病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案

姓名：__________考号：__________题号一二三四五总分评分一、单选题(共10题)1.病历书写中，患者的主诉应该包括哪些内容？()A.症状、部位、性质、持续时间B.病史、家族史、过敏史C.诊断、治疗、预后D.症状、治疗、护理2.病历书写中，体格检查的顺序应该是什么？()A.从上到下，从左到右B.从下到上，从右到左C.从上到下，从右到左D.从下到上，从左到右3.病历书写中，诊断依据主要包括哪些内容？()A.症状、体征、辅助检查结果B.病史、家族史、过敏史C.诊断、治疗、预后D.症状、治疗、护理4.病历书写中，治疗方案的制定应该遵循哪些原则？()A.病因治疗、对症治疗、预防复发B.病史、家族史、过敏史C.诊断、治疗、预后D.症状、治疗、护理5.病历书写中，护理记录应包括哪些内容？()A.护理措施、患者病情变化、治疗效果B.症状、体征、辅助检查结果C.病史、家族史、过敏史D.诊断、治疗、预后6.病历书写中，出院小结应包括哪些内容？()A.病史、诊断、治疗、护理、出院后注意事项B.症状、体征、辅助检查结果C.病史、家族史、过敏史D.诊断、治疗、预后7.病历书写中，医嘱单应包括哪些内容？()A.病史、诊断、治疗、护理、出院后注意事项B.症状、体征、辅助检查结果C.病史、家族史、过敏史D.诊断、治疗、护理8.病历书写中，病程记录应包括哪些内容？()A.病史、诊断、治疗、护理、出院后注意事项B.症状、体征、辅助检查结果C.病史、家族史、过敏史D.诊断、治疗、预后9.病历书写中，死亡记录应包括哪些内容？()A.病史、诊断、治疗、护理、死亡原因B.症状、体征、辅助检查结果C.病史、家族史、过敏史D.诊断、治疗、预后10.病历书写中，门诊病历和住院病历的主要区别是什么？()A.病历格式不同B.病历内容不同C.病历书写人员不同D.病历保管地点不同二、多选题(共5题)11.病历书写中，以下哪些内容属于患者的主诉部分？()A.症状描述B.病程简述C.治疗经过D.伴随症状12.病历书写中，体格检查的基本原则包括哪些？()A.全面性B.系统性C.观察与询问相结合D.主观与客观相结合13.病历书写中，诊断依据通常包括哪些方面？()A.症状B.体征C.辅助检查D.病史14.病历书写中，护理记录应包含哪些内容？()A.护理措施B.患者病情变化C.护理效果评价D.护理人员签名15.病历书写中，出院小结应反映哪些信息？()A.病史摘要B.诊断结果C.治疗经过D.出院医嘱三、填空题(共5题)16.病历书写中，患者的主诉部分应简明扼要地记录患者的哪些信息？17.病历书写中，体格检查通常按照系统顺序进行，以下哪项不是体格检查的基本系统？18.病历书写中，诊断依据主要包括哪些方面？19.病历书写中，护理记录应详细记录患者的哪些护理活动？20.病历书写中，出院小结应包括患者的哪些信息？四、判断题(共5题)21.病历书写中，患者的过敏史属于主诉内容。()A.正确B.错误22.病历书写中，体格检查的顺序可以随意调整。()A.正确B.错误23.病历书写中，诊断结果应在病历中明确记录。()A.正确B.错误24.病历书写中，护理记录可以不详细记录患者的生命体征。()A.正确B.错误25.病历书写中，出院小结可以不包含患者的出院医嘱。()A.正确B.错误五、简单题(共5题)26.问：病历书写中，如何正确记录患者的症状和体征？27.问：病历书写中，如何确保病历的客观性和准确性？28.问：病历书写中，如何处理患者的隐私信息？29.问：病历书写中，如何处理患者的紧急情况记录？30.问：病历书写中，如何确保病历的完整性和连续性？

