临床非结核分歧杆菌肺病影像表现

患者，男性，41岁主诉：反复咳嗽2+年，加重伴呼吸困难、发热3天现病史：患考自诉2+年前无明显原因出现咳嗽，偶咯少量白色粘痰，不易咯出，伴烧心，无反

酸、嗳气，无发热寒战，无新型冠状病毒接触史，无胸闷胸痛及心前区整闷不适，无咯血及全身骨关节疼痛，于当地医院住院治疗，完善检查信考虑诊断为“肺部感染”,予以抗感染、止

咳、抗炎等治疗后好转出院；3天前患者咳嗽加重，件发热，体温最高38.5℃,伴胸闷气紧、呼吸困难、喉咙痛、头痛、右侧胁肋部疼痛，咳嗽时加重，为求进一步诊治于我院就诊。临床病史个人史：长期居生于原籍，职业农民，未到过牧区及疫区，无冶游史，无吸毒史，无吸烟史，有饮酒史：约20年，偶尔饮酒，戒酒：约2年；既往史：外院诊断为结节病，已服用激素1+年；体温：37.2℃;血压：99/75mmHg;身

高

：155cm;体重：39kg临床病史●

床旁血气分析：酸碱度7.487,氧分压95.6mmHg,

二氧化碳分压30.1mmHg,氧饱和度99.2%,碳酸氢根22.2

mmol/L,全血钾3.39mmol/L,全血钠132.4mmol/I,全血葡萄糖6.92mmol/L。●

一般项目：血常规、尿常规、心肌标志物、前脑性尿钠肽、糖化血红蛋白Alc

、大便常规+隐血、输血前

全套、甲功全套未见异常。纤维蛋白原5.78g/L,D-

二聚体0.93

mg/1FEU,

白蛋白31.9g/L,

尿素2.7mmol/L,肌酐61

umol/L,

尿酸202umol/L。●

肿瘤相关：鳞状细胞癌相关抗原3.76ng/ml,余(一)。实验室检查

感染相关：CRP109.00

mg/L,IL-617.80

pg/ml,PCT0.10

ng/ml。咽拭子里型流感抗原(+);咽拭子呼吸道13种病毒核酸(一);血清隐球菌抗原(一)。单疱病毒抗体I/IⅡ型

IgM1.57Index

。EB-DNA(+)<50copies/mL,CMV-DNA(一)。●

结核相关：血清TB-IGRA(一),PPD皮试(一),血结核抗体(+)。●

免疫相关：磷脂综合征相关自身抗体、

IgG4

、ASO

、抗RA33抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、ANCA

均为(-);抗U1-nRNP

抗

体

/Sm

抗

体

可

疑(

±

)

,AKA(+),CD3631

cell/ul,CD4376cell/ul,CD8237cell/ul,B细胞25cell/ul,NK

细胞99cell/ul,免疫球蛋白G5.86g/L。实验室检查

2023-03-24肺泡灌洗液：常规：无色透明液体，有核细胞88x106/L,

红细胞125x106/L,

脓细胞无/HP;细胞学检查：有核细胞分类，中性粒细胞12/50%。淋巴细胞2/50%,巨噬细胞36/50%,纤毛柱状上皮少许/HP,鳞状上反细胞少许/HP;涂片查细菌：涂片查真菌(-)、隐球菌抗原检测(-);呼吸道病原菌核酸检测：

星状诺卡菌(+)、孢子茵核酸检测(一)、TB及利福平耐药基因检

(Xpert)(一)、结核

杆菌核酸定性(一)、呼吸道感染相关13种病毒核酸检测(一)、曲霉菌平乳甘露聚糖抗原

(GM)

