牙髓炎合并牙周炎个案护理

牙髓炎合并牙周炎个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，职员，住院号2025081506，于2025年8月15日因“右下后牙疼痛3天，加重1天”入院。患者身高162cm，体重60kg，无吸烟、饮酒史，日常饮食以清淡为主，睡眠规律（每日7-8小时），但近3天因牙齿疼痛睡眠质量下降（每日仅睡4-5小时）。（二）主诉与现病史患者主诉右下后牙自发性、阵发性疼痛3天，夜间疼痛加剧，冷热刺激后疼痛持续时间延长（约30秒），1天前疼痛加重，口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）后疼痛缓解不明显，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。现病史：患者半年前开始出现右下后牙刷牙时牙龈出血，未重视，未进行治疗；3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈间歇性，疼痛可放射至右侧耳颞部，夜间平卧时疼痛更明显；1天前疼痛转为持续性，冷热刺激后疼痛剧烈，无法正常咀嚼，遂就诊。门诊检查后诊断为“46牙急性牙髓炎合并慢性牙周炎（中度）”，收入院进一步治疗。（三）既往史全身疾病史：高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片”（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。口腔疾病史：2年前因“右上后牙牙龈出血”于社区医院行牙周洁治术，术后未定期复查；无龋齿、牙齿外伤史，日常口腔护理仅采用“横向刷牙”方式，每日1-2次，不使用牙线、冲牙器等辅助工具。（四）身体评估全身评估：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；意识清楚，精神状态稍差（因疼痛导致疲劳）；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，四肢活动正常，神经系统检查未见异常。口腔局部评估：（1）口腔卫生状况：口腔卫生较差，牙石指数（CI）Ⅱ度，全口牙龈普遍轻度红肿，探诊出血（BOP）阳性，其中46牙（右下第一磨牙）牙龈红肿明显，呈暗红色，质地松软，探诊出血（BOP）+++。（2）牙周指标：46牙牙周袋深度（PD）：近中6mm、远中5mm、颊侧4mm、舌侧5mm，松动度Ⅱ度；41、42牙PD3mm，松动度Ⅰ度；其余牙齿PD2-3mm，无明显松动；附着丧失（AL）：46牙近中4mm、远中3mm，其余牙齿AL1-2mm。（3）牙髓活力测试：46牙温度测试（冷水）：疼痛剧烈，持续时间＞30秒；电活力测试值15（正常对照牙47牙电活力测试值30），提示牙髓充血、炎症反应；46牙叩诊（+），咬合时疼痛明显。（4）影像学检查：口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT）示：46牙牙槽骨水平吸收至根中1/3，根尖周可见直径约3mm的低密度阴影，根管系统无明显钙化，根尖孔未闭合；其余牙齿牙槽骨吸收至根颈1/3，无明显根尖周病变。（五）心理社会评估患者入院时情绪紧张，语速较快，反复询问“牙齿能不能保住”“治疗会不会很痛”，对治疗效果及费用存在担忧。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为55分，属中度焦虑；患者对牙髓炎、牙周炎的病因及治疗流程不了解，认为“牙齿痛是上火引起的，牙龈出血是刷牙太用力”；家庭经济状况一般，担心治疗费用超出预算（初步估算治疗费用约5000元）；家属对患者病情较关心，愿意配合护理工作。