病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？（）A.患者要求使用外文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等C.医生习惯使用外文D.医院规定使用外文2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊结束时3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.484.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.4B.6C.8D.125.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.46.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.967.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时9.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。A.刮B.粘C.涂D.以上都是10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.法定代理人B.近亲属C.关系人D.同事11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时12.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时13.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以将病历交由患者或其家属自行保管D.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作14.下列哪项不属于病历的内容（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.检查申请单15.上级医师查房记录内容不包括（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析和诊疗意见C.患者对治疗的反应D.查房时间二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果4.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构盖章5.下列哪些情况需要签署知情同意书（）。A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.麻醉6.病历中关于过敏史的记录应包括（）。A.药物过敏史B.食物过敏史C.其他物品过敏史D.过敏的表现E.处理情况7.下列关于病历书写的时间要求，正确的有（）。A.入院记录应在患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成C.手术记录应当在术后24小时内完成D.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成E.出院记录应当在患者出院后24小时内完成8.病历书写中，哪些人员可以进行书写（）。A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.进修医师E.护理人员9.下列属于病历中辅助检查报告的有（）。A.实验室检查报告B.影像学检查报告C.内镜检查报告D.病理检查报告E.心电图检查报告10.病历质量控制的重点环节包括（）。A.病历书写的及时性B.病历内容的完整性C.病历书写的规范性D.病历的合法性E.病历的可读性三、判断题（每题2分，共20分）1.病历可以使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。（）2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（）3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。（）4.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）5.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）6.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后不需要签名。（）7.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（）8.患者有权复印或者复制自己的病历资料。（）9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）10.上级医师查房记录可以由实习医师代劳书写。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。2.简述病历书写中知情同意书的重要性及常见类型。病历书写基本规范试题答案一、单选题1.B。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非因患者要求、医生习惯或医院规定就可随意使用外文。2.D。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束时完成。3.C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。4.C。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。5.A。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。6.B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。7.C。手术记录应当在术后24小时内完成。8.C。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。9.D。病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。10.A。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。11.C。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。12.B。出院记录应当在患者出院后24小时内完成。13.C。医疗机构不可以将病历交由患者或其家属自行保管，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。14.D。检查申请单不属于病历的内容，病历包括体温单、医嘱单、护理记录等。15.C。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见、查房时间等，不包括患者对治疗的反应。二、多选题1.ABCDE。病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。2.ABCDE。入院记录的内容涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。3.ABCDE。病程记录要记录患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.ABCD。手术同意书内容有术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，患者签署意见并签名，经治医师或术者签名，不需要医疗机构盖章。5.ABCDE。手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等情况都需要签署知情同意书。6.ABCDE。病历中过敏史记录应包括药物、食物、其他物品过敏史，过敏的表现及处理情况。7.ABCDE。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，手术记录应当在术后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，出院记录应当在患者出院后24小时内完成。8.ABCD。经治医师、实习医师、试用期医师、进修医师都可以进行病历书写，护理人员书写护理相关记录。9.ABCDE。实验室检查报告、影像学检查报告、内镜检查报告、病理检查报告、心电图检查报告都属于病历中辅助检查报告。10.ABCDE。病历质量控制的重点环节包括病历书写的及时性、内容的完整性、书写的规范性、合法性和可读性。三、判断题1.×。病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历也应符合要求，不能使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。2.√。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3.√。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。4.√。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。5.√。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。6.×。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后需要签名。7.√。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的多种相关资料。8.√。患者有权复印或者复制自己的病历资料。9.√。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10.×。上级医师查房记录必须由上级医师本人书写，不能由实习医师代劳。四、简答题1.首次病程记录的内容包括：-病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。-拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。-诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.病历书写中知情同意书的重要性及常见类型：-重要性：-保护患者的知情选择权：患者有权了解自己的病情、治疗方案、可能存在的风险等信息，知情同意书确保患者在充分知情的基础上自主做出决定，尊重了患者的人格和权利。-规范医疗行为：促使医务人员详细向患者或其家属说明医疗过程中的各种情况，提高医疗行为的透明度和规范性，减少医疗纠纷的发生。-法律依据：在医疗纠纷发生时，知情同意书是证明医务人员已经履行告知义务，患者或其家属已经知晓并同意相关医疗行为的重要法律依据。-常见类型：-手术同意书：用于告知患