胸部损伤合并血气胸个案护理报告

胸部损伤合并血气胸个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“胸部撞击后胸痛、呼吸困难2小时”于2025年3月10日14:30由急救车送入我院急诊科。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无胸部手术史、外伤史，无药物过敏史。日常吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒少量，每周1-2次。入院时体重65kg，身高175cm，体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度89%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。（二）受伤经过患者于2025年3月10日12:30在工地附近驾驶小型货车运输材料时，因前方车辆紧急刹车，避让不及发生追尾，胸部直接撞击方向盘。撞击后当即出现左侧胸部剧烈刺痛，疼痛随呼吸、咳嗽加重，伴明显呼吸困难，无咯血、晕厥，无腹痛、呕吐，无四肢活动障碍。同行工友立即拨打120，急救车到场后给予鼻导管吸氧（3L/min）、心电监护，静脉输注生理盐水250ml，途中患者呼吸困难无缓解，血氧饱和度维持在88%-90%，于14:30送至我院急诊科。（三）入院时病情评估意识与精神状态：患者呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题基本切题，GCS评分14分（睁眼4分、语言5分、运动5分），情绪紧张，频繁询问自身病情。皮肤黏膜：面色苍白，口唇轻度发绀，四肢皮肤湿冷，甲床发绀，无黄染、皮疹及皮下出血点，左侧胸部无明显皮下气肿。胸部体征：左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度较右侧明显减弱；左侧胸部叩诊呈鼓音，右侧叩诊呈清音；左侧肺呼吸音完全消失，右侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；左侧第4-6肋腋前线处压痛显著，可触及骨擦感，按压时疼痛加剧。其他系统体征：头颅无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈部柔软无抵抗，颈静脉无怒张；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。（四）辅助检查结果血常规（入院14:45）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积28%（参考值40-50%），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度失血性贫血及应激性炎症反应。血气分析（入院14:50，吸氧3L/min）：pH7.32（参考值7.35-7.45），PaO₂58mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂48mmHg（参考值35-45mmHg），BE-5.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻21.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，中度低氧血症。胸部X线片（入院15:00）：左侧第4-6肋骨折，断端轻度移位；左侧胸腔可见大片无肺纹理区，肺组织压缩约60%，符合左侧气胸表现；左侧肋膈角消失，胸腔内可见弧形高密度影，提示左侧中等量胸腔积液（血胸可能）；纵隔无明显移位，心影大小正常。胸部CT（入院15:30）：左侧第4-6肋骨折，断端移位明显，部分骨皮质断裂；左侧胸膜腔内可见大量气体影，左肺组织压缩约60%，左肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，提示左肺下叶肺挫伤；左侧胸膜腔内可见中等量液体密度影，CT值约35Hu，符合血胸表现；右侧肺组织未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，心包腔内无积液。心电图（入院14:40）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变，排除急性心肌损伤。