2026年入院筛查知情同意书

2026年入院筛查知情同意书合同编号：__________

2026年入院筛查知情同意书

第一章总则

第一条本合同由以下双方于2026年[具体日期]在[具体地点]签订：

（一）医疗机构（以下简称“甲方”），名称：[医疗机构全称]，地址：[医疗机构详细地址]，法定代表人：[法定代表人姓名]，联系电话：[医疗机构联系电话]；

（二）患者（以下简称“乙方”），姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，出生日期：[患者出生日期]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者详细住址]，联系电话：[患者联系电话]。

第二条乙方因[具体病情或症状描述]需在甲方进行入院筛查，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，就入院筛查事宜达成如下协议。

第二章入院筛查内容

第三条甲方同意为乙方提供以下入院筛查服务：

（一）病史采集：包括但不限于既往病史、家族病史、过敏史、用药史等；

（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重等基础生命体征检查，以及内科、外科、眼科、耳鼻喉科等专科检查；

（三）实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等常规生化指标检测；

（四）影像学检查：包括但不限于X射线、CT、MRI等影像学检查；

（五）其他检查：根据乙方病情需要，甲方可为乙方提供其他必要的检查项目。

第四条甲方保证提供的筛查项目符合国家相关医疗技术规范和标准，并由具备相应资质的医务人员进行操作。

第三章双方权利与义务

第五条甲方的权利与义务：

（一）甲方有权要求乙方如实提供病史及检查所需的相关信息，乙方应予以配合；

（二）甲方有权根据乙方病情需要，调整筛查项目或增加其他检查项目，但应提前通知乙方并征得其同意；

（三）甲方应确保筛查过程的安全，采取必要的措施防止医疗意外事件的发生；

（四）甲方应保护乙方的隐私，未经乙方同意，不得泄露其个人信息及检查结果。

第六条乙方的权利与义务：

（一）乙方有权了解入院筛查的具体内容、流程及注意事项，甲方应予以说明；

（二）乙方有权要求甲方提供筛查项目的相关说明资料，甲方应予以提供；

（三）乙方应积极配合甲方的筛查工作，如实提供病史及检查所需的相关信息；

（四）乙方应遵守甲方的规章制度，不得扰乱筛查秩序或损害其他患者的利益；

（五）乙方应按照甲方的要求缴纳筛查费用，费用标准及支付方式由甲方另行说明。

第四章知情同意

第七条甲方应向乙方充分说明入院筛查的必要性、风险及注意事项，乙方在充分了解上述内容后，自愿同意接受甲方的入院筛查服务。

第八条甲方告知乙方，入院筛查过程中可能存在的风险包括但不限于：

（一）检查过程中的不适或疼痛；

（二）检查结果可能存在的误诊或漏诊；

（三）检查过程中可能出现的意外事件，如过敏反应、感染等。

第九条乙方在签署本合同前，有权要求甲方对其提出的疑问进行解答，甲方应予以耐心解答。

第五章费用与结算

第十条入院筛查费用包括但不限于检查费、化验费、影像学检查费等，具体费用标准由甲方另行说明。

第十一条乙方应按照甲方的要求缴纳筛查费用，支付方式可采取现金、支票、银行卡等方式。

第十二条如因乙方原因导致筛查项目增加或筛查过程延长，产生的额外费用由乙方承担。

第六章保密条款

第十三条甲乙双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密或个人隐私承担保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

第十四条本保密义务在本合同终止后仍然有效，双方应继续履行保密义务。

第七章违约责任

第十五条如甲方未按本合同约定提供筛查服务，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还部分或全部筛查费用，并赔偿乙方因此遭受的损失。

第十六条如乙方未按本合同约定履行义务，应承担相应的违约责任，包括但不限于补足筛查费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第八章争议解决

第十七条本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

第十八条双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九章合同的生效与终止

第十九条本合同自双方签字或盖章之日起生效。

第二十条本合同在双方履行完毕各自义务后自动终止。

第二十一条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十章附则

第二十二条本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

第二十三条本合同附件作为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。

一、特殊应用场景一：住院前全面健康评估

应用场景说明：此类场景常见于老年患者或长期慢性病患者入院前，需要对全身健康状况进行全面评估，以确定入院适应症和制定初步治疗方案。在此场景下，本合同需特别关注患者的整体健康状况和潜在合并症，以及筛查结果对后续治疗决策的影响。

注意事项及条款修正：

1.第三条筛查内容应增加“综合健康评估”子条款，明确包括心血管系统、神经系统、内分泌系统等全身性评估项目。

2.第八条风险告知中增加“因合并症导致的筛查风险”子条款，明确告知患者因多种疾病共存可能增加的筛查风险。

3.第十条费用中增加“综合评估费用”子条款，明确说明全面健康评估的收费标准。

二、特殊应用场景二：特定疾病筛查

应用场景说明：此类场景常见于肿瘤、心血管疾病等特定疾病的高危人群筛查，需要针对特定疾病进行专项检查。在此场景下，本合同需特别关注筛查的针对性、准确性以及筛查结果对疾病诊断和治疗的影响。

