浙江省住院病历质量检查评分表

浙江省住院病历质量检查评分表

姓名：__________考号：__________题号一二三四五总分评分一、单选题(共10题)1.以下哪项不属于浙江省住院病历质量检查评分表的评分指标？()A.病历书写规范性B.病情描述的完整性C.医疗程序的合理性D.患者满意度调查2.病历首页中，患者姓名、性别、年龄等信息错误，以下哪种情况不属于评分表中的扣分项？()A.信息缺失B.信息错误C.信息不一致D.信息过于简单3.关于病历记录的时效性，以下哪种说法是正确的？()A.病历记录应实时进行，不得拖延B.病历记录可在病程记录后进行整理C.病历记录最迟可在出院后一周内完成D.病历记录可在患者出院后一个月内完成4.在病历中，以下哪种情况不属于病历质量检查评分表的检查内容？()A.病历格式是否规范B.病历内容是否完整C.病历是否存在涂改D.病历是否需要翻译成英文5.病历中关于患者病情的描述，以下哪种说法是正确的？()A.可以只记录症状，不记录体征B.可以只记录体征，不记录症状C.应同时记录症状和体征D.症状和体征可以不记录6.关于病历中的医嘱记录，以下哪种说法是正确的？()A.医嘱记录可以不详细，只需记录医嘱内容B.医嘱记录应详细记录医嘱的时间、剂量、频率等信息C.医嘱记录可以由护士填写D.医嘱记录可以不签名7.病历中关于手术记录，以下哪种说法是正确的？()A.手术记录可以由助手填写B.手术记录应详细记录手术过程、手术方式、手术时间等信息C.手术记录可以不签名D.手术记录可以不记录麻醉方式8.病历中关于出院小结，以下哪种说法是正确的？()A.出院小结可以不详细，只需记录出院诊断B.出院小结应详细记录患者的出院诊断、治疗经过、出院医嘱等信息C.出院小结可以由护士填写D.出院小结可以不签名9.关于病历的保密性，以下哪种说法是正确的？()A.病历信息可以随意公开B.病历信息只能在医院内部使用C.病历信息可以由患者自行查阅D.病历信息可以由任何人查阅10.关于病历的归档，以下哪种说法是正确的？()A.病历应在患者出院后立即归档B.病历应在患者出院后一个月内归档C.病历应在患者出院后三个月内归档D.病历应在患者出院后六个月内归档二、多选题(共5题)11.以下哪些内容是病历首页中必须包含的信息？()A.患者姓名B.性别C.年龄D.联系电话E.住院号F.家庭住址12.以下哪些情况会导致病历质量检查评分表的扣分？()A.病历书写字迹潦草难以辨认B.病历内容存在逻辑错误C.病历记录未及时完成D.病历存在涂改未注明修改人E.病历格式不规范13.病历中患者病情描述应包括以下哪些内容？()A.主诉B.症状C.体征D.病史E.辅助检查结果14.以下哪些文件是病历质量检查评分表中的参考文件？()A.医疗事故处理条例B.医疗保险条例C.病历书写规范D.医疗机构管理条例E.医疗卫生行业标准15.以下哪些措施有助于提高病历质量？()A.加强医务人员培训B.完善病历管理制度C.定期开展病历质量检查D.建立病历质量奖惩机制E.提高医务人员责任心三、填空题(共5题)16.根据浙江省住院病历质量检查评分表，病历首页中患者的出生日期应填写为______年______月______日。17.病历中患者的入院时间应记录为______时______分，出院时间应记录为______时______分。18.浙江省住院病历质量检查评分表中，病历记录的时效性要求病历记录应在______小时内完成。19.在病历中，患者的过敏史应详细记录，包括过敏原______。20.浙江省住院病历质量检查评分表中，病历记录的完整性要求病历中至少应包括______、______、______等部分。四、判断题(共5题)21.病历中患者的联系方式是必须填写的信息。()A.正确B.错误22.病历首页的填写内容可以根据患者意愿进行简化。()A.正确B.错误23.病历记录的及时性是指病历记录应在患者出院后一周内完成。()A.正确B.错误24.病历中的医嘱必须由医生亲自书写，不能由护士代写。()A.正确B.错误25.病历记录中的诊断结果可以不签名。()A.正确B.错误五、简单题(共5题)26.浙江省住院病历质量检查评分表中，病历书写规范的具体要求有哪些？27.在病历质量检查评分表中，如何评估病历记录的时效性？28.病历中患者的病史询问包括哪些内容？29.病历质量检查评分表中，如何处理病历中的涂改和修改？30.在病历质量检查评分表中，病历的归档有哪些具体要求？

