胸腔积液穿刺引流个案护理

胸腔积液穿刺引流个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促1月余，加重3天”入院。患者身高172cm，体重65kg，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）控制病情，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏液痰，量约50ml/日，伴活动后胸闷气促，休息后可稍缓解，未予重视，未规律治疗。3天前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液变为淡黄色黏痰，量增至100ml/日，胸闷气促明显，平地行走50米即需停歇，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸痛，呈针刺样，位于右侧胸部，深呼吸时加重，无发热、咯血、盗汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行胸部X线片示“右侧胸腔积液”，以“右侧胸腔积液、慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。（三）身体评估入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱；左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；右肺呼吸音明显减弱，叩诊呈浊音，未闻及呼吸音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/ml；肝肾功能示谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质示血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；胸水常规示外观淡黄色浑浊，比重1.020，白细胞计数800×10⁶/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，红细胞计数500×10⁶/L；胸水生化示蛋白定量35g/L，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，腺苷脱氨酶（ADA）25U/L；胸水脱落细胞学检查未找到肿瘤细胞；胸水培养无细菌生长。影像学检查：胸部CT示右侧胸腔中等量积液，最大深度约6cm，压迫右侧肺组织，致右肺下叶部分肺不张，右肺上叶及中叶见散在条索状高密度影，考虑慢性炎症改变；左肺未见明显异常；纵隔内未见明显肿大淋巴结；心脏大小形态正常。肺功能检查：FEV₁/FVC为58%，FEV₁占预计值百分比为52%，提示中度阻塞性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织，导致肺通气、换气功能障碍有关。依据：患者胸闷气促明显，活动后加重，夜间不能平卧，血氧饱和度92%（未吸氧），胸部CT示右侧胸腔中等量积液压迫肺组织。（二）急性疼痛与胸膜摩擦、穿刺操作刺激有关。依据：患者右侧胸部呈针刺样疼痛，深呼吸时加重，疼痛评分（NRS）为4分。（三）有感染的风险与穿刺操作、机体抵抗力下降、胸水引流不畅有关。依据：患者血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，存在感染倾向；穿刺为有创操作，若护理不当易引发感染；胸水长期滞留也可能增加感染风险。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心穿刺操作安全性及疼痛有关。依据：患者精神萎靡，多次向医护人员询问“我的病能不能治好”“穿刺会不会很疼”，夜间入睡困难，焦虑评分（SAS）为65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对胸腔积液疾病知识、穿刺引流护理要点及康复注意事项不了解有关。依据：患者既往未接受过相关疾病教育，入院时询问“胸腔积液是怎么回事”“穿刺后要注意什么”，对治疗及护理配合流程不清楚。（六）睡眠形态紊乱与胸闷气促、胸痛、焦虑有关。依据：患者夜间不能平卧，需高枕卧位，自述近3天每晚睡眠时间不足4小时，易醒，醒后难以再次入睡。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理目标：入院72小时内，患者胸闷气促症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态下），能平卧休息，活动耐力提升，平地行走100米无明显不适。护理计划：①体位护理：协助患者取半坐卧位或患侧卧位，减轻胸水对健侧肺组织的压迫，改善通气；每2小时协助患者翻身1次，促进肺扩张。②氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度变化，根据结果调整氧流量；每日评估患者呼吸频率、节律及深度，观察口唇发绀情况。