（2026年）脑疝的护理常规 (1)课件

脑疝的护理常规精准护理守护生命健康目录第一章第二章第三章生命体征监测呼吸道管理体位控制目录第四章第五章第六章药物治疗营养支持并发症预防生命体征监测1.持续观察意识状态意识状态改变是脑疝进展最敏感的指标之一，从嗜睡到昏迷的逐级恶化往往提示颅内压急剧升高，需立即干预。格拉斯哥昏迷评分（GCS）每1-2小时评估一次，下降≥2分需紧急处理。早期预警价值意识障碍伴随单侧肢体瘫痪或言语障碍可能提示脑疝导致的局灶性神经功能缺损，需结合影像学检查明确病因。鉴别诊断依据脱水剂使用后意识改善说明治疗有效，若无变化或继续恶化需考虑手术减压等进一步措施。治疗反应评估定位诊断意义单侧瞳孔散大伴对光反射消失提示同侧动眼神经受压（如颞叶钩回疝），双侧针尖样瞳孔可能为脑桥出血或晚期脑疝。动态记录频率每15-30分钟记录一次，使用瞳孔尺精确测量直径，差异＞1mm或反射迟钝即为异常。干预时间窗瞳孔固定超过30分钟提示不可逆损伤，需在散大初期即采取降颅压措施（如甘露醇快速静滴）。瞳孔变化与对光反射库欣反应识别：收缩压升高（＞140mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）是颅内压增高的代偿表现，需警惕脑疝危象。目标值控制：维持平均动脉压（MAP）在80-100mmHg，保证脑灌注压（CPP）＞60mmHg，避免低血压加重脑缺血。氧合目标：通过鼻导管或面罩吸氧维持SpO₂≥95%，PaO₂＞80mmHg，避免低氧血症加重脑水肿。呼吸模式观察：潮式呼吸或长吸气呼吸提示脑干功能受损，呼吸骤停需立即气管插管并机械通气。中枢性高热处理：体温＞38.5℃时使用冰帽或降温毯，避免使用非甾体抗炎药，维持核心体温36-37℃。感染性发热鉴别：结合白细胞计数和脑脊液检查排除感染，合理使用抗生素避免掩盖病情。血压与心率管理血氧与呼吸监测体温调控血压心率血氧监测呼吸道管理2.保持病室湿度50%-60%，使用雾化吸入稀释痰液。床头备气管切开包、急救药品，护理人员需熟练掌握紧急气道处理流程。环境控制将患者头部偏向一侧或采取侧卧位，利用重力作用促进分泌物自然流出，防止舌后坠阻塞气道。对昏迷患者需使用口咽通气管维持气道开放。体位管理每30-60分钟评估口腔分泌物量，使用负压吸引装置清除口鼻腔分泌物，吸引压力控制在80-120mmHg，避免黏膜损伤。特别注意呕吐物清理，防止误吸导致窒息。及时吸引分泌物清除与防窒息参数监测持续监测气道峰压、平台压及呼吸波形，每4小时记录呼吸频率、分钟通气量。发现人机对抗时及时调整参数或给予镇静剂。氧疗管理对自主呼吸患者给予文丘里面罩吸氧，氧浓度40%-60%，维持血氧饱和度>95%。密切监测动脉血气分析，及时调整氧流量。机械通气对呼吸衰竭患者采用同步间歇指令通气(SIMV)模式，设置潮气量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O。避免过度通气导致脑血管收缩加重脑缺血。气道湿化使用加热湿化器维持气道温度37℃、湿度100%，防止痰痂形成。每日更换湿化瓶灭菌水，预防呼吸机相关性肺炎。辅助通气技术应用无菌操作执行前严格手卫生，使用一次性无菌吸痰管，遵循"一管一用"原则。气管内吸痰与口腔吸痰需使用不同吸引管路。操作技巧吸痰前给纯氧2分钟，插入深度不超过气管插管末端1-2cm。吸引时间单次<15秒，负压旋转退出，避免黏膜损伤。