压疮个案护理

压疮个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，78岁，于2025年1月5日因“脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫1年，骶尾部皮肤破溃1周”入院，入住我院康复科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可；糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素（早12U，晚8U），血糖波动在7.0-10.0mmol/L。（二）病情描述患者入院时神志清楚，精神状态一般，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，日常生活完全不能自理，长期卧床，体位以仰卧位为主，偶尔由家属协助翻身。1周前家属发现患者骶尾部皮肤出现红肿，未予重视，后逐渐出现皮肤破溃。入院查体：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，血糖8.5mmol/L。骶尾部可见一大小约3.0cm×4.0cm的创面，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗出液，无明显臭味，周围皮肤红肿，范围约5.0cm×6.0cm，触之患者有疼痛感。（三）辅助检查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10⁹/L。创面分泌物培养：未检出致病菌。血糖检测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L。（四）压疮评估根据美国国家压疮咨询小组（NPUAP）压疮分期标准，该患者骶尾部压疮为Ⅱ期压疮。采用压疮风险评估量表（Braden量表）对患者进行评估，得分10分，属于高度危险。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与患者长期卧床、左侧肢体偏瘫、活动受限，导致局部皮肤长期受压有关。患者骶尾部存在3.0cm×4.0cm的Ⅱ期压疮创面，周围皮肤红肿。（二）潜在并发症：感染患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，机体抵抗力较弱，压疮创面存在渗出液，易发生感染。（三）躯体活动障碍与脑梗死后遗症致左侧肢体偏瘫有关，患者左侧肢体肌力2级，无法自主活动，影响翻身和体位变换。（四）营养失调：低于机体需要量的风险患者长期卧床，活动量减少，消化功能可能受到影响，且糖尿病饮食限制，存在营养摄入不足的风险，不利于压疮愈合。（五）焦虑与患者病情迁延、生活不能自理以及对压疮愈合的担忧有关。患者入院时情绪低落，对治疗缺乏信心。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施有效的护理措施，促进患者骶尾部压疮创面愈合，预防并发症的发生，提高患者的生活质量，增强患者及家属对压疮护理的认知和能力。（二）具体目标皮肤完整性受损：在4周内，患者骶尾部压疮创面面积缩小50%，渗出液减少，周围红肿消退。8周内创面基本愈合。潜在并发症：感染：住院期间，患者创面无感染迹象，血常规及创面分泌物培养结果正常，体温维持在正常范围内。躯体活动障碍：患者能在协助下每2小时翻身1次，左侧肢体肌力在1个月内提高至3级。营养失调：低于机体需要量的风险：患者营养状况得到改善，血红蛋白、血清白蛋白在2周内达到正常范围，体重维持稳定或略有增加。焦虑：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理，对压疮愈合有信心。四、护理过程与干预措施（一）皮肤护理创面护理：每日用生理盐水彻底清洗创面，去除创面表面的渗出物和坏死组织。清洗时动作轻柔，避免损伤健康组织。清洗后，用无菌纱布轻轻吸干创面水分。然后涂抹重组人表皮生长因子凝胶，用量以均匀覆盖创面为宜，每日1次。最后用无菌透明敷料覆盖创面，透明敷料具有良好的透气性和防水性，有利于创面愈合，同时便于观察创面情况。每周更换透明敷料2-3次，若敷料有渗血、渗液较多或松动时及时更换。周围皮肤护理：每日用温水清洁压疮周围皮肤，保持皮肤清洁干燥。清洁后涂抹润肤露，防止皮肤干燥开裂。避免使用刺激性强的清洁剂或护肤品。（二）体位管理定时翻身：协助患者每2小时翻身1次，建立翻身记录卡，记录翻身时间、体位和皮肤情况。翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。体位变换顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位→右侧卧位，循环进行。在患者骨隆突处放置软枕或气垫，减轻局部压力。使用减压设备：为患者使用气垫床，调节气垫床的压力至合适范围，使患者身体重量均匀分布，减轻局部受压。定期检查气垫床的充气情况，确保其正常工作。