结直肠早癌侧向浸润型内镜治疗策略

结直肠早癌侧向浸润型内镜治疗策略演讲人01结直肠早癌侧向浸润型内镜治疗策略02引言：侧向浸润型结直肠肿瘤的临床认知与挑战03LST的定义、分型与生物学行为：治疗策略的病理基础04LST的诊断与评估：内镜治疗的前提与关键05LST的内镜治疗策略：个体化选择与精细化操作06术后管理与并发症防治：长期疗效的保障07总结与展望：LST内镜治疗的精准化与个体化目录01结直肠早癌侧向浸润型内镜治疗策略02引言：侧向浸润型结直肠肿瘤的临床认知与挑战引言：侧向浸润型结直肠肿瘤的临床认知与挑战作为一名专注于消化道早癌内镜治疗的临床医师，在日常工作中，我时常会遇到一类特殊类型的结直肠病变——侧向浸润型结直肠肿瘤（LST）。这类病变通常呈侧向生长（>10mm），沿黏膜表面匍匐扩展，而非垂直浸润，其生物学行为、浸润模式及治疗策略与传统隆起型或凹陷型早癌存在显著差异。据日本大肠癌研究会统计，LST在结直肠平坦型病变中占比约15%-20%，其中约10%-20%存在黏膜下浸润（SM），若未能及时规范干预，可进展进展期癌甚至发生淋巴结转移。十余年前，我曾接诊过一位65岁男性患者，因“体检发现乙状结肠隆起性病变”行肠镜检查，术中见一大小约3.5cm的平坦隆起型病变，表面呈结节颗粒状（LST-G），常规活检提示“高级别上皮内瘤变”。当时，我们对LST的浸润深度判断主要依赖经验性触诊和随机活检，最终选择分片黏膜切除术（EMR）治疗。引言：侧向浸润型结直肠肿瘤的临床认知与挑战术后病理显示病变存在局灶黏膜下浅层浸润（SM1），切缘阳性，不得不追加外科手术。这一病例让我深刻认识到：LST的诊疗需突破传统“活检-切除”的二元模式，必须建立基于形态学、内镜微结构、病理特征的精准评估体系，而内镜治疗作为核心手段，其策略选择直接关系到患者预后与生活质量。近年来，随着内镜器械的革新、染色/放大内镜技术的普及，以及内镜下黏膜下层剥离术（ESD）的成熟，LST的内镜治疗已从“能否切除”转向“如何精准、安全、完整切除”。本文将从LST的定义与分型、诊断与评估、内镜治疗策略选择、术后管理与并发症防治等维度，结合临床实践与循证证据，系统阐述侧向浸润型结直肠早癌的内镜治疗路径，以期为同行提供参考。03LST的定义、分型与生物学行为：治疗策略的病理基础LST的定义与临床意义侧向浸润型结直肠肿瘤（LateralSpreadingTumor,LST）最早由日本学者Kudo等在1985年提出，定义为直径≥10mm、沿结肠黏膜表面侧向扩展（而非垂直浸润生长）的表浅性病变。其核心特征为“低垂直浸润、高水平扩展”，这一生物学行为决定了：①病变范围常大于肉眼观察，易漏诊边缘；②黏膜下浸润多呈“跳跃式”或“灶性”，而非连续浸润；③常合并隐窝上皮内瘤变（CIN）或黏膜内癌（T1a），需整块切除以准确评估病理。LST的临床意义在于：它是结直肠早癌的主要亚型之一，且进展风险与大小、形态、组织学类型密切相关。研究表明，LST直径>20mm时，黏膜下浸润风险增至20%-30%；若合并凹陷型成分（LST-NG/P），浸润风险可进一步上升至40%以上。因此，早期识别LST并制定个体化治疗策略，是阻断其进展为进展期癌的关键。LST的分型与病理特征目前国际通用的LST分型为日本大肠癌学会（JSCCR）标准，基于大体形态分为两大类，每一类的病理特征与恶性潜能各异，直接影响治疗决策：1.颗粒型（LST-GranularType,LST-G）病变表面呈颗粒状或结节状隆起，根据颗粒大小和形态又分为：-结节混合型（LST-GM）：表面颗粒大小不一（2-10mm），分布不均，可见凹陷或糜烂区。病理上多伴有高级别上皮内瘤变（HGIN）或黏膜内癌，黏膜下浸润风险约15%-25%，且浸润灶多位于颗粒密集区域或凹陷深部。-结节均一型（LST-GH）：表面颗粒细小、均匀，无明确凹陷。病理以低级别上皮内瘤变（LGIN）为主，黏膜下浸润风险<10%，但若直径>30mm，局灶浸润风险仍需警惕。LST的分型与病理特征2.非颗粒型（LST-Non-GranularType,LST-NG）病变表面相对平坦，无颗粒或颗粒细小，又分为：-平坦隆起型（LST-NG/P）：病变略高于黏膜，表面光滑或轻微凹陷，边界清晰。