评估记录吸痰后立即评估痰液性状、量及颜色，记录在护理单。出现血性痰或SpO2下降>5%需暂停操作并报告医生。吸痰操作规范体位控制3.头部抬高15-30度通过重力作用促进静脉回流，降低颅内压，防止脑组织进一步移位。减轻颅内压避免颈部过度屈曲或旋转，确保颈静脉回流畅通，减少颅内压波动风险。保持颈部中立位根据患者病情变化和颅内压监测数据，实时调整床头高度，维持最佳治疗效果。动态调整角度翻身时需三名护理人员分别固定头颈、躯干及下肢，保持脊柱轴线一致，避免扭曲或牵拉导致颅内压骤变。动作需缓慢平稳，翻身后检查各管道是否受压。三人协作操作每2小时翻身一次，记录皮肤受压情况及翻身时间。骨突处垫软枕或使用气垫床，预防压疮形成。翻身后立即评估患者呼吸、瞳孔及肌张力变化。频率与记录若患者留置脑室引流管，翻身时需专人固定引流管高度，防止逆流或过度引流。术后患者翻身角度不超过30度，避免术区出血。特殊体位要求护理团队需定期进行轴线翻身模拟训练，确保动作标准化。对新入职护士需考核合格后方可独立操作。训练与规范轴线翻身法实施体位固定措施使用颈托或沙袋固定头部中立位，防止无意识颈部侧屈。床头悬挂警示标识，提醒医护人员避免操作时意外扭转患者颈部。管道管理气管插管、鼻饲管等管路需妥善固定于颈部一侧，避免缠绕或牵拉。吸痰时保持头颈同步移动，禁止强行扳动头部。环境调整降低床头栏杆高度，减少患者躁动时颈部弯曲风险。对意识模糊者使用约束带限制上肢活动范围，但需每30分钟检查肢体血运情况。避免颈部屈曲扭转药物治疗4.脱水剂降低颅内压甘露醇快速降颅压：通过静脉滴注20%甘露醇（0.5-1g/kg），利用其高渗作用使脑组织水分转移至血管内，迅速减轻脑水肿，需在30分钟内滴注完毕以达峰值效果。用药后需监测电解质及肾功能，防止渗透性肾病。呋塞米辅助脱水：与甘露醇联用（20-40mg静脉注射），通过抑制肾小管钠重吸收增强利尿效果，减少脑脊液生成，适用于心功能不全者。需警惕低钾血症及血容量不足风险。高渗盐水应用：10%高渗盐水（3-5ml/kg）可作为替代选择，尤其适用于甘露醇禁忌患者，通过提高血浆渗透压降低颅内压，需严密监测血钠水平以防高钠血症。01地西泮注射液（5-10mg静注）或咪达唑仑持续泵注，减少患者因躁动导致的颅内压波动，需配合呼吸监测以防呼吸抑制。镇静剂控制躁动02对乙酰氨基酚片（500mg口服/直肠给药）用于轻度头痛，避免使用阿司匹林以防出血风险。重度疼痛可谨慎使用阿片类如吗啡（2-4mg静注），需评估呼吸抑制风险。非甾体抗炎药镇痛03苯妥英钠（15-20mg/kg负荷量）或丙戊酸钠预防癫痫发作，降低因抽搐引起的颅内压骤升，尤其适用于颞叶疝患者。抗癫痫药物预防04需气管插管时，维库溴铵等肌松药可减少人机对抗，降低胸腔内压对颅内静脉回流的影响，但需在充分镇静后使用。肌松药辅助通气镇静镇痛合理使用医嘱遵从与剂量控制甘露醇每4-6小时重复给药，避免间隔过短导致反跳性颅压增高。地塞米松（初始10-12mg静注，后4mgq6h）需按时维持血药浓度以稳定血脑屏障。严格时间窗给药根据患者体重、肾功能及颅内压监测结果调整脱水剂剂量，如老年或肾功能不全者减量使用甘露醇，改用呋塞米为主。个体化剂量调整甘露醇需快速输注（20-30分钟），而高渗盐水需控制滴速（2-4小时），防止心力衰竭或静脉炎。记录24小时出入量，维持负平衡500-1000ml/日。输液速度监控营养支持5.