注意事项及条款修正：

1.第三条筛查内容中增加“特定疾病筛查”子条款，明确列出需要进行的专项检查项目。

2.第四条筛查规范中增加“疾病筛查技术规范”子条款，明确要求筛查项目符合相关疾病筛查技术规范。

3.第九条风险告知中增加“疾病筛查假阳性/假阴性风险”子条款，明确告知患者疾病筛查可能存在的假阳性或假阴性结果风险。

三、特殊应用场景三：急诊入院筛查

应用场景说明：此类场景常见于患者病情紧急，需要立即进行入院筛查以确定诊断和治疗方案。在此场景下，本合同需特别关注筛查的及时性、安全性以及筛查结果对急诊救治的影响。

注意事项及条款修正：

1.第二条筛查内容中增加“急诊筛查优先”子条款，明确要求在急诊情况下优先进行必要的筛查项目。

2.第五条甲方义务中增加“急诊筛查安全保障”子条款，明确要求甲方采取必要的措施确保急诊筛查过程的安全。

3.第十七条争议解决中增加“急诊情况下的责任认定”子条款，明确规定在急诊情况下双方责任的具体划分。

四、特殊应用场景四：未成年人入院筛查

应用场景说明：此类场景常见于需要监护人代为签署同意书的未成年人入院筛查。在此场景下，本合同需特别关注监护人的授权、未成年人的知情权以及筛查结果对未成年人健康的影响。

注意事项及条款修正：

1.第一条合同方中增加“监护人”子条款，明确监护人的权利义务及授权范围。

2.第九条风险告知中增加“未成年人特殊风险”子条款，明确告知监护人未成年人可能存在的特殊筛查风险。

3.第十八条争议解决中增加“未成年人权益保护”子条款，明确规定在涉及未成年人时双方应优先保护未成年人的合法权益。

五、特殊应用场景五：住院期间定期筛查

应用场景说明：此类场景常见于住院患者需要定期进行复查或监测，以评估治疗效果和病情变化。在此场景下，本合同需特别关注筛查的频率、连续性以及筛查结果对治疗方案的调整。

注意事项及条款修正：

1.第三条筛查内容中增加“定期筛查计划”子条款，明确规定需要进行的定期筛查项目和频率。

2.第五条甲方义务中增加“定期筛查协调”子条款，明确要求甲方负责协调患者的定期筛查安排。

3.第十二条保密条款中增加“患者病情监测信息保密”子条款，明确要求甲方对患者的病情监测信息进行严格保密。

1.问题：患者对筛查项目不理解或存在疑虑

注意事项：充分告知筛查的必要性、风险及注意事项

解决办法：由专业医师进行详细解释，提供相关医学资料供患者参考

2.问题：筛查结果出现异常，患者焦虑不安

注意事项：及时与患者沟通，解释结果含义及后续处理方案

解决办法：安排专科医师进行进一步解释，提供心理疏导服务

3.问题：患者因费用问题无法继续筛查

注意事项：了解患者经济困难情况，协商解决方案

解决办法：根据患者实际情况提供费用减免或分期付款等方案

4.问题：筛查过程中出现医疗意外事件

注意事项：立即采取救治措施，进行调查处理

解决办法：根据事件严重程度，按照相关法律法规进行处理，并承担相应责任

5.问题：患者对筛查结果存在异议

注意事项：认真听取患者意见，进行调查核实

解决办法：必要时进行复核检查，根据结果与患者进行沟通解释

1.医疗机构资质证明文件

2.筛查项目技术规范及操作规程

3.筛查费用收费标准及说明

4.知情同意书详细内容

5.风险告知书详细内容

6.患者病史及既往检查资料

7.筛查结果报告及解读说明

8.医疗纠纷处理流程及说明

9.保密协议详细内容

10.其他相关医学资料及证明文件

多方为主导时的，附件条款及说明

第十一章多方主导下的特殊条款

第一条本合同在特定情况下可能涉及多方参与，包括但不限于甲方主导、乙方主导或第三方中介参与。各方权利义务根据主导方不同而有所差异，具体内容如下：

第二条当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

第二条之一甲方可根据医疗需求，单方面决定是否启动或调整筛查项目，但应提前[具体天数，例如：3]个工作日书面通知乙方，并说明理由。乙方在收到通知后[具体天数，例如：2]个工作日内未提出书面异议的，视为同意调整。

第二条之二甲方在筛查过程中发现乙方可能患有需要进一步诊治的疾病时，有权建议乙方进行更深入的检查或转诊至其他科室或医院。甲方应提供必要的转诊建议和协助，但最终转诊决定权在乙方。