试验(-)。●2028-03-28

血清结核抗体检测(+);结核感染T细胞γ干扰素释放实验(一)。●

2023-04-17无痛纤维支气管镜检查：左侧各级支气管：均未见异常，粘膜光滑，色泽正常，管腔通畅，未见出血、狭窄及新生物。右侧各级支气

管：右中间支气管内侧壁粘膜结节；右中叶支气管粘膜肿胀、充血，管腔狭窄；余右侧各级支气管粘膜光滑，

管腔通畅。辅助检查影像资料2023-03-14

胸部CT-

肺窗2023-03-14

胸部CT-HRCT2023-03-14

胸部CT-

纵隔窗(平扫+增强)2023-03-14

胸部CT-

纵隔窗(平扫+增强)2023-03-24

颈部(平扫+增强)2023-03-24

颈部(平扫+增强)2023-04-13

胸部CT-

肺窗2023-04-13

胸部CT-HRCT2023-04-13

胸部

CT-纵隔窗您的诊断为??EBUS穿刺液基：查见肉芽肿炎。EBUS穿刺涂片、活检：查见肉芽肿炎，未查见恶性细胞。EBUS

病理诊断：

出血中查见少许坏死及组织样细胞；免疫组化染色PCK(-)

、CD68(PGM-1)(组织细

胞+)、S-100(-)

、LCA

(淋巴细胞+)、

Ki-67(散在+);特殊染色：抗酸染色查见大量阳性杆菌、PAS(-)、六胺银(-);但结核杆菌qPCR检测(-),不排除分枝杆菌感染；肺泡灌洗液液基病理诊断：未查见恶性细胞。肺泡灌洗液：常规、肺泡灌洗液涂片细菌、真菌：未见明显异常；细胞学检查：体液中性粒细胞13/20%,体液淋巴细胞7/20%,纤毛柱状上皮少许/HP,鳞状上皮细胞少许/HP

。

病原菌核酸检测、曲霉菌半

乳甘露聚糖抗原(GM)

试验、

TB-Xpert:阴性；NGS

检出分枝杆菌：分枝杆菌属检出序列数2686,名

称：日内瓦分枝杆菌检出序列数1201相对卡度1.61%。诊

断颈部淋巴结样本：手术标本病理诊断：

见较多组织细胞样细胞浸润，伴灶区坏死。免疫组化示：组织细胞CD68/PGM-1(+),S100(-),oct2(弱+,部分),CD30(+),Langerin

(一),CDla-),CD163(+,灶区),CyclinD1(一),,ALK-V

(土，部分),淋巴细胞CD20(+,少数),CD3(+,少数),CD5(+,少数),CD79a(+,少数);浆细胞CD138(+),IgG4(一),CD21

及CD23

示滤泡FDC

网存在，PC(一),Ki67(+,3%~5%)。原位杂交EBER1/2(-);BRAF

基因检测：未检出15号外显子点突变

(V600E)。抗酸染色和六胺银染色查见大量杆菌，qPCR

检测未查见确切结核杆菌DNA片段。结合形态学及特殊染色、免疫组化等检测结果，病理诊断考虑为分枝杆菌感染。NGS

结果检出分枝杆菌：分枝杆菌属检出序列数622475,名称：日内瓦分枝杆菌，检出序列数252360相对丰度80.27%。结核分枝杆菌复合群检出序列数6,名称：卡内蒂分枝杆菌检出序列数2相对丰度0.02%。诊

断目前患者考虑诊断：日内瓦分枝杆菌病；遵结核科会诊意见予以克拉霉素500mg

qd、利福布汀300mg

qd、乙胺丁醇15mg/kgqd、

阿米卡星0.4g

qd抗分枝杆菌治疗。一年后复查胸部CT,

结果如下：诊

断+治疗2024-05-15

胸部CT-

肺窗2024-05-15

胸部CT-HRCT2024-05-15

胸部

CT-纵隔窗与2023-04-13旧片比较：·

双肺结节较前明显减少、缩小，·

双侧肺门及纵隔肿大淋已结较前缩小，

·

右侧肺门区软组织影缩小，·

心包积液和右侧胸腔积液吸收。复查

日内瓦分枝杆菌是非结核分枝杆菌(NTM)

的一种类型，苛氧条件致病菌，

NTM

可通过呼吸道、胃肠道及皮肤等途径侵入人体，肺部是最常见的发病部位之一；●非结核分枝杆菌肺病微生物学标准(注：获得两次阳性培养结果时，应注意两次培养为同一NTM

菌种才满足诊断标准):

