故意犯罪/醉酒/自残导致伤害，需附公安机关认定书、医院酒精检测报告等）。综上，申请人所受伤害不符合工伤认定条件，请求不予认定为工伤。答辩人（盖章）：______日期：______2.法律依据《工伤保险条例》第十六条：职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自残或者自杀的。二、劳动能力鉴定阶段：确定赔偿标准的核心文书（一）劳动能力鉴定申请表1.文书范本劳动能力鉴定申请表申请人：______，性别______，年龄______，身份证信息______，联系电话______。工伤认定决定书编号：______（未取得的需说明“工伤认定程序正在进行中”）。伤情及治疗情况：工伤部位：______初次治疗时间：______年____月____日，终结时间：______年____月____日（或“仍在治疗中，申请延期鉴定”）。医疗机构诊断结论：______（如“右手食指骨折术后，关节活动受限”）。申请事项：申请对本人的劳动功能障碍程度（伤残等级）、生活自理障碍程度进行鉴定。申请人签字：______日期：______2.实操提示申请时机：伤情相对稳定后（一般为医疗终结或停工留薪期届满），向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。材料清单：需提交工伤认定决定书、医疗诊断证明、病历资料（住院/门诊病历、检查报告等）。（二）劳动能力鉴定结论异议申请书1.文书范本劳动能力鉴定结论异议申请书申请人：______，性别______，年龄______，联系电话______。原鉴定结论编号：______，出具日期：______年____月____日。异议理由：1.鉴定程序违法：______（如“未通知申请人到场、鉴定专家与用人单位存在利害关系”等）。2.鉴定依据不足：______（如“伤情恢复情况与鉴定结论不符，现提交新的医疗检查报告：______”）。申请事项：请求对本人的劳动能力进行再次鉴定（或复查鉴定）。申请人签字：______日期：______2.法律时效对初次鉴定结论不服的，可在收到结论之日起15日内向省级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定（省级结论为最终结论）。三、工伤赔偿协商与纠纷处理文书（一）工伤赔偿协议书（双方自愿协商用）1.文书范本（通用版）工伤赔偿协议书甲方（用人单位）：______，统一社会信用代码______，地址______，法定代表人______。乙方（劳动者）：______，性别______，身份证信息______，联系地址______，联系电话______。鉴于乙方于____年____月____日在甲方工作中受伤，经工伤认定（认定书编号：______）及劳动能力鉴定（鉴定结论：______级伤残），双方就工伤赔偿事宜协商一致，达成如下协议：1.赔偿项目及金额：甲方一次性支付乙方工伤赔偿款共计人民币______元（大写：______），该款项包含但不限于：一次性伤残补助金：______元一次性工伤医疗补助金：______元一次性伤残就业补助金：______元停工留薪期工资：______元医疗费、护理费、住院伙食补助费：______元后续治疗费（若有）：______元2.支付方式：甲方于本协议签订后____日内，将赔偿款支付至乙方指定账户：开户行：______账户名：______账号：______3.权利义务终结：乙方确认收到赔偿款后，双方就本次工伤事故的赔偿事宜全部了结，乙方不得就本次工伤再向甲方主张任何权利（但法定情形下的后续治疗费除外，需明确约定）。4.违约责任：若甲方未按约支付赔偿款，每逾期一日按未付金额的______%向乙方支付违约金；若乙方违反本协议主张额外赔偿，需返还已收款项并按赔偿总额的______%支付违约金。5.争议解决：本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。甲方（盖章）：______乙方（签字）：______日期：______日期：______2.风险提示协议效力：若赔偿金额显著低于法定标准（如低于《工伤保险条例》规定的赔偿总额），劳动者可在1年内向法院申请撤销协议（需举证“显失公平”）。后续治疗费：若伤情可能产生后续治疗（如二次手术），需在协议中明确“后续治疗费按实际发生由甲方承担”或“协议金额已包含后续治疗费”，避免纠纷。（二）劳动仲裁申请书（工伤赔偿纠纷仲裁用）1.文书范本劳动仲裁申请书申请人：______，性别______，年龄______，身份证信息______，联系地址______，联系电话______。被申请人：______，统一社会信用代码______，地址______，法定代表人______，联系电话______。仲裁请求：1.裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币______元；2.裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币______元；3.裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币______元；4.裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币______元；5.裁决被申请人支付申请人医疗费、护理费、住院伙食补助费等共计人民币______元；（可根据实际情况增减请求项）事实与理由：申请人于____年____月____日入职被申请人处，从事______工作。____年____月____日，申请人在工作中因______受伤，经______（机构）认定为工伤（认定书编号：______），并经劳动能力鉴定为______级伤残（鉴定结论编号：______）。事故发生后，被申请人仅支付部分医疗费，未依法支付其他工伤待遇。依据《工伤保险条例》第三十五条（或三十六、三十七条，根据伤残等级选择）、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条等规定，被申请人应支付上述赔偿款。为维护自身合法权益，特向贵委申请仲裁，望依法裁决。证据清单：1.工伤认定决定书（复印件）1份；2.劳动能力鉴定结论书（复印件）1份；3.劳动合同（或工资条、考勤记录）1份；4.医疗费用票据、病历资料（复印件）若干；5.其他证据：______申请人（签字）：______日期：______2.仲裁时效劳动争议申请仲裁的时效期间为1年，从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算（工伤认定或鉴定结论出具后，可视为“知道权利被侵害”）。（三）民事起诉状（不服仲裁或直接诉讼用）1.文书范本民事起诉状原告：______，性别______，年龄______，身份证信息______，联系地址______，联系电话______。被告：______，统一社会信用代码______，地址______，法定代表人______，联系电话______。诉讼请求：1.判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币______元；2.判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金人民币______元；3.判令被告支付原告一次性伤残就业补助金人民币______元；4.判令被告支付原告停工留薪期工资人民币______元；5.判令被告支付原告医疗费、护理费、住院伙食补助费等共计人民币______元；（与仲裁请求一致，或根据仲裁结果调整）事实与理由：原告与被告劳动争议纠纷一案，经______劳动争议仲裁委员会仲裁（仲裁裁决书编号：______），原告对裁决结果不服（或“双方未达成仲裁协议，现依法诉讼”）。具体事实与理由同仲裁申请（或补充新事实：______）。依据《工伤保险条例》《中华人民共和国民事诉讼法》等规定，特向贵院提起诉讼，望依法支持原告诉求。证据清单：1.仲裁裁决书（复印件）1份；2.工伤认定决定书（复印件）1份；3.劳动能力鉴定结论书（复印件）1份；4.其他证据：______（同仲裁证据或补充新证据）此致______人民法院原告（签字）：______日期：______2.诉讼时效对仲裁裁决不服的，需在收到裁决书之日起15日内向法院提起诉讼；直接诉讼的，时效为1年（同仲裁时效）。四、辅助性文书与实务指引（一）停工留薪期确认/延长申请书1.文书范本停工留薪期确认/延长申请书申请人：______，性别______，年龄______，工作岗位______，工伤认定决定书编号：______。申请事项：申请确认（或延长）本人的停工留薪期为____个月（自____年____月____日至____年____月____日）。事实与理由：本人因工受伤后，经______医院诊断为______（伤情），医嘱建议休息____个月（或“现伤情未愈，需继续休息____个月”）。依据《工伤保险条例》第三十三条规定，申请确认（或延长）停工留薪期。附：医疗机构出具的休假证明（复印件）1份申请人签字：______日期：______2.法律依据《工伤保险条例》第三十三条：停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可适当延长，但延长不得超过12个月。（二）一次性工伤医疗补助金&就业补助金申领材料清单（离职时用）1.工伤认定决定书（复印件）；2.劳动能力鉴定结论书（复印件）；3.解除/终止劳动合同证明（原件，需用人单位盖章）；4.本人银行卡复印件（注明开户行、账户名）；5.本人身份证复印件（正反面）。五、文书使用的核心法律依据与风险提示（一）核心法律依据1.《工伤保险条例》（国务院令第586号）：规定工伤认定、劳动能力鉴定、赔偿标准的核心规则。2.《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）：明确工伤保险基金与用人单位的赔偿责任划分。3.《劳动争议调解仲裁法》（2008年实施）：规范工伤赔偿纠纷的仲裁与诉讼程序。（二）实务风险提示1.证据留存：所有文书需留存原件或复印件，关键证据（如医疗票据、工伤认定书、鉴定结论）需妥善保管，避免丢失影响维权。2.时效把控：工伤认定1年、劳动能力鉴定异议