生化检查（入院14:50）：血清钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血清钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血清氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮6.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值0-0.08ng/ml），提示血糖轻度升高（应激所致），肝肾功能及心肌酶谱正常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左侧气胸（肺压缩约60%）、左肺下叶挫伤导致肺通气/血流比例失调有关。主要表现为呼吸急促（28次/分）、口唇发绀、血氧饱和度89%、PaO₂58mmHg，伴嗜睡，肺部听诊左侧呼吸音消失。（二）急性疼痛与左侧第4-6肋骨折、胸膜受血性积液刺激有关。主要表现为左侧胸部刺痛，NRS疼痛评分7分，疼痛随呼吸、咳嗽加重，患者因疼痛不敢深呼吸及有效咳嗽，胸廓活动受限。（三）有体液不足的风险与左侧血胸导致胸腔内失血、血红蛋白降低（92g/L）有关。主要表现为血压偏低（95/60mmHg）、面色苍白、四肢湿冷，存在失血性休克的潜在风险，需警惕胸腔内活动性出血。（四）焦虑与病情危急（胸痛、呼吸困难）、对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。主要表现为患者嗜睡但醒后情绪紧张，频繁询问“是否会有生命危险”，家属焦虑不安，反复向医护人员确认治疗方案。（五）知识缺乏与患者及家属对胸部损伤合并血气胸的疾病知识、胸腔闭式引流术的护理要点、呼吸功能锻炼方法不了解有关。主要表现为患者及家属对引流管护理存在担忧，不知如何配合咳嗽排痰，对出院后康复注意事项模糊。（六）潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔内活动性出血、肺栓塞与肋骨骨折导致胸廓活动受限、肺挫伤、胸腔闭式引流管留置、长期卧床等因素相关，可能出现发热、咳痰异常、呼吸困难加重、引流液异常增多等表现。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理目标48小时内患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下），PaO₂恢复至80mmHg以上，口唇发绀消失，意识清晰，胸部X线提示左肺复张良好（肺压缩＜10%）。（二）急性疼痛的护理目标24小时内患者NRS疼痛评分降至3分以下，能主动进行深呼吸和有效咳嗽，无因疼痛导致的呼吸抑制或胸廓活动受限，不影响睡眠及康复锻炼。（三）有体液不足风险的护理目标住院期间患者血压维持在100/60mmHg以上，血红蛋白稳定在90g/L以上，四肢温暖，皮肤黏膜红润，尿量≥30ml/h，无失血性休克发生，胸腔引流液量逐渐减少。（四）焦虑的护理目标48小时内患者情绪稳定，SAS焦虑评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，配合治疗；家属焦虑情绪缓解，能为患者提供情感支持，理解治疗流程及预后。（五）知识缺乏的护理目标出院前患者及家属能准确复述胸部损伤合并血气胸的发病原因、治疗要点，掌握胸腔闭式引流管自我护理方法（如避免牵拉、观察异常）及呼吸功能锻炼步骤，知晓出院后复查时间及应急处理措施（如突发胸痛需及时就诊）。（六）潜在并发症的护理目标住院期间及时识别并发症早期征象，无肺部感染（体温＜38℃、痰为白色黏痰、白细胞正常）、肺不张（呼吸音正常、胸部X线无肺组织压缩）、胸腔内活动性出血（引流液每小时＜50ml）、肺栓塞（无突发胸痛、咯血）发生。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），该体位可扩大胸腔容量，减轻肺部受压，改善通气功能；避免左侧卧位，防止受伤胸廓受压加重疼痛及肺压缩。每2小时协助调整体位1次，确保患者舒适且利于呼吸，记录体位调整后呼吸频率及血氧饱和度变化。氧疗护理：初始给予鼻导管吸氧3L/min，监测血氧饱和度89%，遵医嘱将氧流量调整为5L/min，30分钟后复查血氧饱和度升至93%；每小时监测血氧饱和度1次，观察口唇、甲床发绀情况。入院12小时后，患者血氧饱和度稳定在95%-97%，遵医嘱降至3L/min持续吸氧；24小时后复查血气分析：pH7.38、PaO₂82mmHg、PaCO₂42mmHg，改为间断吸氧（每日12小时，氧流量2L/min）。