浙江省住院病历质量检查评分表一、单选题(共10题)1.【答案】D【解析】患者满意度调查通常不属于病历质量检查评分表的内容，而是作为服务质量评估的一部分。2.【答案】D【解析】信息过于简单不属于扣分项，评分表主要关注信息的完整性、准确性和一致性。3.【答案】A【解析】病历记录应实时进行，及时记录患者的病情变化和治疗过程，以保证病历的准确性和时效性。4.【答案】D【解析】病历质量检查评分表主要关注病历的中文质量，翻译成英文不属于检查内容。5.【答案】C【解析】病历中应同时记录患者的症状和体征，以便全面了解患者的病情。6.【答案】B【解析】医嘱记录应详细记录医嘱的时间、剂量、频率等信息，以保证医嘱的正确执行。7.【答案】B【解析】手术记录应详细记录手术过程、手术方式、手术时间等信息，以保证手术过程的完整记录。8.【答案】B【解析】出院小结应详细记录患者的出院诊断、治疗经过、出院医嘱等信息，以指导患者出院后的康复。9.【答案】B【解析】病历信息属于患者隐私，应在医院内部使用，未经患者同意不得随意公开。10.【答案】B【解析】病历应在患者出院后一个月内归档，以便于管理和查阅。二、多选题(共5题)11.【答案】ABCDEF【解析】病历首页需要包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等，以及联系方式和住院号，便于管理和联系患者，家庭住址也是重要信息之一。12.【答案】ABCDE【解析】病历书写不规范、内容错误、未及时完成、涂改未注明以及格式不规范都会影响病历质量，因此均属于扣分项。13.【答案】ABCDE【解析】患者病情描述应全面，包括主诉、症状、体征、病史以及辅助检查结果，以便医生准确判断病情。14.【答案】ACE【解析】病历质量检查评分表在制定和执行过程中，会参考《病历书写规范》、《医疗卫生行业标准》等相关文件，以确保评分的合理性和准确性。15.【答案】ABCDE【解析】提高病历质量需要从多个方面入手，包括加强医务人员培训、完善管理制度、定期检查、建立奖惩机制以及提高医务人员责任心等综合措施。三、填空题(共5题)16.【答案】______年______月______日【解析】病历首页的出生日期栏需要填写患者的确切出生年月日，以便于计算患者的年龄和进行相关统计分析。17.【答案】______时______分，______时______分【解析】入院和出院时间对于记录患者住院期间的治疗和护理过程至关重要，应精确到具体的小时和分钟。18.【答案】______小时【解析】病历记录的时效性是评分表中的重要指标，通常要求在患者病情变化后或治疗措施实施后24小时内完成病历记录。19.【答案】过敏原【解析】记录患者的过敏史对于预防过敏反应至关重要，过敏原的详细记录有助于医务人员在治疗过程中避免使用可能引起过敏的药物或物质。20.【答案】病历首页，入院记录，病程记录【解析】病历的完整性是评价病历质量的重要标准，通常包括病历首页、入院记录和病程记录等基本部分，这些部分共同构成了病历的完整内容。四、判断题(共5题)21.【答案】正确【解析】患者的联系方式对于医院管理和患者沟通非常重要，因此是病历中必须填写的信息。22.【答案】错误【解析】病历首页的填写内容有严格的要求，必须按照规定格式填写，不能随意简化或遗漏重要信息。23.【答案】错误【解析】病历记录的及时性要求病历记录应在患者病情变化后或治疗措施实施后24小时内完成，而不是出院后。24.【答案】正确【解析】为了保证医嘱的正确性和安全性，医嘱必须由具有执业资格的医生亲自书写。25.【答案】错误【解析】病历记录中的诊断结果和其他重要内容必须有医生的签名，以确保诊断的准确性和医生的责任。五、简答题(共5题)26.【答案】病历书写规范要求包括：字迹清晰可辨，使用规范的医学术语，记录内容完整、准确，格式规范，签名完整等。【解析】病历书写规范是保证病历质量的基础，具体要求包括字迹清晰、使用规范术语、记录内容完整准确、格式规范以及医生签名完整等，以确保病历的可靠性和可追溯性。27.【答案】时效性评估主要通过检查病历记录是否在患者病情变化或治疗措施实施后24小时内完成来评估。【解析】时效性是评估病历质量的重要指标之一，要求医务人员在患者病情变化或治疗措施实施后24小时内完成病历记录，以保证病历信息的及时性和准确性。28.【答案】病史询问包括现病史、既往史、个人史、家族史等。【解析】病史询问是病历记录中不可或缺的部分，包括患者的现病史（目前的病情）、既往史（过去的疾病和健康状况）、个人史（生活习惯、工作环境等）和家族史（家族成员的健康状况等），这些信息对于诊断和治疗至关重要。29.【答案】病历中的涂改和修改应使用规范的修改符号，并注明修改人及修改日期，以保持病历的完整性和可追溯