①从至少两个单独的咳出痰样本中，培养检测出NTM

阳性结果。如果培养结果无法确诊，考虑重复进行痰抗

酸杆菌涂片和培养；或②至少一次支气管冲洗或灌洗液的NTM培养结果呈阳性；或③经支气管或肺活检证实

具有分枝杆菌感染组织学特征(肉芽肿性炎症或发现抗酸杆菌),且NTM

培养结果阳性；或活检显示具有分

枝杆菌感染组织学特征(肉芽肿性炎症或发现抗酸杆菌),且一次或多次咳出痰或支气管冲洗液NTM

培养结

果阳性；临床标准：出现肺部症状或全身症状；胸片或高分辨率

CT扫描显示支气管扩张伴有多个小结节，同时合理排

除其他诊断。非结核分枝杆菌肺病疾病概况

临床表现：NTM

肺病临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、气促或呼吸困难、乏力、盗汗、胸痛、体重减轻

等，无特异性，部分患者无症状，可于体检中发现肺内病变。●实验室检查：患者痰和(或)支气管肺泡灌洗液涂片染色检出抗酸杆菌，通过分离培养、菌型鉴定、高效液相色

谱法以及分子生物学鉴定NTM。●

病理检查：对穿刺或手术取得的标本进行病理检查，检出抗酸杆菌，可采用聚合酶链式反应、原位杂交或免疫组织化学进行菌型鉴定为NTM。非结核分枝杆菌肺病临床表现及检查●

影像表现根据NTM

肺病的影像征象主要分为以下类型：1.支气管扩张及结节为主型：肺内病变以支气管扩张伴周围小叶中心结节为主，可合并空洞、斑片影、纤维条索灶及其他征象。2.空洞为主型：肺内病变以空洞为主，可合并支气管扩张、小叶中心结节、斑片影、纤维条索灶及其他

征

象

。3.实变为主型：以肺内斑片影及支气管播散灶为主，可合并空洞、支气管扩张等。4.其他特殊类型：(1)“热水浴”肺表现，为弥漫小叶中心性微结节和(或)磨玻璃影、肺内气体潴留，多是由于吸入

被NTM

污染的热水蒸汽引起的过敏性肺炎；(2)孤立结节型，较少见，肺内孤立性结节，无特异性表现；(3)合并获得性免疫缺陷综合征，肺内病灶具有明显播散性，斑片影、支气管播散灶、粟粒结节弥漫

性分布较多，可合并纵隔和肺门淋巴结轻度肿大，胸腔积液少见。非结核分枝杆菌肺病临床表现及检查排除NTM肺病肺内实变为主病变，符合NTM病变特点合并或不合并其他征象抗细菌治疗无效痰或支气管肺泡灌洗液抗酸染色阳性①临床表现与肺结核不相符

是

②接受正规抗结核治疗无效而反复排菌③未经抗结核治疗，肺内病

变进展缓慢是疑诊NTM肺病影像诊断NTM肺病确保标本无外源性污染的前提下，经实验室菌型鉴定证实为NTM感染不合并其他征象抗细菌治疗无效

两种征象同时存在①肺内有支气管

扩张、结节、空

洞、斑片影、纤

维条索灶等病变②痰或支气管肺

泡灌洗液抗酸杆

菌检查阳性而临

床表现与肺结核

不相符③接受正规抗结

核治疗无效而反复排菌的患者老年人、免疫功能低下患者、已有肺部基础疾病患者；慢性肺疾病反复恶化或出现急性呼吸道感染症状；或无症状体检者确诊NTM肺病排除NTM肺病

否未发现肺内病变胸部X线、胸部CTNTM

肺病影像诊断流程肺内结节、支气管扩张为

主病变，符合NTM病变特点肺内空洞为主病变，

符合NTM病变特点排除NTM肺病有效否影像表现N

T

M

肺

病继发性肺结核支气管扩张合并感染常见征象空洞、支气管扩张、小叶中心结节、

浸润性实变浸润性实变、气道播散灶、空洞、纤