病理上以黏膜内癌多见，但若合并中央凹陷，黏膜下浸润风险可高达30%-40%，且易侵犯黏膜下层深层（SM2及以上）。-平坦凹陷型（LST-NG/D）：病变中心呈表浅凹陷，边缘略隆起，类似“IIc+IIa”型早期胃癌。此类恶性程度最高，黏膜下浸润风险达40%-60%，且易发生脉管浸润和淋巴结转移，是内镜治疗中需严格筛选的亚型。临床经验提示：LST的分型并非绝对，部分病变可呈现混合型（如LST-GM合并NG/P成分）。因此，内镜下需全面观察病变全貌，避免仅凭局部形态判断整体恶性潜能。LST的浸润模式与淋巴结转移风险LST的浸润模式具有“隐匿性”和“灶性”特点，是其治疗难度的重要根源：-黏膜内浸润：多沿隐窝基底膜扩散，呈“地毯式”生长，范围常超出肉眼边界1-2cm。-黏膜下浸润：约60%的SM浸润灶位于病变中央或凹陷区域，20%位于病变边缘，20%为多灶性；约30%的SM2及以上浸润（>1000μm）存在脉管浸润，淋巴结转移风险增至10%-20%。淋巴结转移风险分层（基于JSCCR指南）：-低风险：黏膜内癌（T1a）、SM1浸润（<1000μm）、分化型腺癌（乳头状/管状腺癌）、无脉管浸润。LST的浸润模式与淋巴结转移风险-高风险：SM2及以上浸润、低分化腺癌/印戒细胞癌、脉管浸润、切缘阳性/基底阳性。这一分层直接决定了内镜治疗的适应证选择：低风险LST可首选内镜治愈性切除，而高风险LST需评估追加外科手术或化疗的必要性。04LST的诊断与评估：内镜治疗的前提与关键LST的诊断与评估：内镜治疗的前提与关键内镜治疗的目标是“完整切除病变、避免残留/复发、最大限度保留肠管功能”，而实现这一目标的前提是“精准诊断与评估”。LST的诊断需结合内镜直视、染色/放大内镜、超声内镜（EUS）及病理活检，形成“形态-微结构-深度-组织学”的四维评估体系。白光内镜（WLE）：初步识别与形态学评估0504020301白光内镜是LST筛查的“第一道关口”，需重点关注以下特征：-大小与形态：LST直径多>10mm，典型表现为“扁平隆起”或“盘状病变”，边界清晰（LST-G）或模糊（LST-NG）。-表面特征：LST-G可见密集颗粒或结节，LST-NG表面光滑、发白或有血管网；若出现中央凹陷、糜烂、溃疡或僵硬感，提示深层浸润可能。-基底部活动度：用活检钳轻触病变基底部，若活动度良好，多提示黏膜层起源；若固定，需警惕肌层浸润。操作技巧：进镜时需缓慢退镜，避免漏诊盲区；对可疑病变应调整角度和注气量，观察形态动态变化（如注气后是否扩展）。染色/放大内镜：微结构与隐窝形态的精细评估染色内镜（常用0.4%靛胭脂或0.5%美蓝）可清晰显示病变边界和表面微结构；放大内镜（ME）结合窄带成像（NBI）则能观察隐窝形态和微血管形态（MVP），是判断病变性质和浸润深度的“金标准”。染色/放大内镜：微结构与隐窝形态的精细评估染色内镜的应用-靛胭脂：不黏膜上皮，可突出病变轮廓，对判断LST边界价值显著。例如，LST-G的边界常呈“地图样”染色不均，而LST-NG/P边界清晰、染色均匀。-美蓝：被吸收性上皮（如杯状细胞）吸收，可显示隐窝形态，适用于LST-NG/D的凹陷区域评估。2.放大NBI（ME-NBI）下的微结构（MS）与微血管形态（MVP）根据日本Sano分型和Kudo分型，LST的ME-NBI特征如下：-低级别上皮内瘤变（LGIN）：MS呈I型（圆形隐窝）、II型（管状隐窝），MVP呈I型（规则血管网）。-高级别上皮内瘤变（HGIN）/黏膜内癌：MS呈III型（管状隐窝不规则）、IV型（隐窝分支/融合），MVP呈II型（血管增粗/扭曲）、III型（血管网络紊乱）。染色/放大内镜：微结构与隐窝形态的精细评估染色内镜的应用-黏膜下浸润：MS呈V型（隐窝结构消失，呈颗粒状或无结构），MVP呈IV型（血管不规则、管径不一）或“新生血管”（无规律血管网）。临床案例分享：我曾遇一例乙状结肠LST-GM患者，WLE下见3.0cm颗粒状病变，随机活检提示LGIN。