每日更换鼻导管1次，用生理盐水湿润鼻腔，防止黏膜干燥出血，记录氧疗效果及不良反应（如氧中毒、氧依赖）。胸腔闭式引流护理：患者入院15:30在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引流管置入左侧腋中线第6肋间，深度约5cm，外接无菌胸腔引流瓶（生理盐水500ml，液面下3cm）。引流管固定：用3M透明敷贴妥善固定引流管，距穿刺点10cm处用胶布二次固定于胸壁，标注引流管置入深度；指导患者翻身、活动时保持引流管通畅，避免牵拉、扭曲、受压，翻身前先调整引流管位置，防止脱出。每日检查固定情况，若敷贴松动及时更换，记录引流管位置及固定状态。引流液与气体观察：术后1小时内引流液为暗红色血性，量约130ml；2-4小时每小时引流液量50-80ml；6小时后每小时20-30ml，颜色逐渐变浅。初期引流瓶内有大量持续性气泡逸出（提示气胸排出），12小时后气泡明显减少（仅深呼吸时偶见），24小时后无气泡逸出（提示肺复张）。每日8:00记录引流液总量（术后第1天480ml、第2天150ml、第3天50ml），若引流液突然增多（每小时＞200ml）或颜色鲜红，立即报告医生。引流瓶护理：保持引流瓶低于胸腔60-100cm，防止引流液逆流引发感染；每日更换引流瓶1次，更换前夹闭引流管，严格无菌操作（戴无菌手套、用碘伏消毒接口），更换后松开夹子，记录更换时间及引流液性状。观察引流瓶内液面波动（正常4-6cm），若液面无波动，检查是否存在引流管堵塞（用手挤压引流管近心端，避免暴力挤压）或肺完全复张，必要时遵医嘱行胸部X线检查。拔管护理：术后第4天，患者呼吸平稳（18次/分），血氧饱和度98%（未吸氧），胸部X线示左肺完全复张、少量胸腔积液，遵医嘱拔管。拔管前向患者解释流程（深吸气后屏气），减轻紧张；拔管时协助患者半坐卧位，医生快速拔除引流管后，立即用无菌凡士林纱布覆盖穿刺点，胶布固定；拔管后30分钟内监测生命体征1次（共2小时），观察有无胸痛、呼吸困难、皮下气肿，穿刺点每日换药1次，术后第5天穿刺点无红肿渗液，愈合良好。呼吸功能锻炼：术后6小时（患者疼痛评分降至4分）开始指导呼吸功能锻炼，避免过早锻炼引发疼痛加重。腹式呼吸：指导患者双手分别置于胸部、腹部，鼻缓慢吸气（3-5秒）使腹部隆起，胸部不动；嘴缓慢呼气（5-7秒）使腹部内收，每日3次，每次10-15分钟，记录锻炼后呼吸频率变化。有效咳嗽：先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3-5秒，张口用力咳嗽2-3次（利用胸腔压力排痰），咳嗽时用双手或软枕按压左侧胸部（减轻疼痛）。每2小时协助翻身拍背1次（手指并拢稍内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），促进痰液排出，记录咳痰量及性质（术后第2天咳出少量白色黏痰，无咯血）。病情监测：入院前24小时每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，记录数值变化；观察意识状态，若出现意识模糊提示缺氧或休克加重，立即报告医生。定期复查辅助检查：入院12小时血常规示血红蛋白90g/L，24小时血气分析恢复正常，术后每日胸部X线评估肺复张情况，记录检查结果并对比分析。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：入院后立即用NRS评分法评估疼痛（初始7分），之后每4小时评估1次，记录疼痛部位（左侧胸部）、性质（刺痛）、持续时间及诱发因素（呼吸、咳嗽）；若患者出现疼痛加剧（如翻身时），随时评估，同时观察非语言表现（如皱眉、肢体蜷缩），综合判断疼痛程度。药物止痛护理：入院时遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后疼痛评分降至5分；2小时后评分仍5分，加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后降至4分；术后6小时评分升至5分，给予盐酸布桂嗪100mg肌内注射，30分钟后降至3分。用药期间监测不良反应：吗啡观察呼吸抑制（呼吸频率≥12次/分，无抑制），布洛芬观察胃肠道反应（患者出现轻微恶心，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg口服缓解）。术后第2天疼痛评分稳定在2-3分，改为口服布洛芬0.3g每12小时1次，术后第4天拔管后停药，记录用药时间、剂量及效果。