胸壁癌个案护理

胸壁癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，58岁，已婚，农民，于2024年3月10日因“发现右侧胸壁肿块伴疼痛2月余”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）病情发展患者2月余前无明显诱因发现右侧胸壁有一约2cm×2cm大小肿块，质地较硬，边界不清，伴轻微疼痛，呈间歇性隐痛，夜间及活动后疼痛稍加重，未行特殊处理。近1个月来，肿块逐渐增大至5cm×6cm，疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示右侧胸壁占位性病变，考虑恶性肿瘤可能，为进一步诊治收入院。（三）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。右侧胸壁可见一5cm×6cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。双侧锁骨上及腋窝未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。影像学检查：胸部CT示右侧胸壁可见一大小约5.2cm×5.8cm的不规则软组织肿块影，密度不均，边界不清，邻近肋骨骨质破坏，增强扫描可见不均匀强化，考虑胸壁恶性肿瘤。胸部X线片示右侧胸壁软组织肿块，右侧第5肋骨局部骨质破坏。病理检查：在超声引导下行右侧胸壁肿块穿刺活检，病理结果提示为胸壁鳞状细胞癌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯胸壁组织及肋骨骨质破坏有关患者入院时诉右侧胸壁肿块处持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，VAS评分可达8分。（二）焦虑：与疾病诊断（恶性肿瘤）、担心治疗效果及预后有关患者得知自己患有胸壁癌后，出现情绪低落、烦躁不安、入睡困难等表现，反复向医护人员询问病情及治疗方案，对治疗缺乏信心。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关患者近1个月来因疼痛食欲下降，进食量较前减少约1/3，体重较入院前下降3kg，血清白蛋白38g/L略低于正常范围（正常参考值40-55g/L）。（四）潜在并发症：伤口感染、出血、皮下积液，与手术创伤有关患者拟行手术治疗，手术会造成胸壁组织损伤，存在伤口感染、出血、皮下积液等并发症的风险。（五）知识缺乏：与对胸壁癌疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关患者及家属对胸壁癌的病因、发展、治疗及术后注意事项等知识缺乏，多次询问相关问题。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等。目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，睡眠质量得到改善，夜间睡眠时间不少于6小时。（二）焦虑护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导和情感支持，向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗成功案例，帮助患者树立治疗信心。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，入睡困难症状改善。（三）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，必要时遵医嘱给予营养制剂支持。目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，血清白蛋白恢复至正常范围（40-55g/L）。（四）并发症预防计划与目标计划：术前做好皮肤准备，术后密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素预防感染，指导患者进行适当的活动，促进伤口愈合，预防皮下积液。目标：术后未发生伤口感染、出血、皮下积液等并发症，伤口一期愈合。（五）健康指导计划与目标计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍胸壁癌的疾病知识、治疗方法、术后康复训练方法及注意事项等。目标：患者及家属能够了解胸壁癌的相关知识，掌握术后康复训练方法及注意事项，能够积极配合治疗和康复。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛的程度、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，采用VAS评分法进行评分。药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛加剧时遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。非药物止痛：协助患者取舒适体位，如半卧位或侧卧位，避免压迫肿块部位。指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼气，每次10-15分钟，每天3-4次。播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。（二）焦虑护理干预心理沟通：每天与患者进行至少30分钟的沟通交流，倾听患者的内心感受和担忧，给予理解和安慰。向患者解释胸壁癌的治疗方法和预后，介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者进行良好的沟通，避免提及可能引起患者焦虑的话题。环境调整：为患者创造安静、舒适、整洁的病房环境，减少外界干扰，保证患者充足的休息和睡眠。（三）营养支持干预饮食指导：根据患者的口味和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。避免进食辛辣、刺激性食物及油腻食物。进食护理：协助患者创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽。对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲饮食。营养监测：每周测量患者体重1次，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划和营养支持方案。必要时遵医嘱给予白蛋白、氨基酸等营养制剂静脉滴注。（四）并发症预防干预术前准备：术前1天协助患者进行皮肤准备，范围包括右侧胸壁及腋窝区，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，保持皮肤清洁。指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。术后护理：（1）伤口护理：术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若敷料有渗血、渗液，及时更换敷料。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等感染征象，如有异常及时报告医生处理。（2）出血观察：术后监测患者生命体征，每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，观察有无面色苍白、出冷汗、血压下降等出血征象。若发现异常，及时报告医生并配合处理。（3）皮下积液预防：术后指导患者适当活动，如床上翻身、坐起等，促进胸壁引流。观察皮下有无积液，若发现皮下积液，及时报告医生进行穿刺抽液。（4）感染预防：遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防伤口感染。保持病房空气流通，每天开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，避免交叉感染。（五）健康指导干预疾病知识指导：向患者及家属介绍胸壁癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，让患者及家属对疾病有更全面的了解。治疗方法指导：向患者及家属介绍手术治疗、化疗、放疗等治疗方法的作用、副作用及注意事项，让患者及家属了解治疗过程，积极配合治疗。术后康复指导：指导患者术后进行患侧上肢功能锻炼，如握拳、屈肘、伸臂等，逐渐增加活动范围和强度，预防上肢功能障碍。指导患者注意休息，避免劳累，保持良好的心态，促进康复。出院指导：向患者及家属介绍出院后的注意事项，如饮食、用药、伤口护理、复查时间等。告知患者若出现伤口红肿、疼痛、渗液，或出现咳嗽、咳痰、胸痛等不适症状，应及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过积极的疼痛护理干预，患者疼痛得到有效控制。入院第3天，患者VAS评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上。出院时，患者VAS评分稳定在2分左右，未再出现明显疼痛加剧的情况。（二）焦虑护理效果评价通过心理疏导和情感支持，患者焦虑情绪得到明显缓解。入院第5天，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。出院时，患者对治疗充满信心，入睡困难症状得到改善。（三）营养支持效果评价经过营养支持干预，患者营养状况得到改善。入院2周后，患者体重较入院时增加1kg，血清白蛋白升至42g/L，恢复至正常范围。患者食欲明显好转，进食量逐渐增加。（四）并发症预防效果评价术后患者未发生伤口感染、出血、皮下积液等并发症。伤口敷料保持清洁干燥，伤口一期愈合，于术后10天拆线。（五）健康指导效果评价出院时，通过问卷调查和口头提问的方式对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，结果显示患者及家属对胸壁癌的相关知识、治疗方法、术后康复训练方法及注意事项等知识的掌握率达到90%以上，能够积极配合治疗和康复。六、护理反思与改进（一）护理反思在疼痛护理方面，虽然患者疼痛得到有效控制，但在使用止痛药物过程中，患者出现了轻微的恶心症状，说明在止痛药物的选择和使用上还需要进一步优化。在焦虑护理方面，由于患者对疾病的认知程度较低，心理疏导的效果有时不够理想，需要更加注重个性化的心理护理方案。在营养支持方面，患者初期对饮食指导的依从性较差，需要加强与患者的沟通，提高患者对饮食治疗的重视程度。在健康指导方面，部分患者及家属文化程度较低，对宣传资料的理解存在困难，需要采用更加通俗易懂的方式进行健康指导。（二）改进措施疼痛护理改进：加强对止痛药物不良反应的观察和评估，根据患者的具体情况选择合适的止痛药物和剂量，必要时联合使用止吐药物，减轻药物不良反应。焦虑护理改进：针对不同患者的