医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告

医院2025年关于医疗机构依法执业自查报告为深入贯彻落实《医疗机构依法执业管理办法》等相关法律法规要求，进一步规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院于2025年开展了全面的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查工作基本情况1.组织领导为确保自查工作顺利开展，我院成立了以院长为组长，各相关职能科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调和具体实施。同时，根据工作需要，成立了医疗、护理、药事、院感等多个专项自查小组，明确了各小组的职责和分工，确保自查工作全面、深入、细致。2.工作方案制定了详细的《医院2025年依法执业自查工作方案》，明确了自查工作的目标、范围、内容、方法和步骤。自查范围涵盖了医院的各个科室和部门，包括门诊、住院、医技、药剂、后勤等；自查内容包括执业资质、诊疗活动、医疗质量、医疗安全、药事管理、院感防控等多个方面。3.培训动员组织召开了依法执业自查工作动员大会，院长在会上作了动员讲话，强调了依法执业的重要性，对自查工作进行了全面部署。同时，组织开展了法律法规和业务知识培训，邀请了卫生健康行政部门的专家进行授课，提高了全体医务人员的法律意识和业务水平。二、自查工作具体内容及结果1.执业资质医疗机构执业许可：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记齐全，无超范围执业行为。许可证按时进行校验，相关信息及时进行变更登记。人员资质：对全院医务人员的执业资格进行了全面梳理，所有在岗医师均取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，并按照规定进行了注册；护士均取得了《护士执业证书》，并在有效期内进行了延续注册。同时，对新进人员的资质进行了严格审核，确保其具备相应的执业资格。设备资质：对医院的医疗设备进行了清查，所有设备均具备合法的采购渠道和合格证明，定期进行维护保养和校准，确保设备的正常运行和安全性。2.诊疗活动管理门诊诊疗：门诊医师严格按照诊疗规范进行诊疗活动，认真询问病史、进行体格检查，合理开具检查、检验申请单和处方。门诊病历书写规范，能够真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。住院诊疗：住院患者的诊疗过程严格遵循临床诊疗指南和技术操作规范，实行三级医师查房制度，确保了医疗质量和安全。医嘱开具规范，药品使用合理，无滥用抗生素和激素类药物的现象。手术管理：手术科室严格执行手术分级管理制度，所有手术均进行了严格的术前评估和审批，手术医师具备相应的手术资质。手术记录书写规范，术后观察和护理到位，无手术并发症的发生。3.医疗质量管理医疗质量控制体系：建立了完善的医疗质量控制体系，成立了医疗质量管理委员会和各专业质量控制小组，定期开展医疗质量检查和评估工作。制定了医疗质量考核标准和奖惩制度，对医疗质量不达标的科室和个人进行了严肃处理。病历质量：加强了病历质量管理，定期组织病历质量检查和点评活动。病历书写基本规范，内涵质量不断提高。但仍存在部分病历存在书写不及时、字迹潦草、内容不完整等问题，针对这些问题，我们及时进行了整改。医疗安全管理：建立了医疗安全管理制度，加强了医疗风险防范和预警。定期开展医疗安全培训和演练，提高了医务人员的应急处置能力。对医疗纠纷进行了及时处理，分析原因，总结经验教训，采取了有效的防范措施。4.药事管理药品采购与储存：严格执行药品集中采购制度，从合法的药品生产企业和经营企业采购药品。药品储存条件符合要求，分类存放，定期进行盘点和养护，确保了药品的质量安全。处方管理：加强了处方审核和点评工作，制定了处方点评制度和考核标准。定期对处方进行点评，对不合理处方进行干预和整改。同时，开展了合理用药宣传和培训活动，提高了医务人员的合理用药水平。麻精药品管理：建立了麻精药品管理制度，严格执行麻精药品的采购、储存、保管、调配、使用等环节的规定。