非药物止痛护理：放松疗法：指导患者深呼吸放松（吸气4秒、屏气2秒、呼气6秒），每日3次，每次10分钟；播放轻柔音乐（如古典音乐），分散注意力，记录放松后疼痛评分变化（平均降低1分）。体位与支撑：用软枕垫于左侧胸部下方，支撑受伤胸廓，减少呼吸运动对骨折部位的牵拉；翻身时动作轻柔，避免按压受伤部位，翻身后用软枕固定体位，记录体位调整后患者舒适度反馈。冷热敷护理：术后24小时内给予左侧胸部冷疗（冰袋包裹毛巾敷于疼痛处，每次15-20分钟，每日3次），收缩血管减轻炎症疼痛；24小时后改为热敷（温毛巾50℃左右，每次20分钟，每日3次），促进血液循环缓解肌肉紧张，记录冷热敷后疼痛改善情况。避免诱发因素：指导患者咳嗽、翻身时用双手按压左侧胸部，减轻胸廓运动幅度；协助进食、饮水时避免牵拉胸部；保持病房安静（噪音＜40分贝），减少外界刺激引发的烦躁，记录诱发因素规避后疼痛发作频率（由每小时3-4次降至1-2次）。（三）有体液不足风险的护理干预循环状态监测：入院后每小时监测血压、脉搏1次，记录数值（入院前6小时血压95-100/60-65mmHg，脉搏105-112次/分）；观察面色、皮肤温度（由苍白湿冷逐渐转为红润温暖），若血压＜90/60mmHg、脉搏＞120次/分，提示休克，立即报告医生。留置导尿管，每小时记录尿量（入院前6小时尿量30-40ml/h，术后12小时40ml/h），维持尿量≥30ml/h，记录尿量变化及尿液颜色（淡黄色，无血尿）。血容量补充：入院后立即建立两条静脉通路（18G留置针，分别置于右前臂及左下肢），一条输注平衡盐溶液（初始1小时快速输注500ml），另一条备用（输注血液制品）。根据血压、尿量调整输液速度（维持80-100滴/分），入院6小时复查血常规示血红蛋白88g/L，遵医嘱输注红细胞悬液2U，输注过程中观察有无发热、皮疹（无不良反应），记录输血时间及量。术后第1天血红蛋白升至95g/L，减少输液量（每日500ml平衡盐溶液），记录血容量补充后生命体征及实验室指标变化。出血情况观察：密切观察胸腔引流液量及性质，每30分钟记录1次，若引流液每小时＞200ml持续3小时、颜色鲜红或出现血凝块，提示活动性出血，立即报告医生并备好手术止血物品（如胸腔镜器械）。同时观察有无咯血、呕血（无其他部位出血），每日复查血常规（血红蛋白稳定在90-95g/L），记录出血观察结果，排除活动性出血。实验室指标监测：每日复查血常规（观察血红蛋白、红细胞压积）、生化指标（电解质、肝肾功能），入院第2天血清钾3.6mmol/L、钠138mmol/L（电解质正常），肝肾功能无异常，记录实验室指标变化，及时纠正异常（如低血钾）。（四）焦虑的护理干预心理评估：入院后用SAS焦虑自评量表评估（患者65分、家属60分，均为中度焦虑），通过沟通了解焦虑原因：患者担心病情严重程度及术后能否恢复工作，家属担忧治疗费用（患者为家庭主要经济来源）及预后。记录评估结果，制定针对性干预方案。沟通与信息支持：入院后30分钟内用通俗语言解释病情（如“气胸是胸腔内进了气体，引流后肺能慢慢张开”）、治疗方案（胸腔闭式引流术目的、过程）及预期效果（“多数患者1-2周可康复，很少留下后遗症”），展示2例类似治愈案例（隐去隐私信息），增强信心。每日10:00、16:00与患者及家属沟通病情进展（如“今天引流液少了，肺复张得不错”），耐心解答疑问（如“引流管一般放3-5天，不影响后续活动”），记录沟通内容及患者反馈。情感支持：鼓励患者表达感受（如“疼的时候可以告诉我，我们会帮你缓解”），倾听其担忧并给予安慰（“你恢复得比预期好，配合治疗很快能出院”）；指导家属多陪伴患者（每日至少4小时），与患者聊家庭、工作等轻松话题，分散对病情的注意力。保持病房环境舒适（温度22-24℃、湿度50-60%），提供电视、书籍，记录患者情绪变化（入院48小时后患者能主动与医护人员开玩笑）。焦虑缓解效果评估：入院48小时后复查SAS评分（患者45分、家属40分，均为轻度或无焦虑），记录评估结果，根据情绪变化调整干预措施（如减少沟通频率，增加患者自主活动时间）。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：结合患者及家属文化程度（患者初中、家属高中），采用“口头讲解+图文手册”方式，讲解胸部损伤合并血气胸的病因（车祸撞击）、临床表现（胸痛、呼吸困难的原因）、治疗流程（急诊处理→胸腔引流→康复锻炼）及并发症危害，手册内容图文结合（如气胸肺压缩示意图），便于理解。每日用10分钟强化重点知识，记录宣教后患者的疑问（如“肺挫伤会留下后遗症吗”），及时解答。