Richter转化诊疗指南总结2026

Richter转化诊疗指南总结2026【摘要】

Richter转化(RT)是慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤组织学转化为侵袭性淋巴瘤的严重事件,传统治疗手段效果有限,显著影响患者生存。近年来,新型靶向药物及免疫疗法的突破为RT治疗提供了新方向。为规范我国RT的诊断、治疗及全程管理,中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组组织相关专家,基于临床实践与最新国际前沿进展,讨论并共同制订本指南。Richter转化(RT),又称Richter综合征(RS),是一种罕见的淋巴增殖性疾病进展形式,特指慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者进展为侵袭性淋巴瘤,最常见向弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)转化,少数转化为经典型霍奇金淋巴瘤(cHL),罕见转化为浆母细胞淋巴瘤或B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤等少见情况。面对Richter转化这一高侵袭性、预后极差事件,亟需建立规范化、个体化的诊疗路径,以提高早期识别能力、优化治疗策略、改善患者生存结局。一、指南制订过程二、流行病学及发生率RT的发生机制仍未被阐述清楚,可能是CLL/SLL克隆在遗传损伤累积、表观重塑和免疫微环境塌陷共同驱动下的一种恶性演进过程。RT发生率受多种因素影响,包括患者群体异质性、诊断方法、临床特点及随访时间等。RT发生率受多种因素影响,文献报道存在显著差异,总体发生率为1%~10%,且暂无明确证据发现其与CLL/SLL治疗选择相关。三、诊断、鉴别诊断、危险因素及预期预后(一)临床症状及影像学表现推荐意见1：

对于临床疑似Richter转化的CLL/SLL患者,推荐采用PET/CT进行初始影像学评估,以识别转化病灶并指导后续活检部位的选择(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(二)病理诊断推荐意见2：

RT的确诊需要通过获取足量肿瘤组织(首选手术切除活检,次选多点穿刺)进行综合性病理评估,推荐进行克隆同源性分析以区分克隆相关与克隆无关型RT,以指导临床选择治疗策略和评估预后(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(三)鉴别诊断推荐意见3：

诊断RT时需进行系统性鉴别诊断,重点鉴别加速期CLL/SLL、原发霍奇金淋巴瘤、克隆无关DLBCL及BTK抑制剂相关假性转化等;鉴别诊断需依据克隆同源性分析结果(证据等级：C,推荐强度：强推荐)。(四)危险因素推荐意见4：

建议对CLL/SLL患者进行RT发生风险分层,以识别高危患者并加强监测(证据等级：C,推荐强度：强推荐)。(五)预期预后推荐意见5：

推荐综合评估患者体能状态(ECOG评分)、肿瘤负荷(如LDH水平、大包块)、CLL/SLL治疗反应及TP53等分子遗传学异常,以辅助临床进行RT患者的预后判断与治疗选择(证据等级：C,推荐强度：强推荐)。三、治疗(一)治疗前评估推荐意见6：

在RT治疗前,应对患者进行全面评估,推荐参考侵袭性淋巴瘤的标准流程,包括全身PET-CT(或增强CT)和克隆同源性分析,以指导治疗决策和预后判断(证据等级：C,推荐强度：强推荐)。(二)DLBCL-RT确诊RT后需根据转化的组织学类型以及是否为克隆相关决定治疗方案,其中最常见的组织转化类型为DLBCL。推荐意见7：

传统免疫化疗可作为克隆相关RT的治疗选择,但疗效有限,更适用于无法获得新药或克隆无关型患者(证据等级：C,推荐强度：弱推荐)。(1)免疫化疗方案：推荐意见8：

对于克隆相关的DLBCL-RT,维奈克拉联合R-CHOP(VR-CHOP)方案可作为治疗选择(证据等级：C,推荐强度：弱推荐)。(2)BCL-2抑制剂：推荐意见9：

泽布替尼或新型非共价BTK抑制剂匹妥布替尼可作为治疗选择,尤其对于不适合强化疗或特定靶点的患者,但鼓励将其与化疗或其他新药联合应用以提高疗效(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(3)BTK抑制剂：推荐意见10：

不推荐常规使用PI3K抑制剂单药或联合方案治疗RT。PI3K抑制剂联合BCL-2抑制剂(如度维利塞+维奈克拉)等方案显示出初步潜力,但仅限于临床试验或特殊情况下考虑(证据等级：D,推荐强度：弱推荐)。(4)PI3K抑制剂：推荐意见11：

免疫检查点抑制剂(ICI)的联合治疗方案可作为治疗选择,更推荐适用于不耐受化疗或复发/难治性患者(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(5)基于免疫检查点抑制剂(ICI)的联合方案：1)ICI联合BTKi：2)ICI联合BCL-2抑制剂：3)ICI联合PI3K抑制剂：推荐意见12：

对于复发/难治性RT患者,推荐考虑双特异性抗体或CAR-T细胞疗法(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(6)双特异性T细胞衔接器(BiTE)：(7)嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)：推荐意见13：

对于诱导治疗后达到缓解(特别是CR)的适合移植患者,强烈推荐进行造血干细胞移植(SCT)巩固治疗。达到CR者优先考虑自体SCT,而难治性或多次复发者可考虑异基因SCT(证据等级：B,推荐强度：强推荐)。(8)造血干细胞移植：

所有在诱导治疗后达到缓解的RT患者都应考虑进行造血干细胞移植,可显著改善长期生存。(三)cHL-RT：四、疗效评估及随访