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与46牙牙髓炎症引发神经敏感、牙周袋内细菌感染导致牙龈肿胀及牙周支持组织破坏有关。依据：患者主诉右下后牙疼痛3天，加重1天，呈自发性、阵发性，夜间加剧，冷热刺激疼痛持续＞30秒；VAS疼痛评分8分；口腔检查示46牙牙龈红肿、叩诊（+），牙周袋深度5-6mm，牙髓活力测试异常。（二）口腔黏膜受损（牙龈炎症）与牙菌斑、牙结石长期堆积刺激牙龈组织，引发牙周炎症反应有关。依据：全口牙龈普遍轻度红肿，46牙牙龈呈暗红色、质地松软，探诊出血（+++）；牙石指数Ⅱ度，46牙牙周袋深度5-6mm，附着丧失3-4mm；患者主诉半年来刷牙时牙龈反复出血。（三）焦虑与疼痛持续不缓解、担心牙齿松动脱落影响咀嚼功能、对治疗流程及效果不了解、担忧治疗费用有关。依据：患者情绪紧张，反复询问治疗相关问题；SAS评分55分（中度焦虑）；主动提及“担心牙齿保不住，以后吃饭不方便”“不知道要花多少钱”。（四）知识缺乏与未接受过系统口腔健康教育，对牙髓炎、牙周炎的病因、治疗方法、术后护理及长期口腔维护知识不了解有关。依据：患者日常仅采用横向刷牙，不使用牙线；认为“牙齿痛是上火、牙龈出血是刷牙用力”；不清楚根管治疗、牙周治疗的流程及术后注意事项；2年前牙周洁治后未定期复查。（五）潜在并发症：感染扩散、牙龈出血加重与牙周袋内细菌感染未有效控制、牙周治疗操作刺激、患者合并高血压导致血管弹性下降有关。依据：46牙根尖周已存在低密度阴影（提示根尖周炎症），口腔内牙菌斑、牙结石堆积量多；患者高血压病史5年，血管弹性较差；治疗操作中可能损伤牙龈组织，增加出血风险；入院时体温37.2℃，略高于正常，存在感染潜在风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）疼痛控制：患者VAS疼痛评分降至3分以下，自发性疼痛消失，冷热刺激疼痛持续时间＜10秒。黏膜改善：46牙牙龈红肿程度减轻，探诊出血从+++降至+，全口牙龈出血点减少。焦虑缓解：SAS评分降至50分以下，患者能平静描述治疗需求，主动询问治疗细节而非仅担忧预后。知识掌握：能正确复述牙髓炎、牙周炎的主要病因（牙菌斑、牙结石），掌握巴氏刷牙法基本步骤，了解根管治疗大致流程（3次治疗）。并发症预防：体温维持在37.0℃以下，牙龈无持续出血，血压控制在140/90mmHg以下。（二）长期目标（出院1个月后）炎症控制：46牙牙周袋深度≤4mm，松动度降至Ⅰ度，牙龈颜色、形态恢复正常，探诊出血（-）；根尖周低密度阴影缩小至1mm以下，无根尖周脓肿形成。功能恢复：患者能用46牙正常咀嚼软食及中等硬度食物（如米饭、馒头），无疼痛或不适。知识巩固：能熟练使用牙线，掌握术后口腔护理要点（避免冷热刺激、定期复查时间），了解高血压与牙周炎的相互影响。无并发症：无感染扩散、牙龈大量出血等并发症，血压稳定在130-140/80-90mmHg。依从性提升：按预约完成根管治疗及牙周序列治疗，出院后3个月内完成首次复查洁治。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物干预：入院后立即遵医嘱给予“对乙酰氨基酚片”0.5g口服（饭后服用，减少胃肠道刺激），告知患者药物起效时间（30-60分钟）及可能不良反应（轻微恶心）。用药30分钟后评估，VAS评分从8分降至5分；6小时后再次评估，VAS评分4分，遵医嘱加用“甲硝唑片”0.4g口服（每日3次，抗感染以减轻炎症对疼痛的叠加作用）。入院12小时后，VAS评分降至2分，自发性疼痛消失，仅冷热刺激时轻微不适（持续5秒）；24小时后，VAS评分1分，冷热刺激疼痛基本消失。物理干预：指导患者用毛巾包裹冰袋（避免冻伤皮肤）冷敷右下颊部（对应46牙位置），每次15-20分钟，间隔1-2小时。