③病情监测：每4小时测量生命体征，记录呼吸频率、血氧饱和度；观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质及量；遵医嘱完善胸部超声检查，监测胸水变化，为穿刺引流提供依据。④胸水引流护理：做好穿刺前准备，穿刺后密切观察引流情况，确保引流通畅，根据医嘱控制引流速度及量，促进肺复张。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理目标：穿刺前及穿刺后24小时内，患者疼痛评分降至2分以下，疼痛对睡眠及活动的影响减轻。护理计划：①疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。②疼痛干预：穿刺前向患者解释操作流程，减轻其紧张情绪；穿刺时协助患者保持舒适体位，避免体位不当加重疼痛；穿刺后若患者疼痛明显，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，口服，每12小时1次）止痛；指导患者采用深呼吸、缓慢翻身等方式减轻胸膜摩擦引起的疼痛，避免剧烈咳嗽、深呼吸加重疼痛。③效果评价：用药后30分钟、1小时再次评估疼痛评分，观察疼痛缓解情况，若疼痛未缓解或加重，及时告知医生调整治疗方案。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理目标：住院期间，患者无穿刺部位感染（如红、肿、热、痛、渗液），无肺部感染加重（如体温正常、咳嗽咳痰症状缓解、血常规及CRP恢复正常），胸水引流过程中无感染相关并发症。护理计划：①穿刺前后护理：穿刺前严格消毒穿刺部位皮肤（范围直径≥15cm），协助医生做好无菌操作准备；穿刺后观察穿刺部位敷料情况，若敷料渗湿、污染及时更换，更换时严格执行无菌操作；每日观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液，记录异常情况。②引流管护理：若留置引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落；保持引流管通畅，定时挤压引流管（由近心端向远心端），防止胸水凝固堵塞管道；每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，记录引流液的颜色、性质及量；观察引流液有无异味，若出现浑浊、异味，及时送检。③全身感染预防：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，静脉滴注，每12小时1次）抗感染治疗，确保药物按时按量输注；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进代谢；指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染；监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温≥38.5℃，及时给予物理降温（如温水擦浴）或遵医嘱使用退热药，并观察降温效果。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑），能主动与医护人员沟通，了解疾病治疗进展，睡眠质量改善。护理计划：①心理沟通：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，倾听患者的担忧与需求，给予情感支持；用通俗易懂的语言解释胸腔积液的病因、治疗方法（如穿刺引流的目的、过程、安全性）及预后，避免使用专业术语过多，减轻患者认知负担；向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。②环境营造：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%；减少病室噪音干扰，避免在患者休息时进行不必要的操作；协助患者摆放个人物品，营造温馨舒适的住院环境。③放松指导：指导患者采用渐进式肌肉放松法、缓慢深呼吸法缓解焦虑情绪，每日指导练习2次，每次10-15分钟；夜间睡前协助患者进行温水泡脚，播放轻柔的音乐，促进睡眠，减轻焦虑。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：出院前，患者能准确说出胸腔积液的常见病因、穿刺引流的目的及术后注意事项，掌握有效咳嗽、咳痰及呼吸功能锻炼的方法，能正确识别病情变化的信号（如胸闷气促加重、胸痛加剧等）。护理计划：①疾病知识教育：采用口头讲解、发放图文手册相结合的方式，向患者及家属介绍胸腔积液的病因（如感染、肿瘤、心功能不全等）、临床表现（如咳嗽、胸闷、胸痛等）及治疗原则；根据患者的文化程度调整讲解深度，确保患者理解。②穿刺引流护理教育：穿刺前告知患者穿刺的时间、地点、操作流程、配合要点（如保持体位不动、避免咳嗽等）及可能出现的不适（如轻微胸闷、疼痛），减轻其恐惧；穿刺后指导患者保护穿刺部位，避免碰撞、摩擦，勿自行更换敷料；若留置引流管，指导患者及家属观察引流管通畅情况，避免牵拉、扭曲管道，告知引流液异常（如量突然增多或减少、颜色变鲜红等）时的处理方法。