治疗护理知识指导：胸腔闭式引流管护理：现场演示引流管固定方法，告知“不要用力拉扯，翻身时先挪管子”；讲解引流液观察要点（“红色变浅、量变少是好转”），异常情况（如大量气泡、鲜血）及时告知医护人员；指导活动时保护措施（如下床时引流瓶低于腰部），让患者及家属模拟操作（如更换引流瓶时夹管），直至掌握。呼吸功能锻炼：用视频演示腹式呼吸、有效咳嗽步骤，现场指导患者练习，纠正错误动作（如胸部起伏过大）；告知锻炼重要性（“能帮肺尽快张开，预防肺部感染”），制定锻炼计划（每日3次，每次15分钟），家属监督执行，记录锻炼完成情况。用药指导：列出所用药物清单（吗啡、布洛芬、头孢哌酮舒巴坦钠），说明剂量、用法（如“布洛芬饭后吃，减少胃不舒服”）、作用（止痛、抗感染）及不良反应（如吗啡可能犯困），告知“不要自行加药或停药”，记录患者用药依从性（无漏服、错服）。饮食与休息指导：指导进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉，每日1.5-2.0g/kg）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、易消化食物，避免辛辣油腻；每日饮水量1500-2000ml，促进痰液稀释。术后前3天以卧床休息为主，逐渐增加活动量（术后第3天床边站立，第4天缓慢行走），避免剧烈运动，记录饮食摄入量及活动时间。出院指导：出院前制定个性化指导计划，包括：①休息与活动（1个月内避免剧烈运动，3个月内不做重体力活）；②复查时间（出院后1周、1个月、3个月查胸部X线）；③自我监测（胸痛加重、呼吸困难需立即就诊）；④胸廓锻炼（腹式呼吸、扩胸运动，每日2次，每次20分钟）。通过提问考核掌握情况（如“出院后多久复查”），患者及家属能准确回答80%以上内容，记录考核结果，对未掌握内容再次宣教。（六）潜在并发症的护理干预肺部感染的预防与护理：无菌操作：进行引流管护理、吸痰、雾化时戴无菌手套，用碘伏消毒接口；每日更换引流瓶、雾化器管道，引流瓶内生理盐水每日更换，防止细菌滋生。呼吸道管理：指导有效咳嗽排痰，每2小时翻身拍背；术后第2天遵医嘱行雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15分钟），稀释痰液，记录雾化后咳痰量（由5ml/日增至10ml/日，痰液变稀薄）。感染监测：每日测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），观察痰液颜色（始终为白色黏痰）、性质；每周复查血常规2次（白细胞逐渐降至9.5×10⁹/L），遵医嘱用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注每12小时1次（共5天），记录用药效果及不良反应（无过敏），无肺部感染发生。肺不张的预防与护理：加强呼吸功能锻炼指导，确保患者掌握腹式呼吸及有效咳嗽，每日检查锻炼质量（如腹式呼吸时腹部起伏幅度）；每2小时拍背促进排痰，避免痰液堵塞气道；观察呼吸音变化（右侧始终清晰，左侧术后24小时恢复），术后每日胸部X线（无肺组织压缩），记录监测结果，无肺不张发生。胸腔内活动性出血的预防与护理：每30分钟记录引流液量及性质，若每小时＞200ml持续3小时，立即报告医生，备好手术器械（如胸腔镜）；快速补充血容量（平衡盐溶液+红细胞悬液），维持血压稳定；监测血红蛋白变化（无持续下降），记录出血观察结果，无活动性出血发生。肺栓塞的预防与护理：评估风险（患者卧床时间短、无深静脉血栓史，风险低），术后第3天协助下床活动（每日2次，每次10分钟），促进下肢血液循环；观察有无突发胸痛、咯血、呼吸困难加重（无异常），记录观察结果，无肺栓塞发生。五、护理反思与改进（一）护理工作反思优点：病情响应及时：入院后快速完成病情评估，1小时内协助医生行胸腔闭式引流术，为肺复张争取时间；术后密切监测引流液、生命体征，及时调整氧疗及输液方案，患者气体交换功能48小时内恢复正常，无严重并发症。疼痛管理有效：采用“药物+非药物”联合止痛，根据NRS评分动态调整方案，24小时内疼痛评分降至3分以下，患者能配合呼吸功能锻炼，促进康复进程，未出现疼痛相关并发症（如呼吸抑制）。人文护理到位：通过心理评估与沟通，缓解患者及家属焦虑；健康宣教采用多形式（手册、视频、演示），结合患者文化程度调整内容，出院前考核通过率高，患者及家属满意度达95%。不足：疼痛控制初期延迟：患者入院时疼痛评分7分，首次用药（吗啡）后30分钟仅降至5分，未达到预期效果，2小时后才加用口服药，说明初期对疼痛评估的精准度不