医务人员行为不良记录表标准模板

医务人员行为不良记录表标准模板在医疗质量管理体系中，对医务人员行为的规范与监督是保障医疗安全、维护医患信任的关键环节。为系统化记录、处置医务人员的不良执业行为，结合临床管理实践与行业规范，现推出《医务人员行为不良记录表》标准模板，为医疗机构提供可操作、规范化的管理工具，助力医德医风建设与医疗质量持续改进。一、模板设计目的本记录表旨在系统记录、跟踪、整改医务人员的不良执业行为，通过“记录-调查-整改-追踪”的闭环管理，实现以下目标：促进医务人员自我约束，强化职业规范意识；为医疗机构的考核、培训、奖惩提供客观依据；及时发现管理漏洞，优化制度流程，降低医疗风险。二、核心构成要素（模板框架）模板以“事实记录-后果评估-处理整改-追踪归档”为逻辑主线，包含7大核心模块，确保信息完整、可追溯：（一）基本信息模块项目填写要求-----------------------------------------------------------------------------------------医务人员信息姓名、科室、职称、工号（唯一标识，便于档案关联）事件信息日期、时间（精确到时分）、地点（诊室/病房/走廊等场景）记录人信息姓名、职务（如科室质控员、医务科干事）、联系方式（科室/岗位，无需手机号）（二）不良行为描述模块需客观、具象化记录行为过程，避免主观评判：行为过程：时间线+具体行为（如“XX时，医师未核对患者身份，为同名患者开具检查单”）；涉及环节：诊疗操作/医患沟通/院感管理/廉洁纪律等（明确行为所属医疗环节）；行为性质：违规操作/服务态度问题/违反规章制度等（初步定性，供调查参考）；佐证信息：目击者姓名、职务、陈述（如“护士XXX称：‘医师未洗手直接为患者换药’”）。（三）行为后果评估模块从“患者-医疗秩序-法律经济”三维度评估影响：患者影响：健康（如延误治疗）、心理（如引发焦虑）、权益（如隐私泄露）；医疗秩序：工作效率（如流程中断）、科室协作（如团队矛盾）、医院声誉（如患者投诉扩散）；经济/法律：是否造成损失（如器械损坏）、是否涉诉（如患者拟起诉）。（四）证据留存模块明确需附的佐证材料（确保可追溯）：监控截图/视频编号（如“监控Jk-____”）；病历/处方等医疗文书（如“病历号XXX，第X页”）；患者/家属投诉信（编号+签字页）、同事证言（签字版）。（五）初步处理意见模块记录发现人/科室的即时处置建议：处理建议：暂停执业权限（如“暂停静脉穿刺操作”）、批评教育、待调查等；依据：《医疗机构工作人员行为规范》第X条、《病历书写规范》第X款等。（六）调查与整改模块形成“调查-结论-整改-复查”的闭环：调查小组：成员（医务科、纪检、护理部等）、职责（核实事实、划分责任）；调查结论：行为是否属实、性质（如“服务态度问题，无主观故意”）、责任划分；整改要求：措施（如“参加医患沟通培训”）、期限（如“7个工作日”）、责任人；复查情况：复查时间、结果（如“整改合格，沟通技巧显著提升”）、复查人签字。（七）归档与追踪模块确保记录长期管理、动态优化：归档信息：日期、档案编号（如“WL-____”）；追踪计划：随访患者（如“每月1次，持续3个月”）、行为观察（纳入季度考核）。三、使用规范（填写与管理要求）（一）客观性原则用“事实描述”代替主观评判（如写“患者多次询问，医师未回应”，而非“医师态度恶劣”）；涉及隐私信息需脱敏（如患者姓名用“张XX”，病历号保留后3位）。（二）及时性原则事件发生后24小时内完成记录（细节易模糊，需第一时间固定信息）。（三）完整性原则各模块填写完整，尤其是“行为描述”“后果评估”“证据留存”，避免关键信息缺失。（四）保密性原则四、管理流程（从记录到闭环处置）（一）记录发起发现人（同事、患者、管理者）或科室质控员填写，需签字确认。（二）审核环节科室主任/医务科初审：检查填写规范、事实依据是否充分。（三）调查启动3个工作日内成立调查组（含多部门，确保公正），开展询问、证据收集。（四）处理决定依据调查结果+规章制度（如《医师法》《医院奖惩条例》），做出处理（通报批评、扣罚绩效、暂停执业等）；书面告知当事人，允许陈述申辩（保护权益）。（五）整改监督整改期限内，指定人员跟踪（如科室护士长复查操作规范）；未达标则延长整改/加重处罚。（六）档案管理记录归入个人诚信档案+科室质量管理档案，保存5年（或按规定）；作为职称晋升、评优评先的核心参考。五、模板示例（简化版）模块具体内容（示例）-------------------------------------------------------------------------------------------------基本信息姓名：李XX科室：内科职称：主治医师工号：001

日期：2023年10月15日时间：09:30

地点：内科诊室

记录人：王XX（医务科干事）不良行为描述行为过程：09:20，患者询问检查注意事项，李医师未抬头，回复“自己看通知”后继续看手机。

涉及环节：医患沟通

行为性质：服务态度问题

佐证信息：患者张XX（病历号0023）陈述；附监控截图（编号Jk-____）行为后果评估患者影响：情绪不满，当场表示“要投诉”

医疗秩序：诊室其他患者围观，问诊效率下降

经济/法律：暂未损失，无涉诉证据留存监控截图1张（Jk-____）、患者投诉表（Ts-____）初步处理意见建议：暂停门诊接诊1天，待调查；依据：《医院服务规范》第5条（医患沟通要求）调查与整改调查小组：组长（医务科主任）、成员（纪检委员、护理部主任）

结论：行为属实，系工作懈怠

整改：3日内提交检讨，参加沟通培训（10月20日前完成）

复查：10月25日复查，整改合格（签字：王XX）归档与追踪归档：2023年10月26日编号：WL-____

追踪：随访患者（10月30日），观察1季度内沟通表现六、注意事项（一）区分“不良行为”与“医疗差错”不良行为：侧重主观故意/违规违纪（如推诿患者、收受红包）；医疗差错：侧重技术失误/流程疏漏（如用药错误、病历书写失误），需关联《医疗差错登记表》。（二）动态分析与制度优化每季度汇总记录，分析共性问题（如某科室多次出现“沟通不足”），针对性优化培训、流程（如增设沟通工作坊