③康复指导：指导患者进行有效咳嗽、咳痰（深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），每日练习3-4次，每次5-10分钟；指导患者进行腹式呼吸锻炼（用鼻缓慢吸气，腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷），每次10-15分钟，每日2-3次，改善肺功能；告知患者出院后避免剧烈运动、过度劳累，注意保暖，预防呼吸道感染，定期复查胸部超声及肺功能。（六）针对“睡眠形态紊乱”的护理计划与目标护理目标：入院5天内，患者每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量改善，醒后精力充沛，无明显疲劳感。护理计划：①睡眠环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘；调节病室温度、湿度至适宜范围，为患者创造良好的睡眠环境。②症状缓解：积极缓解患者胸闷气促、胸痛症状，如通过体位调整、氧疗改善通气，遵医嘱使用止痛药减轻疼痛，减少症状对睡眠的干扰；睡前避免患者饮水过多，减少夜间排尿次数。③睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息习惯，每日固定时间入睡、起床，避免白天长时间睡眠（白天午睡时间控制在30分钟以内）；睡前避免进行刺激性活动（如看手机、看电视、剧烈运动），可进行缓慢深呼吸、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。④药物辅助：若患者经上述措施后睡眠仍未改善，遵医嘱给予佐匹克隆片（3.75mg，口服，每晚1次）助眠，用药后观察患者睡眠情况及有无头晕、嗜睡等不良反应。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院时胸闷气促明显，血氧饱和度92%（未吸氧），立即协助患者取半坐卧位，给予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），30分钟后复查血氧饱和度升至95%。遵医嘱完善血常规、CRP、胸部CT等检查，结果回报后明确“右侧胸腔积液、COPD急性加重期”，医生决定于入院第2天上午行胸腔穿刺抽液术。1.穿刺前准备与护理（1）患者准备：入院第1天下午，向患者及家属详细讲解穿刺的目的（引流胸水、缓解胸闷症状、明确胸水性质）、操作流程、配合要点及可能出现的不适，解答患者提出的“穿刺会不会伤肺”“抽液后会不会复发”等问题，展示胸腔穿刺的相关图文资料，介绍成功案例，患者焦虑评分由入院时的65分降至55分。指导患者练习穿刺时的体位（坐位，面向椅背，双手置于椅背上，头枕于手臂上），告知患者穿刺过程中若出现头晕、胸闷、剧烈胸痛需立即告知医护人员，避免咳嗽、转动身体。术前协助患者更换宽松衣物，排空膀胱。（2）用物准备：准备胸腔穿刺包（含穿刺针、注射器、止血钳、无菌纱布等）、2%利多卡因注射液、碘伏、无菌棉签、无菌手套、生理盐水、标本容器（用于胸水常规、生化、细胞学等检查）、抢救物品（如吸氧装置、心电监护仪、急救药品等），核对用物的有效期、包装完整性，确保无菌物品无破损。（3）环境准备：将穿刺地点定于病室旁的治疗室，提前开窗通风30分钟，用含氯消毒剂擦拭治疗室台面、地面，调节室温至24℃，湿度55%，准备好屏风，保护患者隐私。2.病情监测与症状护理每4小时测量患者生命体征，入院第1天晚20:00，患者体温升至38.3℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），30分钟后体温降至37.6℃；夜间患者仍感胸闷，无法平卧，协助调整为高枕卧位（枕头高度约15cm），并增加氧流量至3L/min，1小时后患者胸闷症状稍缓解，可短暂入睡。患者右侧胸痛评分维持在4分，遵医嘱于入院第1天18:00给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药1小时后疼痛评分降至2分，夜间未再出现明显胸痛。（二）穿刺当日护理（入院第2天）1.穿刺过程中的配合与护理上午9:00，协助患者进入治疗室，取坐位面向椅背，再次核对患者信息（姓名、床号、住院号）及穿刺部位（胸部超声定位右侧第7-8肋间腋中线处）。协助医生进行穿刺部位皮肤消毒（碘伏消毒3遍，范围直径约20cm），铺无菌洞巾，递2%利多卡因注射液协助局部麻醉。麻醉过程中，询问患者有无不适，患者表示无明显疼痛。穿刺针进入胸腔后，协助医生连接注射器抽液，首次抽液量为500ml（淡黄色浑浊液体），抽液过程中密切监测患者生命体征（心率95-100次/分，呼吸22-23次/分，血压130-135/85-90mmHg，血氧饱和度94-95%），观察患者面色、意识及反应，患者未出现头晕、心慌、剧烈咳嗽等不适。