入院6小时后患者反馈“冷敷后疼痛缓解明显”；同时协助调整卧位为半坐卧位（床头抬高30°），减少头部血液充盈，减轻牙髓腔内压力，患者夜间睡眠质量改善，未因疼痛醒来。疼痛监测：建立疼痛评估记录表，每4小时记录VAS评分、疼痛性质（自发性/刺激性）、持续时间及干预效果。若VAS评分＞4分，及时报告医生调整方案，整个护理过程未出现疼痛控制不佳情况。（二）口腔护理基础护理指导：入院当天采用“示范-讲解-回示教”模式指导：（1）巴氏刷牙法：示范刷毛与牙面呈45°角对准牙龈沟，轻柔旋转刷牙（每次2-3颗牙），咬合面来回刷，每次3分钟，早晚各1次。患者首次操作时刷毛角度偏差，经2次指导后掌握；纠正其“横向刷牙”习惯，强调轻柔力度（避免损伤牙龈）。（2）牙线使用：发放无蜡牙线，示范将牙线缠绕中指，留出10-15cm，轻柔嵌入46牙邻间隙（避免用力压入），上下刮除菌斑（每邻面3-4次），饭后使用。患者初次使用出现牙龈轻微出血，告知“因牙龈炎症未控制，坚持使用可改善”，1周后随访时出血消失，能熟练操作。（3）饭后漱口：指导用37℃左右温盐水（0.9%氯化钠溶液）漱口，每次含漱30秒，每日3-4次，减少口腔细菌。患者均能按要求执行。口腔卫生评估：每日早晚检查口腔卫生，记录牙龈红肿、探诊出血及牙菌斑指数（简化牙菌斑指数）。入院时46牙菌斑指数3分（牙面1/2以上有菌斑），全口2分；入院3天后46牙1分、全口1分；出院时均为0分，牙龈红肿消失，探诊出血（-）。治疗配合护理：医生行46牙开髓引流时，协助调整椅位，告知治疗流程（钻牙、放置引流条）及可能感受（轻微酸痛），指导深呼吸放松。治疗中密切观察，若疼痛加剧及时告知医生加用2%利多卡因局部麻醉。治疗后检查引流条位置，告知“24小时内避免用46牙咀嚼、避免用力漱口导致引流条脱落”，每日确认引流条在位，直至根管消毒阶段（入院后3天）。（三）心理护理首次沟通：入院30分钟后在安静病房沟通，以“您现在牙齿痛得还厉害吗？”切入，倾听患者对疼痛、治疗效果及费用的担忧，不打断、不评判。针对“担心牙齿保不住”，解释“46牙牙槽骨吸收未到根尖，根管治疗+牙周治疗后可保住，不影响吃饭”；针对费用担忧，告知“治疗费用约5000元，医保可报销60%左右，我帮您联系医保办确认具体比例”。沟通后患者情绪放松，主动询问“治疗要多久”。信息支持：1小时后发放手绘治疗流程示意图（标注根管治疗3步、牙周治疗3步及每步时间/目的），结合示意图讲解“先开髓引流止痛，再消毒、充填根管，同时做牙周洁治、刮治清除细菌”；展示2例类似患者治疗前后牙片（隐去个人信息），指出“这位患者之前情况和您差不多，治疗后3个月牙槽骨就有修复”，增强信心。情绪监测：每日早晚用SAS量表评估，入院1天后评分降至50分，患者诉“知道流程后不那么怕了”；入院2天后降至45分，主动分享“今天刷牙没出血”；出院时42分（轻度焦虑），针对“担心复查能否按时来”，制定复查时间表（标注时间/项目），留存护士联系方式，告知“有问题可随时打电话”。（四）健康指导病因与疾病知识指导：入院1天采用“提问-解答”模式，先问“您觉得牙齿痛和牙龈出血有关吗？”，患者答“不知道是两回事”，再讲解“牙菌斑、牙结石是共同病因，结石刺激牙龈发炎，还会影响牙髓导致疼痛，所以要同时治疗”。结合高血压病史补充“高血压会让牙周修复能力下降，牙周炎症也可能升高血压，您要坚持吃降压药”，患者表示“原来两者有关，以后一定按时吃药”。治疗过程指导：入院2天告知次日根管消毒注意事项“明天清理根管后放消毒药，可能有轻微胀痛，2小时内别吃东西（防麻药退了咬舌头），24小时内别用46牙咀嚼”；同时说明牙周洁治细节“洁牙时可能轻微出血（因牙龈炎症），1-2天会好，不用怕”。术后护理与饮食指导：出院前1天系统指导：（1）口腔护理：强调“巴氏刷牙+牙线”，早晚刷牙，饭后漱口；根管治疗1个月内避免用46牙咬硬食（如坚果），防牙齿折裂。（2）饮食：避免冷热刺激（冰饮、火锅），选温凉细软食物（粥、蒸蛋），逐渐过渡到米饭；忌辛辣刺激食物，减少牙龈刺激。