但ME-NBI显示病变边缘存在IV型MS和III型MVP，遂行ESD切除，术后病理示局灶SM1浸润（分化型、无脉管浸润）。这一案例表明：即使活检为LGIN，ME-NBI发现异常微结构/血管，仍需警惕局灶浸润可能。超声内镜（EUS）：浸润深度与层次评估EUS是判断LST浸润深度的“关键工具”，通过高频超声探头（12-20MHz）可清晰显示黏膜层（SM1-3）、黏膜下层（SM1-3）、肌层（MP）及浆膜层（SS）结构。超声内镜（EUS）：浸润深度与层次评估EUS评估LST浸润深度的标准-黏膜内癌（T1a）：病变局限于黏膜层，黏膜下层结构完整，呈低回声。-黏膜下浸润（SM）：病变突破黏膜肌层，侵入黏膜下层，表现为黏膜下层低回声带中断或增厚（>1.5mm）；SM1（<1000μm）可见黏膜下层部分保留，SM2（1000-2000μm）及SM3（>2000μm）黏膜下层几乎消失。-肌层浸润（T2）：低回声病变侵犯肌层，肌层层结构中断。超声内镜（EUS）：浸润深度与层次评估EUS的局限性-操作者依赖性强：对扁平型LST（尤其是LST-NG）的边界显示可能模糊。-微小浸润灶漏诊：当浸润灶<5mm时，EUS敏感性约70%-80%。-肠腔气体干扰：右半结肠因气体较多，评估准确性略低于左半结肠。应对策略：对EUS评估为SM1的LST，需结合ME-NBI、病理活检（深挖活检或靶向活检）综合判断；若EUS提示SM2及以上，需谨慎选择内镜治疗，多建议外科手术。病理活检：组织学确认与浸润风险预判活检是LST诊断的“最终病理依据”，但需注意：-活检方法：对LST-G，应从颗粒密集区、凹陷区、边缘区多点取材（至少6-8块）；对LST-NG，需重点取中央凹陷或可疑区域。-活检局限性：随机活检可能漏诊局灶黏膜下浸润（敏感性约60%-70%），因此活检结果“阴性”或“LGIN”不能完全排除浸润可能。-深挖活检（Jumbobiopsy）：对凹陷型LST或EUS可疑SM1者，可使用大号活检钳（如BallastJaw）取材黏膜下层，提高浸润检出率。临床经验：我们中心对直径>2cm的LST常规行“活检+ME-NBI+EUS”三重评估，若活检提示HGIN但ME-NBI/EUS无浸润征象，仍可考虑内镜治疗；若三者均提示浸润可能，则需严格评估内镜治疗适应证。05LST的内镜治疗策略：个体化选择与精细化操作LST的内镜治疗策略：个体化选择与精细化操作基于前述诊断与评估结果，LST的内镜治疗需遵循“分层治疗”原则：根据病变大小、浸润深度、分型、患者身体状况及治疗意愿，选择最佳术式。目前主流技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下分片黏膜切除术（EPMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）及联合治疗（如ESD+热疗）。内镜治疗适应证与禁忌证绝对适应证（内镜治愈性切除）02-患者条件：年龄<80岁，无严重心肺疾病，凝血功能正常，能耐受内镜手术。在右侧编辑区输入内容032.相对适应证（可能治愈性切除，需术后密切随访或追加治疗）-LST-G（直径3-5cm，局灶SM1浸润，分化型，无脉管浸润）。-LST-NG/P（直径2-3cm，SM1浸润，或SM2浸润但分化型、无脉管浸润）。-病变类型：LST-G（直径≤3cm，无凹陷成分）、LST-NG/P（直径≤2cm，无凹陷成分，SM1浸润，分化型腺癌，无脉管浸润）。在右侧编辑区输入内容01内镜治疗适应证与禁忌证禁忌证（需外科手术）-SM2及以上浸润、低分化腺癌/印戒细胞癌、脉管浸润、切缘/基底阳性、病变固定（EUS提示肌层浸润）。-凝血功能障碍、严重心肺功能障碍、无法耐受长时间内镜操作者。内镜治疗术式选择与操作要点1.内镜下黏膜切除术（EMR）：适合较小、表浅病变EMR是LST治疗的基础术式，通过“黏膜下注射-圈套切除”实现整块切除，操作简单、耗时短。适应证：-LST-GH（直径≤2cm，LGIN/HGIN）。-LST-GM（直径≤2cm，无凹陷成分，ME-NBI无浸润征象）。