第二条之三甲方对筛查结果负有解释说明义务，但解释应以乙方能够理解的方式进行。如乙方对解释结果仍存在疑问，甲方应安排相关医师进行补充解释或提供书面说明。

第二条之四甲方在筛查过程中产生的医疗废物，应按照国家相关法律法规进行处置，并承担相应的处置费用。甲方应确保医疗废物处置过程符合环保要求，避免对环境造成污染。

第二条之五甲方应建立筛查质量控制体系，定期对筛查项目进行质量评估和改进。甲方应将质量评估报告定期报送[指定监管机构，例如：当地卫生健康行政部门]，并接受其监督和指导。

第二条之六甲方在筛查过程中涉及乙方个人隐私信息时，应严格遵守保密协议，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露。如因甲方原因导致信息泄露，甲方应承担相应的法律责任。

第二条之七甲方应建立健全医疗纠纷处理机制，设立专门的处理部门或人员负责处理医疗纠纷。如发生医疗纠纷，甲方应积极配合相关部门进行调查处理，并依法承担相应责任。

第二条之八甲方在筛查过程中如需使用辅助设备或耗材，应优先选择符合国家标准、质量可靠的产品。甲方应向乙方明示所使用设备或耗材的品牌、规格、生产日期等信息，并保证其符合使用要求。

第二条之九甲方应建立患者反馈机制，定期收集乙方对筛查服务的意见和建议，并及时进行改进。甲方应将患者反馈情况定期向乙方公示，以接受乙方监督。

第二条之十甲方在筛查过程中如需乙方提供配合或协助，应及时告知乙方具体要求，并说明原因。乙方应积极配合甲方工作，共同完成筛查任务。

第三条当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

第三条之一乙方可根据自身病情需要，向甲方提出特定的筛查项目要求，甲方在条件允许且符合医疗规范的前提下，应尽可能满足乙方的需求。

第三条之二乙方在筛查过程中有权要求甲方提供筛查项目的相关医学文献或研究资料，以帮助乙方更好地理解筛查目的和意义。甲方应在不违反保密义务的前提下，向乙方提供相关资料。

第三条之三乙方在筛查过程中如发现甲方提供的筛查服务不符合合同约定或存在质量问题，有权要求甲方进行整改或赔偿。甲方应在收到乙方要求后[具体天数，例如：5]个工作日内予以答复和处理。

第三条之四乙方有权选择自行前往其他医疗机构进行复查或诊断，甲方不得以任何理由阻挠或干涉。如乙方选择复查，甲方应提供必要的协助，包括但不限于提供病史资料、转诊证明等。

第三条之五乙方在筛查过程中如需暂停或终止筛查，应提前[具体天数，例如：3]个工作日书面通知甲方，并说明理由。甲方在收到通知后应予以配合，并按照实际情况处理已产生的费用。

第三条之六乙方应妥善保管自身提供的病史资料、检查结果等个人信息，并对信息的真实性负责。如因乙方提供虚假信息导致筛查结果出现偏差或产生不良后果，乙方应承担相应责任。

第三条之七乙方在筛查过程中如需签署其他相关协议或文件，甲方应提供必要的指导和说明。乙方在签署前应仔细阅读协议内容，如有疑问应及时向甲方提出。

第三条之八乙方应遵守甲方的规章制度，配合甲方的管理工作。如乙方违反规章制度给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第三条之九乙方在筛查过程中如需使用甲方提供的辅助设备或耗材，应爱护使用，并按照甲方的要求进行操作。如因乙方使用不当导致设备或耗材损坏，应承担相应的维修或赔偿责任。

第三条之十乙方有权对甲方的筛查服务进行评价，并提供建议和意见。甲方应重视乙方的评价意见，并将其作为改进服务的重要参考依据。

第四条当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

第四条之一如本合同涉及第三方中介机构，该机构应在甲方和乙方之间发挥协调和促进作用，但不得干预甲乙双方的正常合作。

第四条之二第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供资质证明文件，证明其具备开展相关业务的能力和资格。甲方和乙方在签订本合同时，应审查中介机构的资质，确保其合法合规。

第四条之三第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供服务收费标准及说明，并确保收费合理透明。中介机构的收费应经甲方和乙方协商一致，并书面确认。

第四条之四第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供知情同意书、风险告知书等文件，并确保文件内容完整、准确。甲方和乙方在签署本合同时，应仔细阅读文件内容，如有疑问应及时向中介机构提出。

第四条之五第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供筛查结果报告及解读说明，并确保报告内容客观、真实。甲方和乙方在收到报告后，应仔细阅读报告内容，如有疑问应及时向中介机构提出。

第四条之六第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供医疗纠纷处理流程及说明，并确保流程合法、公正。如发生医疗纠纷，中介机构应积极配合甲方和乙方进行调查处理，并依法承担相应责任。

第四条之七第三方中介机构应向甲方和乙方分别提供保密协议详细内容，并确保协议内容完整、有效。中介机构应严格遵守保密