要点三蛋白质补充每日蛋白质摄入量需达1.5-2.0g/kg体重，优先选择乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉等易吸收的优质蛋白，促进组织修复与免疫力提升。要点一要点二热量供给每日热量需求为30-35kcal/kg体重，可通过添加全脂牛奶、坚果酱、橄榄油等高热量食物实现，避免负氮平衡。微量营养素搭配补充维生素B族、维生素C及锌、硒等微量元素，支持神经功能恢复与抗氧化需求，必要时采用肠内营养制剂。要点三高蛋白高热饮食配方鼻饲管路管理使用螺旋型鼻肠管降低反流风险，每4小时检查管道位置及通畅度，输注前需回抽胃内容物确认残留量＜150ml。营养液温度保持38-40℃，初始输注速度建议20-50ml/h逐步增量。静脉营养配制采用全合一（三升袋）方式混合葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，糖脂比控制在60:40，添加水溶性/脂溶性维生素及微量元素。中心静脉导管需每日消毒换药，输注系统每24小时更换。过渡期管理胃肠功能恢复后采用阶梯式转换，先给予短肽型肠内营养制剂（如百普力），逐步过渡到整蛋白配方。静脉营养撤除时需每日递减25%剂量，同步监测血糖和电解质变化。并发症预防鼻饲时保持床头抬高30-45度预防误吸，静脉营养需严格无菌操作避免导管相关血流感染。两种方式均应监测胃潴留、腹泻、高血糖等代谢并发症，及时调整输注方案。鼻饲或静脉营养实施生化指标追踪每周检测血清前白蛋白（正常值18-38mg/dl）、转铁蛋白及淋巴细胞总数，危重期每日监测血糖、血钾、血磷水平，根据结果调整营养配方中电解质含量。体成分分析采用床旁生物电阻抗法测量相位角，结合肱三头肌皮褶厚度测量评估脂肪储备，肌肉消耗患者需增加支链氨基酸比例至50%以上。功能恢复评估记录每日肠鸣音次数、排便性状及腹胀程度，吞咽障碍患者需进行VFSS评估后确定经口饮食安全等级，逐步从浓流质过渡到软食。营养状态监测评估并发症预防6.定时翻身减压每2小时协助患者更换体位，使用气垫床分散压力，骨突处垫软枕或贴泡沫敷料，避免局部皮肤长期受压导致缺血坏死。翻身时采用轴线翻身法，保持头颈躯干整体移动。皮肤清洁与检查每日温水清洁皮肤，避免使用刺激性洗剂。重点检查骶尾部、足跟、肘部等骨突部位，发现发红或破损及时处理。保持床单干燥平整，减少摩擦力和剪切力。营养支持保证高蛋白、高热量饮食，定期监测血清白蛋白水平，纠正低蛋白血症以增强皮肤抵抗力。鼻饲患者选择短肽型肠内营养剂，减少腹泻风险。压疮预防措施呼吸道感染预防每2小时翻身拍背促进排痰，痰液粘稠者雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液稀释。气管切开患者每日消毒换药，观察套管周围有无渗血或皮下气肿。吸痰操作严格无菌，单次不超过15秒。泌尿系统感染防控留置导尿管者每日2次尿道口消毒，保持引流袋低于膀胱水平。定期更换导尿管，避免尿液反流。监测尿常规，发现浑浊或沉淀物增多及时处理。导管相关感染预防中心静脉导管穿刺点每周换药2次，观察有无红肿渗液。肠外营养液现配现用，输液管路24小时更换。严格执行手卫生，操作前后规范洗手或消毒。伤口感染监测术后患者观察切口敷料渗液情况，定期换药。脑室引流管保持通畅，记录引流液性状和量，发现浑浊或脓性分泌物立即送检。01020304感染控制管理肢体功能锻炼维护每日3次对瘫痪肢体进行全范围关节被动活动，动作轻