操作步骤与技巧：-黏膜下注射：使用含肾上腺素的生理盐水（1:10000）或甘油果糖注射液，注射后病变抬举良好（抬举征阳性）是EMR成功的关键；若抬举征阴性，提示黏膜下纤维化或浸润，需改行ESD。内镜治疗术式选择与操作要点-圈套切除：对圆形病变，可采用“帽套法”（透明帽辅助）；对类圆形或类方形病变，可采用“分块切除法”，但需确保每块标本有完整黏膜下层，便于病理评估。局限性：对直径>2cm的LST，EMR分片切除易导致病变残留（发生率约15%-20%）和复发（复发率约10%-15%），且无法准确评估黏膜下浸润情况，目前已逐渐被ESD替代。2.内镜下分片黏膜切除术（EPMR）：适合较大病变的过渡术式EPMR是EMR的改良术式，对直径>2cm的LST进行分片切除，每块大小约1-1.5cm，确保“分片不分散、边缘不重叠”。适应证：-LST-G（直径3-5cm，无凹陷成分，EMR抬举征阳性）。内镜治疗术式选择与操作要点-患者无法耐受ESD（如高龄、心肺功能不全）。操作要点：-标记边界：用APC或针形电刀标记病变外缘5-8mm。-分片切除：从病变一侧开始，逐片向另一侧切除，每片切除后观察基底部，确保无残留；最后切除边缘标记区。-标本处理：将每片标本按顺序平铺于滤纸上，大头针固定，送病理检查（需标注“片1、片2”）。注意事项：EPMR的病理评估困难，因无法观察病变整体结构，易漏诊局灶浸润；术后复发率高于ESD（约15%-25%），需缩短随访间隔（术后3、6、12个月肠镜复查）。内镜治疗术式选择与操作要点内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：LST治疗的“金标准”ESD通过“标记-注射-切开-剥离”实现病变整块切除，具有完整切除率高、复发率低、病理评估准确的优势，是目前LST（尤其是LST-GM、LST-NG/P）的首选术式。适应证扩展：随着ESD技术成熟，其适应证已从“绝对适应证”扩展至“相对适应证”，如：-LST-G（直径3-5cm，局灶SM1浸润，分化型）。-LST-NG/P（直径2-3cm，SM1浸润，无脉管浸润）。ESD操作流程与关键技术：-术前准备：肠道准备同肠镜检查，术前停用抗凝药物5-7天，备止血夹、金属夹、注射针等器械。内镜治疗术式选择与操作要点内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：LST治疗的“金标准”-麻醉：采用静脉麻醉（丙泊酚复合芬太尼），确保患者无体动，便于精细操作。-标记：距病变外缘5-8mm用APC或针形电刀标记，对凹陷型LST，需标记整个病变（包括凹陷边缘）。-黏膜下注射：混合液（100mL生理盐水+1mL肾上腺素+5mL甘油果糖+1mL靛胭脂），多点注射，保持黏膜层与黏膜下层充分分离（抬举征阳性）。-切开：用IT刀或Hook刀沿标记点切开黏膜下层，直至显露黏膜下层。-剥离：从切口侧开始，用IT刀“剥离-注射-剥离”交替进行，保持刀始终在黏膜下层，避免过深（肌层）或过浅（黏膜层）。对LST-G的颗粒密集区，需仔细剥离，避免残留；对LST-NG/P的凹陷区，若遇纤维化，可用针形电刀“预切开”再剥离。内镜治疗术式选择与操作要点内镜下黏膜下层剥离术（ESD）：LST治疗的“金标准”-创面处理：剥离后观察创面，对可见血管使用APC或热活检钳止血，对穿孔（<1cm）用金属夹夹闭，大穿孔需转外科手术。ESD的难点与对策：-黏膜下纤维化：多见于LST-NG/P或反复活检的病变，对策：使用“注射-切开-再注射”技术，或用HOOK刀“挑起”纤维化组织再剥离。-术中出血：黏膜下血管丰富，对策：术前注射含肾上腺素溶液，术中发现出血立即用止血夹夹闭，或用APC电凝。-穿孔：发生率约5%-8%，对策：术中保持视野清晰，避免刀过深；穿孔后立即用金属夹“荷包缝合”，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗。临床数据支持：研究表明，ESD治疗LST的整块切除率达90%-95%，完整切除率（R0）达85%-90%，局部复发率<3%，显著优于EMR/EPMR。