医疗放弃救治法律文件范本

医疗放弃救治法律文件范本在医疗实践中，因患者病情危重、预后极差或患者/家属基于医疗成本、生命质量等考量选择放弃进一步有创救治时，需通过合法合规的书面文件明确意愿，以平衡患者自主权、家属决策权与医疗机构的合规风险。本文结合《中华人民共和国民法典》《医师法》等法律规定，提供医疗放弃救治法律文件的核心要素、场景化范本及实务建议，助力相关方规范决策流程。一、文件核心构成要素医疗放弃救治法律文件需围绕主体信息、医疗现状、意思表示、法律后果、签字确认五大核心要素展开，确保内容完整、逻辑清晰、权责明确。1.主体信息栏患者信息：姓名、性别、年龄、病案号、简明诊断（如“重型颅脑损伤伴多器官衰竭”）。决策主体信息：若患者具备完全民事行为能力，需患者本人签字；若为法定代理人（如父母、配偶、成年子女），需注明与患者的关系，多人决策时需明确“共同决策人”或“顺位决策人”（如“患者配偶张三、父母李四、王五共同决定，意见一致”）。医疗机构信息：科室、经治医师、主治医师（需签字确认）。2.医疗现状与预后说明由经治医师客观、专业描述：现病史摘要：简要回顾诊疗过程（如“患者因车祸致伤，入院后予气管插管、呼吸机支持等治疗，现GCS评分3分，脑干反射消失”）。现有治疗措施：列明当前维持生命的手段（如呼吸机、血管活性药物、血液净化）。预后评估：依据医学规范说明预后（如“依据《脑死亡判定标准》，患者符合临床判定标准；或依据《重症医学指南》，多器官衰竭不可逆，预计生存期＜24小时”）。3.放弃救治的意思表示需体现决策依据、具体措施、自愿性：决策依据：可包含患者生前意愿（如“患者生前明确表示‘若病情不可逆转，不愿接受有创抢救’”）、家属协商结果（如“经患者配偶、父母、子女共同协商，一致同意尊重患者意愿”）。放弃的具体措施：需明确、可操作（如“停止呼吸机支持、撤除血管活性药物，仅予镇痛镇静及临终关怀护理”）。自愿性声明：“本人/我们在充分了解患者病情、预后及放弃救治的全部后果后，自愿做出本决定，不存在胁迫、欺诈等违背真实意愿的情形。”4.法律后果与责任告知需清晰界定风险与责任边界：风险提示：“放弃救治后，患者生命体征可能迅速恶化，直至死亡；若后续病情出现意外转机，因放弃治疗导致的后果由决策主体自行承担。”医疗机构责任边界：“医疗机构在收到本同意书后，将依医疗规范调整治疗方案；因放弃治疗产生的法律纠纷，与医疗机构诊疗行为无关的部分，由决策主体负责。”5.签字与时间确认患者（或法定代理人）签字、日期；经治医师签字、日期；医疗机构盖章（可选，视机构要求）；见证人签字（如涉及代签、争议风险较高时，可邀请居委会、公证处人员或律师见证）。二、场景化文件变体不同场景下的决策主体、法律要求存在差异，需针对性调整文件内容。1.成人患者自主决策版（患者具备完全民事行为能力）适用场景：患者意识清醒、能清晰表达意愿，且病情符合“不可逆转、生存质量极低”的医学判断。核心条款示例：>本人[患者姓名]，性别[X]，年龄[XX]，现因[诊断]接受治疗。经医师告知，我的病情[详细预后]，进一步有创治疗[具体措施]无法改善预后，仅能[短暂维持/增加痛苦]。本人在充分理解上述情况后，自愿决定：[放弃的具体措施]。本人清楚该决定可能导致生命终止，自愿承担全部后果，与医疗机构及医务人员的诊疗行为无关。2.法定代理人决策版（未成年人/无民事行为能力患者）适用场景：患者为儿童、精神障碍患者或因昏迷等丧失意识，需法定代理人决策。核心条款示例：>我们作为患者[姓名]的[关系，如父亲、母亲]，系其法定监护人（附亲属关系证明/法院指定监护文书编号）。患者现因[诊断]接受治疗，经医师告知，患者病情[预后]，继续[治疗措施]的医学意义为[如“仅能维持生命体征，无法恢复意识，生存质量为植物状态”]。经我们[全体/顺位]协商，一致同意：[放弃的具体措施]。我们确认已充分了解放弃治疗的风险，自愿承担相关后果，并保证该决定符合患者最佳利益（或尊重患者生前意愿）。3.紧急情况与事后追认适用场景：患者心跳呼吸骤停，家属在抢救现场临时决定放弃心肺复苏（CPR）等紧急救治。操作要点：现场需由经治医师口头告知风险，家属当场签署《紧急放弃抢救确认书》（可简化版，事后补签正式文件）；简化版内容：“患者[姓名]，现因[突发情况]需抢救，家属[姓名]因[理由，如‘患者生前遗嘱拒绝CPR’‘家庭经济无法承担后续治疗’]，自愿放弃[CPR、电除颤等具体措施]，后果自负，医师已告知风险。”