（三）预防感染严格无菌操作：在进行创面护理、翻身等操作时，严格遵守无菌操作规程，操作前洗手，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。监测感染迹象：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次。观察创面情况，注意创面渗出液的颜色、性质、量及气味，若出现渗出液增多、颜色变深、有臭味，或患者体温升高，及时报告医生处理。控制血糖：遵医嘱调整胰岛素用量，监测血糖变化，每日测量空腹血糖和三餐后2小时血糖，将血糖控制在7.0mmol/L以下，以提高机体抵抗力，促进创面愈合。（四）康复训练肢体功能训练：根据患者的病情，制定个性化的康复训练计划。协助患者进行左侧肢体的被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每个动作重复10-15次，每日2-3次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。随着患者肌力的恢复，逐渐指导患者进行主动运动训练。体位转移训练：指导患者及家属进行体位转移训练，如从床上坐起、移至轮椅等，提高患者的活动能力和生活自理能力。训练时注意保护患者，避免发生意外。（五）营养支持饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，根据患者的糖尿病病情，给予低糖、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。鼓励患者多食用瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日保证足够的热量摄入，约25-30kcal/kg体重。营养监测：定期监测患者的血红蛋白、血清白蛋白、体重等指标，评估患者的营养状况。根据监测结果调整饮食计划，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。（六）心理护理心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态和需求，评估患者的焦虑程度。心理疏导：向患者及家属讲解压疮的病因、治疗方法和预后，减轻患者的担忧和恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。介绍成功治愈的案例，增强患者对治疗的信心。家属支持：与家属进行沟通，指导家属如何照顾患者，给予家属心理支持，让家属参与到患者的护理中来，共同促进患者的康复。五、效果评价与数据分析（一）皮肤完整性受损改善情况创面面积变化：入院时创面面积为3.0cm×4.0cm=12.0cm²。2周后创面面积缩小至2.0cm×2.5cm=5.0cm²，缩小比例为（12.0-5.0）/12.0≈58.3%，达到4周内缩小50%的目标。4周后创面面积为1.0cm×1.5cm=1.5cm²，8周后创面基本愈合，仅留有少量色素沉着。渗出液及周围皮肤情况：2周后创面渗出液明显减少，周围皮肤红肿消退。4周后创面无渗出液，皮肤颜色基本正常。（二）感染预防效果住院期间，患者体温始终维持在36.0-37.2℃之间，无发热症状。血常规检查结果均在正常范围内，创面分泌物培养未检出致病菌，未发生感染并发症。（三）躯体活动能力改善情况患者能在协助下每2小时按时翻身，依从性良好。1个月后，左侧肢体肌力提高至3级，能进行简单的自主活动。（四）营养状况改善情况2周后，患者血红蛋白升至130g/L，血清白蛋白升至35g/L，均达到正常范围。体重较入院时增加0.5kg，营养状况得到明显改善。（五）焦虑情绪改善情况通过心理护理，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理，主动与医护人员交流病情，对压疮愈合充满信心。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验早期评估和干预至关重要：对长期卧床患者及时进行压疮风险评估，尽早采取预防措施，能有效降低压疮的发生率。本案例中，虽然患者入院时已发生压疮，但通过及时的评估和积极的干预，促进了压疮的愈合。综合护理措施的有效性：采用创面护理、体位管理、预防感染、康复训练、营养支持和心理护理等综合护理措施，能全面改善患者的病情，提高护理效果。患者及家属的配合是关键：加强与患者及家属的沟通，做好健康宣教，提高他们对压疮护理的认知和配合度，能更好地落实护理措施，促进患者康复。（二）存在的问题与不足翻身依从性有待提高：在护理过程中，有时患者会因不适而拒绝翻身，需要花费较多时间进行劝说，影响了翻身的及时性。营养指导的针对性不够：虽然制定了饮食计划，但在实际执行过程中，患者因口味等原因，对某些食物的摄入不足，营养指导的个性化和针对性有待加强。康复训练的专业性不足：康复训练主要由护理人员协助进行，缺乏专业康复治疗师的系统指导，训练效果可能受到一定影响。（三）改进措施提高翻身依从性：加强与患者的沟通，向患者详细解释翻身的重要性和必要性，根据患者的舒适程度调整翻身的角度和方式，提高患者的舒适度，从而提高翻身依从性。加强个性化营养指导：与营养师密切合作，根据患者