慢性阻塞性肺疾病教学案例与教案

慢性阻塞性肺疾病教学案例与教案一、教学案例：老年男性COPD急性加重伴肺部感染（一）病例资料患者基本信息：男性，68岁，退休工人，主诉“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气短、发热3天”入院。现病史：10余年前无明显诱因出现间断咳嗽，咳白色泡沫痰，晨起及受凉后明显，每年持续超3个月，未系统诊治。近3年活动后（平地行走200米或爬3层楼梯）气短，休息可缓解。3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多（黄色黏痰），气短明显（稍活动即喘息），伴发热（最高38.5℃），遂就诊。既往史：长期吸烟史（30年，每日约20支），已戒烟2年；否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。个人史：长期居住农村，有厨房燃煤接触史。（二）体格检查一般情况：体温38.3℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg，神志清，精神欠佳，桶状胸（胸廓前后径增大、肋间隙增宽）。肺部查体：双肺叩诊过清音，肺下界下移；听诊呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及中细湿啰音。其他：心率102次/分（律齐，无杂音）；腹软无压痛，双下肢无水肿。（三）辅助检查1.血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%（提示感染）；2.CRP：65mg/L（炎症指标升高）；3.动脉血气（未吸氧）：pH7.38，PaO₂58mmHg（低氧），PaCO₂52mmHg（高碳酸血症），HCO₃⁻26mmol/L；4.肺功能（入院前1年）：FEV₁/FVC=0.65（<0.7，提示气流受限），FEV₁占预计值58%；5.胸部CT：双肺透亮度增高（肺气肿），双下肺斑片状高密度影（考虑感染）。（四）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD分级：D组，依据：症状多+急性加重史多）；社区获得性肺炎。2.鉴别诊断：支气管哮喘：无自幼喘息史，肺功能无可逆性气流受限（支气管舒张试验阴性），不支持；支气管扩张：无反复大量脓痰、咯血史，CT无典型扩张表现，暂不考虑；充血性心力衰竭：无心脏病史，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，BNP正常（假设排除）。（五）治疗经过1.急性期治疗：抗感染：莫西沙星（0.4g/日，静滴），后续痰培养示肺炎链球菌（对莫西沙星敏感）；支气管扩张剂：沙丁胺醇（按需吸入）+异丙托溴铵（4次/日，2喷/次），缓解后过渡为噻托溴铵（18μg/日）；糖皮质激素：甲泼尼龙40mg/日（静滴，5天），后改泼尼松30mg/日（口服，渐减量）；氧疗：鼻导管吸氧（2L/min），维持SpO₂≥90%；对症：氨溴索祛痰，补液维持水电解质平衡。2.稳定期管理（出院后）：药物：噻托溴铵+福莫特罗（LABA+LAMA）联合吸入（1次/日）；肺康复：缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每周3次步行训练（30分钟/次）；戒烟与环境：强调戒烟，建议家庭安装油烟机，避免生物燃料暴露；随访：每3个月复诊，监测肺功能、症状，调整方案。二、教案设计：慢性阻塞性肺疾病的临床教学（一）教学目标1.知识目标：掌握COPD定义、流行病学及疾病负担；理解病理生理（气道炎症、肺气肿→气流受限）；熟悉临床表现（症状、体征、并发症）及辅助检查（肺功能、CT、血气）的意义；掌握诊断标准（肺功能金标准）、GOLD分级（ABCD分组）及鉴别要点；掌握急、稳期治疗原则及药物选择。2.能力目标：结合病例完成病史采集、查体及辅助检查解读；依据GOLD指南分级，制定个体化治疗方案（急、稳期）；与患者有效沟通，开展戒烟、肺康复指导。3.素养目标：培养循证思维，重视长期管理对预后的影响；增强医患沟通能力，体现人文关怀；树立“预防为主”观念，理解控烟、环境干预的核心作用。（二）学情分析授课对象为临床医学三年级本科生，已学《生理学》《病理学》《诊断学》，正学《内科学》呼吸系统章节。学生对呼吸生理有基础，但对COPD临床实践（分级治疗、急性加重处理）缺乏系统认识，需通过案例将理论与临床结合。（三）教学重点与难点重点：COPD诊断标准（肺功能）、GOLD分级（ABCD分组）、急/稳期治疗原则。难点：病理生理与临床症状的关联性（气流受限不可逆性、肺气肿对呼吸的影响）；急性加重诱因识别与分层治疗（抗菌药物、激素的时机/剂量）。（四）教学方法1.案例教学法：以上述病例为核心，贯穿教学，引导学生从病例中提炼、分析问题；2.PBL：设置问题（如“气短的病理基础？”“如何选治疗药物？”），激发自主思考；3.小组讨论：4-5人小组讨论病例诊断、治疗，培养协作与批判性思维；4.多媒体辅助：展示肺功能曲线、CT影像、吸入装置使用视频，增强直观理解。（五）教学过程设计（2学时，100分钟）1.案例导入（15分钟）呈现病例主诉、现病史、查体，提问：“反复咳嗽咳痰+进行性气短，可能病因？需完善哪些检查？”引导学生回顾呼吸慢性病特点，引出COPD线索（吸烟史、慢性咳嗽、桶状胸等）。2.知识讲解与案例分析（40分钟）COPD概述：结合病例吸烟史、生物燃料暴露，讲解定义（气流受限+慢性炎症）、流行病学（全球/我国负担）。病理生理：以病例肺气肿、气道炎症为切入点，讲解小气道病变（炎症→狭窄/阻塞）、肺气肿（肺泡破坏→弹性减退）→气流受限（FEV₁/FVC降低），联系临床症状（咳嗽、咳痰、气短机制）。临床表现与辅助检查：结合病例症状、体征，分析典型表现（慢性咳嗽、气短、喘息）；解读血常规（感染）、肺功能（FEV₁/FVC<0.7是诊断关键）、CT（肺气肿+感染）、血气（低氧+高碳酸）的意义。诊断与分级：根据病例肺功能（FEV₁占预计值58%）、症状（mMRC=2级）、急性加重史（≥2次/年），讲解GOLDABCD分组（该病例为D组），对比哮喘、支扩鉴别要点。3.小组讨论与病例决策（30分钟）分组任务：讨论病例治疗方案，包括：急性加重诱因（感染？）及治疗（抗感染、支气管扩张剂、激素的选择依据）；稳定期管理（药物、肺康复、戒烟等）。每组汇报，教师点评：结合GOLD指南，强调“抗感染时机（CRP↑、脓痰、发热）”“激素疗程（5-7天）”“支气管扩张剂选择（短效vs长效）”；稳定期“联合用药优势（LABA+LAMAvsICS+LABA）”“肺康复重要性”。4.总结与拓展（10分钟）总结核心知识点：诊断靠肺功能，分级看症状+急性加重史，治疗分急、稳，预防重控烟/环境。拓展思考：“如何长期随访？哪些指标提示疾病进展/急性加重风险？”引导关注管理连续性。5.课后任务（5分钟）完成病例分析报告：分析诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及出院管理，提出1-2个临床疑问（如“ICS在稳定期的使用指征？”）。查阅文献：了解COPD最新治疗进展（如新型支气管扩张剂、生物制剂）。（六）教学评价1.过程性评价：课堂提问（病例分析关键点）、小组讨论参与度（发言质量、协作）；2.终结性评价：病例分析报告的完整性、逻辑性（诊断依据是否充分、方案是否符合指南）；3.反馈改进：收集疑问与建议，调整教学（如增加吸入装置实操）。三、教学反思与优化本教案通过真实病例融合理论与实践，可提升临床思维。需注意：1.GOLD