抽液结束后，协助医生拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位5分钟，无出血后用无菌敷料覆盖，固定妥善。将抽取的胸水分别装入标本容器，及时送检。2.穿刺后护理（1）病情观察：穿刺后协助患者返回病室，取半坐卧位休息，告知患者穿刺后24小时内避免剧烈活动。每30分钟测量1次生命体征，连续监测2小时，患者生命体征平稳（体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度96%）。观察穿刺部位敷料情况，无渗血、渗液；观察患者胸闷症状，患者自述胸闷明显缓解，可缓慢平卧休息；胸痛评分降至1分，未再使用止痛药。（2）标本追踪：及时追踪胸水检查结果，当日下午胸水常规、生化结果回报（如前所述），未找到肿瘤细胞，胸水培养无细菌生长，排除肿瘤及特异性感染，医生根据结果调整治疗方案，继续给予抗感染、化痰等治疗。（三）穿刺后恢复期护理（入院第3-7天）1.症状护理与病情监测入院第3天，患者胸闷气促症状明显缓解，血氧饱和度维持在96-98%（未吸氧），可自主平卧睡眠，夜间睡眠时间达到6小时；体温恢复正常（36.8℃），咳嗽、咳痰症状减轻，痰液变为白色黏液痰，量约30ml/日。每6小时测量1次生命体征，记录呼吸频率、血氧饱和度及痰液情况；遵医嘱复查血常规，结果示白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，CRP降至15mg/L，感染指标改善。入院第5天，遵医嘱行胸部超声检查，示右侧胸腔少量积液（最大深度约2cm），无明显肺组织压迫。2.引流管护理（入院第3天因胸水仍有少量残留，遵医嘱留置胸腔闭式引流管）（1）固定与通畅：协助医生留置胸腔闭式引流管，引流管固定于患者右侧胸壁，用别针将引流管固定在床单上，避免牵拉；告知患者活动时注意保护引流管，避免扭曲、受压。每2小时挤压引流管1次（由近心端向远心端缓慢挤压），观察引流管内水柱波动情况（波动范围约3-5cm），确保引流通畅。（2）引流液观察：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，戴无菌手套，关闭引流管开关，连接新引流袋后打开开关，记录引流液的颜色、性质及量。入院第3天引流液50ml（淡黄色清亮液体），第4天30ml，第5天10ml，第6天无明显引流液引出，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，患者无胸闷气促加重，于入院第7天上午协助医生拔除引流管，拔除后用无菌纱布按压穿刺部位5分钟，覆盖无菌敷料，告知患者24小时内避免穿刺部位沾水。3.心理护理与健康教育每日与患者沟通，了解其心理状态，患者因病情好转，焦虑评分降至40分（轻度焦虑），能主动询问康复相关知识。向患者及家属强化疾病知识与康复指导：指导患者进行腹式呼吸锻炼，每次15分钟，每日3次，患者能正确掌握锻炼方法；告知患者出院后需继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，不可自行停药，若出现咳嗽、胸闷加重或发热，需及时就医；指导患者合理饮食，增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）及维生素（如新鲜蔬菜、水果）的摄入，避免辛辣刺激性食物，每日饮水量保持在1500ml左右。（四）出院护理（入院第8天）患者生命体征平稳，无胸闷气促、胸痛，咳嗽、咳痰症状基本消失，复查胸部超声示右侧胸腔微量积液（无临床意义），血常规、CRP恢复正常，达到出院标准。出院指导：详细告知患者出院后用药方法（布地奈德福莫特罗粉吸入剂，1吸/次，2次/日，吸入后及时漱口）、复查时间（出院后1个月复查胸部超声及肺功能）；指导患者保持良好的生活习惯，避免劳累、受凉，预防呼吸道感染；告知患者若出现呼吸困难、胸痛、发热或痰液颜色改变，需立即就诊。随访安排：为患者建立随访档案，留下责任护士联系方式，告知患者出院后1周内会进行电话随访，了解其恢复情况，解答疑问。出院手续协助：协助患者及家属办理出院手续，整理出院带药，核对药物名称、剂量及用法，确保患者清楚用药事项。五、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者张某的针对性护理，患者胸腔积液穿刺引流过程顺利，未出现穿刺部位感染、气胸、血胸等并发症；胸闷气促、胸痛等症状得到有效缓解，血氧饱和度恢复正常，睡眠质量改善，焦虑情绪减轻；患者及家属掌握了疾病相关知识与康复技能，顺利出院，护理目标均达成。（二）存在的问题健康教育深度不足：在入院初期的健康教育中，虽涵盖了疾病知识与穿刺护理要点，但对患者长期用药（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）的注意事项讲解不够详细，患者初期存在吸入方法不规范（如吸入后未及时漱口）的情况，经后期强化指导后才纠正。疼痛护理的预见性不足：穿刺前虽告知患者可能出现轻微疼痛，但未充分评估患者对疼痛的耐受程度，患者在穿刺麻醉过程中出现短暂的疼痛不适（NRS评分3分），虽未影响操作，但增加了患者瞬间的紧张