病历书写规范考试试题及答案一、单选题(共10题)1.【答案】A【解析】主诉是患者对自身病情的主观描述，包括症状、部位、性质、持续时间等。2.【答案】C【解析】体格检查应按照从上到下，从右到左的顺序进行，以确保检查的全面性和系统性。3.【答案】A【解析】诊断依据主要包括症状、体征、辅助检查结果等，这些内容共同构成了诊断的依据。4.【答案】A【解析】治疗方案的制定应遵循病因治疗、对症治疗、预防复发等原则，以达到最佳治疗效果。5.【答案】A【解析】护理记录应包括护理措施、患者病情变化、治疗效果等内容，以便于护理工作的开展和评价。6.【答案】A【解析】出院小结应包括病史、诊断、治疗、护理、出院后注意事项等内容，以便于患者出院后的随访和管理。7.【答案】D【解析】医嘱单应包括诊断、治疗、护理等内容，以便于医护人员对患者进行有效的治疗和护理。8.【答案】B【解析】病程记录应包括症状、体征、辅助检查结果等内容，以便于了解患者病情的变化和发展。9.【答案】A【解析】死亡记录应包括病史、诊断、治疗、护理、死亡原因等内容，以便于对死亡病例进行总结和分析。10.【答案】B【解析】门诊病历和住院病历的主要区别在于病历内容的不同，门诊病历主要记录门诊患者的病情和治疗情况，而住院病历则记录住院患者的病情、治疗和护理等全面信息。二、多选题(共5题)11.【答案】ABD【解析】患者的主诉部分包括症状描述、病程简述和伴随症状，治疗经过一般不在主诉中体现。12.【答案】ABCD【解析】体格检查的基本原则包括全面性、系统性、观察与询问相结合以及主观与客观相结合。13.【答案】ABCD【解析】诊断依据通常包括症状、体征、辅助检查和病史等方面，这些信息共同构成了诊断的基础。14.【答案】ABCD【解析】护理记录应包含护理措施、患者病情变化、护理效果评价以及护理人员签名等内容，以确保护理工作的质量和安全。15.【答案】ABCD【解析】出院小结应反映病史摘要、诊断结果、治疗经过和出院医嘱等信息，以便于患者出院后的康复和随访。三、填空题(共5题)16.【答案】主要症状、发病时间、病情演变、伴随症状等。【解析】主诉部分应包括患者的主要症状、发病时间、病情演变、伴随症状等，以便快速了解患者的病情。17.【答案】心理状态。【解析】体格检查的基本系统包括一般情况、皮肤、神经系统、呼吸系统等，心理状态不属于体格检查的基本系统。18.【答案】症状、体征、实验室检查、影像学检查等。【解析】诊断依据通常包括患者的症状、体征、实验室检查结果、影像学检查结果等，综合判断以确定诊断。19.【答案】生命体征、出入量、用药情况、病情变化等。【解析】护理记录应详细记录患者的生命体征、出入量、用药情况、病情变化等，以便于评估护理效果和进行病情监测。20.【答案】病史、诊断、治疗经过、护理措施、出院医嘱等。【解析】出院小结应包括患者的病史、诊断、治疗经过、护理措施、出院医嘱等信息，为患者出院后的康复和随访提供依据。四、判断题(共5题)21.【答案】错误【解析】过敏史通常记录在病历的“既往史”部分，而不是主诉内容。22.【答案】错误【解析】体格检查应按照一定顺序进行，通常是从头部开始至足部，以保证检查的全面性和系统性。23.【答案】正确【解析】诊断结果是病历中非常重要的内容，应在病历中明确记录，以便于后续的治疗和随访。24.【答案】错误【解析】护理记录应详细记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以便于监测患者的病情变化。25.【答案】错误【解析】出院小结中应包含患者的出院医嘱，包括用药指导、饮食建议、复诊时间等，对患者的康复至关重要。五、简答题(共5题)26.【答案】答：在记录症状和体征时，应详细描述症状的性质、程度、持续时间、部位以及伴随症状等，同时注意区分主诉和现病史的区别。【解析】详细记录症状和体征有助于医生全面了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据。27.【答案】答：为确保病历的客观性和准确性，医生应亲自采集病史和进行体格检查，避免主观臆断，同时注意使用规范的专业术语记录。【解析】病历的客观性和准确性对患者的诊断和治疗至关重要，也是医疗法律诉讼中的重要证据。28.【答案】答：在病历书写中，应严格保护患者的隐私信息，不得泄露给无关人员，同时确保在医疗过程中遵循相关法律法规和医院的规定。【解析】保护患者隐私是医务人员的职业道德要求，也是法律法规的规定，应得到严格遵守。29.【答案】答：在患者出现紧急情况时，应立即记录