内镜治疗术式选择与操作要点联合治疗与特殊病例处理-ESD+热疗：对ESD术后病理提示“局灶SM1浸润、分化型、无脉管浸润”者，可考虑术中或术后用氩等离子体凝固（APC）处理基底部，降低复发风险。-ESD+外科手术：对ESD术后病理提示“SM2及以上浸润、低分化腺癌、脉管浸润、切缘/基底阳性”者，需追加外科手术（肠段切除+淋巴结清扫）。-LST-NG/D的处理：此类病变恶性程度高，若EUS提示SM1且无脉管浸润，可尝试ESD；若SM2及以上，建议直接手术，避免ESD不彻底导致淋巴结转移。不同LST分型的术式选择建议|LST分型|直径（cm）|凹陷成分|ME-NBI/EUS浸润|首选术式|备选术式||--------------|------------|----------|-----------------|------------|----------------||LST-GH|≤2|无|无|EMR/ESD|—||LST-GH|2-3|无|无|ESD|EPMR（高龄）||LST-GM|≤2|无|无|ESD|EMR|不同LST分型的术式选择建议01|LST-GM|3-5|无|局灶SM1|ESD|EPMR（无法耐受ESD）|05|LST-NG/P|>3|有|SM2及以上|外科手术|—|03|LST-NG/P|≤2|无|无|ESD|EMR|02|LST-GM|>5|有|SM2及以上|外科手术|—|04|LST-NG/P|2-3|无|SM1|ESD|—||LST-NG/D|任意|有|SM1及以上|外科手术|ESD（严格筛选）|0606术后管理与并发症防治：长期疗效的保障术后管理与并发症防治：长期疗效的保障LST的内镜治疗并非“一劳永逸”，术后规范的病理评估、并发症管理及长期随访是降低复发风险、改善预后的关键。术后病理评估：指导后续治疗的核心依据ESD/EMR标本需进行“全方位”病理处理，包括：-固定：标本立即平铺于福尔马林溶液中，固定6-24小时。-包埋与切片：沿长轴每2mm连续切片，HE染色。-病理报告内容：病变大小、组织学类型（LGIN/HGIN/黏膜内癌/SM浸润）、浸润深度（SM1/SM2/SM3）、分化程度、脉管浸润、切缘状态（近端/远端/基底）、水平/垂直切缘是否阳性。病理报告的临床意义：-治愈性切除：整块切除、R0切除、SM1（分化型、无脉管浸润）→无需追加治疗，定期随访。术后病理评估：指导后续治疗的核心依据-非治愈性切除：①SM2及以上、低分化、脉管浸润→追加外科手术；②切缘阳性/基底阳性→评估追加ESD或手术；③局灶SM1（分化型、无脉管浸润）→密切随访或局部治疗。常见并发症的识别与处理术后出血-发生率：EMR约1%-3%，ESD约3%-5%，多发生于术后24小时内（迟发性出血占70%）。-危险因素：病变直径>3cm、分片切除、术中出血未完全处理、抗凝药物使用。-处理：-术中出血：立即用止血夹夹闭或APC电凝。-迟发性出血：急诊肠镜检查，找到出血灶后止血夹夹闭，术后禁食、抑酸、止血治疗。常见并发症的识别与处理术后穿孔-发生率：EMR<1%，ESD约3%-8%，多与操作过深或病变纤维化有关。-小穿孔（<1cm）：金属夹“荷包缝合”，术后禁食、胃肠减压、抗感染。-处理：-大穿孔（>1cm）或内镜夹闭失败：转外科手术修补或肠切除。常见并发症的识别与处理术后狭窄-发生率：发生于直肠或乙状结肠的LST-ESD后，约5%-10%，与病变环周度>3/4有关。01-治疗：内镜下球囊扩张（每周1次，共3-6次）。03-预防：对环周度>3/4的病变，术中预防性切开对侧肠壁；术后口服泼尼松（30mg/d，渐减量）。02010203长期随访策略：监测复发与早期干预LST术后复发包括“局部复发”和“异时性病变”，需个体化制定随访计划：长期随访策略：监测复发与早期干预随访时间-治愈性切除：术后1年、3年、5年行肠镜复查（若阴性，后续每5年1次）。01-非治愈性切除（未追加手术）：术后3、6、12个月肠镜复查，之后每年1次。02-高危因素（SM2、脉管浸润）：术后6个月、1年、2年肠镜+EUS复查。03长期随访策略：监测复发与早期干预随访内容-肠镜：白光观察+染色/放大NBI，重