麻精药品的专用账册记录完整，处方开具、审核、调配、核对等环节严格履行签字手续，无麻精药品滥用和流失现象。5.医院感染防控感染管理组织：成立了医院感染管理委员会和医院感染管理科，配备了专职的医院感染管理人员。定期召开医院感染管理会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。消毒隔离：加强了消毒隔离工作，制定了消毒隔离制度和操作规程。对手术室、产房、重症监护室、供应室等重点部门的消毒隔离情况进行了重点检查，确保了消毒效果。同时，加强了医疗废物的管理，严格按照分类收集、密闭包装、专人运输、集中处置的原则进行处理。手卫生：开展了手卫生宣传和培训活动，提高了医务人员的手卫生意识。在医院的各个科室和部门配备了足够的手卫生设施，定期对医务人员的手卫生依从性进行监测和考核。6.医疗技术临床应用管理医疗技术准入：建立了医疗技术临床应用管理制度，对开展的医疗技术进行了分类管理。严格执行医疗技术准入制度，对新技术、新项目进行了严格的论证和审批，确保了医疗技术的安全性和有效性。医疗技术临床应用质量：定期对医疗技术的临床应用质量进行评估和监测，及时发现和解决存在的问题。加强了对高风险医疗技术的管理，如器官移植、介入治疗等，确保了患者的安全。三、存在的问题及整改措施1.存在的问题部分医务人员法律意识淡薄：个别医务人员对法律法规的学习不够深入，法律意识淡薄，存在违规操作的现象。例如，个别医师在诊疗过程中未严格遵守诊疗规范，存在过度检查、过度治疗的问题。病历质量有待提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题，影响了医疗质量和医疗安全。例如，部分病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化和治疗措施记录不详细。药事管理存在薄弱环节：药事管理工作还存在一些不足之处，如药品不良反应监测报告不够及时、准确，临床药师的作用发挥不够充分等。院感防控工作仍需加强：医院感染防控工作虽然取得了一定的成绩，但仍存在一些薄弱环节，如部分医务人员的手卫生依从性有待提高，医疗废物的分类收集和处置还存在不规范的现象。2.整改措施加强法律法规培训：进一步加强法律法规和业务知识培训，定期组织开展法律法规讲座和案例分析，提高全体医务人员的法律意识和业务水平。同时，建立健全法律法规学习考核制度，将法律法规学习情况纳入医务人员的绩效考核。强化病历质量管理：制定更加严格的病历书写规范和考核标准，加强对病历书写的培训和指导。定期开展病历质量检查和点评活动，对病历质量不达标的科室和个人进行通报批评和经济处罚。同时，建立病历质量追溯机制，对因病历质量问题导致的医疗纠纷和事故进行严肃处理。完善药事管理工作：加强药品不良反应监测报告工作，建立健全药品不良反应监测报告制度，明确各科室和部门的职责和分工。加强临床药师队伍建设，充分发挥临床药师的作用，为临床合理用药提供技术支持。加强院感防控工作：进一步加强医院感染防控知识的培训和宣传，提高全体医务人员的院感防控意识。加强对重点部门和关键环节的管理，如手术室、产房、重症监护室等，严格执行消毒隔离制度和操作规程。同时，加强对医疗废物的管理，规范医疗废物的分类收集和处置流程。四、下一步工作计划1.持续加强依法执业管理：将依法执业纳入医院的日常管理工作，建立健全长效管理机制。定期开展依法执业自查自纠工作，及时发现和解决存在的问题，确保医院的各项工作依法依规进行。2.不断提高医疗质量和安全水平：加强医疗质量管理，完善医疗质量控制体系，严格执行医疗质量管理制度和诊疗规范。加强医疗安全管理，建立健全医疗风险防范和预警机制，提高医务人员的应急处置能力。3.加强人才培养和队伍建设：加大人才培养力度，制定人才培养计划，鼓励医务人员参加学术交流和培训活动，提高医务人员的业务水平和综合素质。同时，加强医院文化建设，营造良好的工作氛围，提高医务人员的工作积极性和主动性。4.积极推进信息化建设：加快医院信息化建设步伐，建立完善的医院信息管理系统，实现医疗信息的共享和互联互通。利用信息化手段加强对医疗质量、医疗安全、药事管理、院感防控等工作的监管，提高管理效率和水平。五、总结通过本次依法执业自查工作，我院对自身的执业行为进行了全面、深入的检查和评估，发现了存在的问题和不足，并制定了相应的整改措施。在今后的工