收缩性心力衰竭专家讲座

1.病案讨论2.流行病学、病因、发病机制、诊疗3.治疗策略及循证依据⑴药品治疗⑵非药品治疗4.争议5.结论及提议

第1页病案讨论74岁男性高血压病史＆5年前心梗史症状：劳力性呼吸困难当前治疗：他汀＆阿司匹林查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。两肺检验正常。超声心动图示左室扩大，射血分数33%。怎样处理该病例？第2页流行病学在发达国家1－2%人群患有心力衰竭70岁及以上老年人中到达10%或更高心力衰竭患者当中，最少有二分之一患者射血分数降低（40%或更低）

第3页收缩性心力衰竭病因：⑴冠心病（约占三分之二）⑵高血压⑶糖尿病

⑷其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药品（如阿霉素、赫赛汀）

常见第4页发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰竭第5页发病机制第6页诊疗与评定第7页诊断病史症状体征辅助检验第8页诊断症状：＊呼吸困难、乏力（特异性差）＊端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难

（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％）第9页诊断体征：＊下肢水肿（特异性差）＊颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％）第10页诊断辅助检验：＊心电图及胸部放射片：敏感性差＊血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除心衰诊疗（肥胖者除外）＊超声心动图：明确心脏功效＊心脏磁共振或核素检验（心肌炎、浸润性心肌疾病）

第11页病情评估心力衰竭严重程度临床分级NYHA心功效分级ACC-AHA心衰分期Ⅰ级活动量不受限制；普通活动下不引发疲乏、心悸、呼吸困难。A期有心衰高危原因；无心脏结构和功效异常；无症状和体征。Ⅱ级体力活动受到轻度限制；休息时无症状，但平时普通活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难。B期有结构性心脏病且这种改变与心衰亲密相联；无症状和体征。Ⅲ级体力活动显著受限；休息时无症状，但在小于平时普通活动即出现疲乏、心悸、呼吸困难。C期有结构性心脏病而且所以出现心衰症状。Ⅳ级不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。D期终末期心脏病，经充分治疗仍有显著心衰症状第12页治疗药品治疗非药品治疗改进症状纠正疾病进程第13页利尿剂＋ACEI(或ARB)β受体阻滞剂症状和体征无好转？是否加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可联合肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯症状无好转？是否QRS≥120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF≤35%是否ICD无特殊推荐收缩性心力衰竭治疗流程

第14页左室收缩功效不全患者可能出现情况及推荐处理意见.*检验及可能出现结果推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期≥120msec考虑心脏再同时化治疗窦性心动过缓慎重使用β受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难其它原因，病因治疗血液检验贫血完善检验，必要时补铁治疗生化检验肌酐升高慎重使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停顿补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，降低摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽可能降低利尿剂使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风第15页药品治疗一、利尿剂快速缓解症状用量为到达和维持无水肿状态（“干重”）所需最小剂量

每日监测体重

需联合纠正疾病进程药品

第16页药品治疗利尿剂不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素激活：激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功效。第17页药品治疗二、血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI是收缩性心衰患者一线治疗，一经诊疗，应马上使用并长久维持。

ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。不论何种病因，不论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于全部左室收缩功效受损患者。

第18页药品治疗ACEI循证依据CONSENSUS试验（依那普利）SOLVD试验（依那普利）SAVE试验（卡托普利）TRACE试验（群多普利）ATLAS试验（赖诺普利）HOPE试验（雷米普利）第19页药品治疗ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。③高钾血症(＞5.5mmol/L)。④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。第20页药品治疗三、血管担心素受体拮抗剂(ARBs)

ARB效果与ACEI相同ARB主要用于不能耐受ACEI患者替换治疗ARB也追加用于那些已经使用最正确剂量ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状患者第21页药品治疗ARBs循证依据：CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）CHARM-Addedtrial（坎地沙坦）Val-HeFT试验（缬沙坦）ELITEⅡ试验（氯沙坦）第22页药品治疗ARB禁忌症：双侧肾动脉狭窄

慎用：血钾>5.0mmol/L血肌酐>2.5mg/dl有症状低血压收缩压<90mmHg第23页药品治疗四、β受体阻滞剂心力衰竭和左室收缩功效不全患者必不可少一线治疗药品

能够改进心脏收缩功效，射血分数能够提升5－10％，减轻心衰症状。清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受量之征。

第24页药品治疗因病情急性加重而住院患者当中，假如之前没有接收β受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接收β阻剂。

β受体阻滞剂治疗应是长久，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重全身低灌注，这种情况下需停用β受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改进。第25页药品治疗β受体阻滞剂循证依据MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）COPERNICUS试验（卡维地洛）CIBIS-II试验（比索洛尔）SENIORS试验（奈比洛尔）第26页药品治疗β受体阻滞剂禁忌症：

支气管痉挛性疾病II度或III度房室传导阻滞慎用：近期心衰急性失代偿及心率<55次/分时慎用

不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加重心衰，以及低血压。第27页药品治疗五、醛固酮拮抗剂对于NYHAIII和IV级患者，除利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，均应考虑醛固酮拮抗剂。

醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联合使用，但不能同时使用三者以防肾功效不全和高钾血症。

第28页药品治疗醛固酮拮抗剂循证依据：RALES试验（螺内酯）EPHESUS试验（依普利酮）第29页药品治疗禁忌症有血钾>5.0mmol/L。

血钾>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)时慎用。

不良反应包含高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。

第30页药品治疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯黑人对ACEI反应没有白人好，但对肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯反应要优于白人。AfricanAmericanHeartFailureTrialVeteransAdministrationCooperativeStudy

第31页药品治疗七、其它药品地高辛在一项独立大规模临床试验中，主要针对窦性心律收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有显著影响，但因心衰住院事件发生率下降了28％。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率房颤。第32页药品治疗每日1gn-3多不饱和脂肪酸轻度降低心衰患者心血管并发症和死亡率。一些惯用心血管药品（如阿司匹林、他汀类药品和促红细胞生成素）对心力衰竭患者益处尚不必定，而有些药品可能会有害，包含噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药品和多数抗心律失常药品（包含决奈达隆）。

第33页器械治疗埋藏式心脏复律－除颤器ICD能够降低左室收缩功效不全患者猝死风险

但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到

曾经突发室颤或连续室速患者做为二级预防；对于已经接收最正确药品治疗但EF依然小于35％NYHA分级II、III级患者，若期望以很好生活质量和功效状态存活超出一年，能够做为一级预防。第34页器械治疗心脏再同时化治疗（CRT）CRT即心房同时双心室起搏，常可马上改进心功效，增加心脏搏出量，降低二尖瓣返流

当前指南推荐心脏再同时化治疗用于有严重症状(NYHAIII级或IV级)、射血分数连续小于35％、窦性心律、QRS间期≥120毫秒患者

不过心脏再同时化治疗对于窄QRS间期（<120毫秒）NYHAIII级患者未发觉有益处

第35页器械治疗心脏再同时化治疗（CRT）最近一项纳入了射血分数为30％或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功效分级为Ⅰ或Ⅱ级患者随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改进了心室功效，降低了心衰加重风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长患者当中。第36页手术治疗即使当前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者。STICH试验正在评定缺血性心脏病手术治疗所取得效果。其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于一些特定患者当中。

对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处。第37页手术治疗心脏移植是顽固性心力衰竭患者最终治疗伎俩。

因为供者器官不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术过渡伎俩乃至长久治疗伎俩受到关注。

第38页争议何种治疗算最正确治疗？依据尿钠肽水平进行治疗是否改进预后？窄QRS间期