（3）用药：出院后继续服甲硝唑0.4g（每日3次，共7天），饭后吃，忌饮酒（防双硫仑反应）；降压药正常服，每日测血压，超140/90mmHg及时就医。复查指导：制定复查计划（出院1周查根管药物/牙龈、2周根管充填、3周牙周刮治、1个月查牙周指标、3个月复查洁治），记录在卡片上交给患者；科室建立随访本，提前1天电话提醒，避免遗漏。（五）并发症预防感染预防：（1）口腔清洁：加强护理指导，确保按要求刷牙漱口；每日查46牙牙龈，若红肿流脓及时报告医生调整抗生素（如换阿莫西林克拉维酸钾）。（2）体温监测：每日早晚测体温，入院时37.2℃，1天后降至36.8℃，后续持续正常，无感染迹象。（3）无菌操作配合：医生行牙周刮治时，协助做好器械消毒、局部消毒，刮治后用生理盐水冲洗牙周袋，清除残留细菌，减少感染风险。出血预防：（1）血压控制：每日早晚测血压，入院时135/85mmHg，2天后降至130/80mmHg，稳定在该水平；若超140/90mmHg，及时告知医生调整降压药（如硝苯地平缓释片增至20mg每日2次）。（2）操作中观察：洁治、刮治时密切看牙龈出血，若持续出血超5分钟，协助医生用1:10000肾上腺素棉球压迫止血，指导患者放松（防紧张加重出血）。仅首次洁治时出血3分钟，压迫后止血，无大量出血。（3）术后观察：治疗后30分钟、2小时、24小时查牙龈，若渗血指导用冷水漱口（收缩血管），避免用力漱口刷牙。出院前牙龈无渗血，探诊仅轻微点状出血（10秒内止）。（六）治疗过程配合与效果监测根管治疗配合：（1）开髓引流（入院当天）：备高速手机、根管锉等器械，调椅位灯光，指导患者张口配合；治疗中观察面色、呼吸，若头晕及时暂停并吸氧（2L/min）。治疗后查引流条位置，告知“别用舌头舔”，每日确认直至入院3天换消毒药。（2）根管消毒（入院后3天）：告知患者“清理根管后放消毒药，可能有胀感”，协助吸除根管渗出液（无脓液，仅少量清亮液）；治疗后告知“胀痛1-2天会消，加剧及时联系”。（3）根管充填（出院后2周随访）：患者按时复查，协助医生充填，术后查充填致密性（X线片确认），告知“24小时内别用46牙咀嚼”。牙周治疗配合：（1）牙周洁治（入院后2天）：治疗前用3%过氧化氢溶液漱口，治疗中吸唾液血液，观察出血；治疗后用生理盐水冲洗，告知“洁牙后牙齿可能敏感，1周内缓解”。（2）牙周刮治（出院后3周随访）：治疗前查46牙PD（近中5mm、远中4mm），告知“刮治清牙龈下结石，需局部麻醉”；协助换刮治器，观察出血，术后涂碘甘油消炎，告知“2天内牙龈可能肿胀”。效果监测：（1）口腔指标：入院时（PD5-6mm、松动Ⅱ度、BOP+++、根尖阴影3mm）→入院3天（PD4-5mm、松动Ⅱ度、BOP+、阴影3mm）→出院时（PD4mm、松动Ⅰ度、BOP-、阴影2.5mm）→出院1周（PD4mm、松动Ⅰ度、BOP-、阴影2mm）→出院1个月（PD3-4mm、松动Ⅰ度、BOP-、阴影1mm）。（2）全身指标：入院期间体温36.8-37.2℃、脉搏80-88次/分、呼吸18-20次/分、血压130-135/80-85mmHg；出院1周随访血压130/80mmHg、体温36.7℃，无异常。（3）功能恢复：入院时（仅流质）→1天后（半流质）→3天后（软食）→出院时（中等硬度食物）→1个月后（正常进食，除硬食），无不适。五、护理反思与改进（一）护理成效总结疼痛控制有效：24小时内VAS评分从8分降至1分，自发性疼痛消失，为后续治疗创造条件，患者满意度95分。炎症改善明显：全口牙龈红肿消失，46牙PD从5-6mm降至3-4mm，根尖阴影从3mm缩至1mm，口腔卫生显著提升（菌斑指数0分）。焦虑显著缓解：SAS评分从55分降至42分，患者积极配合护理，对治疗有信心。知识与依从性提升：患者熟练掌握口腔护理方法，了解疾病知识，按预约完成所有治疗及复查。无并发症