事后需在24小时内完善正式知情同意书，附急诊抢救记录、沟通录音（如有）等证据。三、法律风险与合规要点文件签署需规避意思表示不真实、告知义务缺失、证据留存不足三大风险。1.意思表示真实性审查医疗机构需通过询问家属、查看患者病历（如生前预嘱、既往沟通记录）确认决策是否符合患者真实意愿；若家属意见分歧，需引导通过家庭会议、居委会调解或法院指定监护人（如涉及无民事行为能力患者）解决，避免强行决策。2.医疗机构的告知义务边界告知内容需包含“不放弃治疗的可能后果”（如“若继续呼吸机支持，患者可能以植物状态生存6个月，但医疗费用约XX万元”），确保决策主体全面知情；告知过程需有记录（如病程记录、沟通记录表），注明告知时间、内容、决策主体的反馈。3.证据留存与文件管理法律文件需存入病历，永久保存；涉及重大争议的，可同步公证或请律师见证，留存视频、音频记录（需征得家属同意）。四、医疗放弃救治法律文件范本（完整版）医疗放弃救治知情同意书（患者自主版）患者信息姓名：________性别：____年龄：____病案号：____诊断：________________________医疗现状与预后经治医师（签字）：________日期：____年____月____日1.现病史及治疗经过：________________________2.现有治疗措施：________________________3.预后评估：依据医学规范，患者病情________（不可逆/进展迅速），进一步有创治疗________（无法改善预后/仅能短暂维持生命/增加痛苦），预计生存期________。放弃救治的意思表示本人（患者）在充分了解上述情况后，自愿决定：停止以下治疗措施：________________________仅保留以下支持措施（如临终关怀）：________________________法律后果告知本人确认：1.放弃治疗可能导致生命体征恶化、死亡，后果由本人自行承担；2.医疗机构将依本同意书调整治疗方案，诊疗行为符合医疗规范；3.本决定系本人真实意愿，无胁迫、欺诈情形。签字确认患者签字：________日期：____年____月____日经治医师签字：________日期：____年____月____日（医疗机构盖章）：________________________医疗放弃救治知情同意书（法定代理人版）患者信息姓名：________性别：____年龄：____病案号：____诊断：________________________法定代理人信息姓名：________关系：________身份证号：________姓名：________关系：________身份证号：________（多人决策时添加）医疗现状与预后经治医师（签字）：________日期：____年____月____日1.现病史及治疗经过：________________________2.现有治疗措施：________________________3.预后评估：依据医学规范，患者病情________（不可逆/进展迅速），进一步有创治疗________（无法改善预后/仅能短暂维持生命/增加痛苦），预计生存期________。放弃救治的意思表示我们作为患者的法定代理人，经充分协商（或依据患者生前意愿），一致同意：停止以下治疗措施：________________________仅保留以下支持措施（如临终关怀）：________________________法律后果告知我们确认：1.放弃治疗可能导致生命体征恶化、死亡，后果由我们自行承担；2.医疗机构将依本同意书调整治疗方案，诊疗行为符合医疗规范；3.本决定系真实意愿，无胁迫、欺诈情形，且符合患者最佳利益（或尊重患者生前意愿）。签字确认法定代理人签字：________日期：____年____月____日法定代理人签字：________日期：____年____月____日（多人时添加）经治医师签字：________日期：____年____月____日（医疗机构盖章）：________________________五、实务建议1.事前沟通：医疗机构应在患者病情稳定时（如慢性疾病终末期），提前与患者及家属沟通“生命末期治疗选择”，避免紧急情况下决策仓促。2.法律审查：涉及未成年人、无民事行为能力患者或重大争议时，建议邀请律师或公证处介入，确保文件合法有效。3.伦理备案：若医疗机构设有伦理委员会，重大