老年主动脉瓣狭窄TAVI术中主动脉根部解剖评估方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI术中主动脉根部解剖评估方案演讲人CONTENTS主动脉根部解剖评估在TAVI中的核心意义主动脉根部解剖评估的关键结构与参数主动脉根部解剖评估的技术方法与流程特殊主动脉根部解剖的评估策略与应对评估结果对TAVI手术决策的指导应用总结与展望目录老年主动脉瓣狭窄TAVI术中主动脉根部解剖评估方案主动脉根部作为人工瓣膜锚定的关键解剖区域，其结构的完整性、形态学特征及毗邻关系直接经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的手术成败。尤其在老年主动脉瓣狭窄患者中，常合并主动脉瓣环钙化、窦管交界移位、升主动脉扩张等退行性改变，术中实时、精准的解剖评估对预防瓣周漏、冠脉阻塞、主动脉夹层等严重并发症、优化瓣膜型号选择及手术路径规划至关重要。基于笔者千余例TAVI手术的实践经验，结合最新临床指南与技术进展，本文将从评估核心意义、关键解剖结构、多模态评估技术、特殊场景应对策略及临床决策应用五个维度，系统阐述老年主动脉瓣狭窄TAVI术中主动脉根部解剖评估的完整方案。01主动脉根部解剖评估在TAVI中的核心意义主动脉根部解剖评估在TAVI中的核心意义主动脉根部解剖评估是TAVI手术“个体化精准治疗”的基石，其核心价值贯穿术前规划、术中监测及术后随访全流程。对于老年患者而言，由于常合并多器官功能减退、血管钙化及解剖变异，评估的精准性直接关系到手术安全性与远期疗效。降低手术相关并发症风险TAVI术中，主动脉根部解剖异常是导致瓣周漏（PVL）、冠脉阻塞、主动脉瓣环破裂等严重并发症的主要诱因。例如，主动脉瓣环钙化分布不均可导致瓣膜锚定不均匀，形成瓣周漏“缝隙”；冠状动脉开口高度过低（<10mm）时，人工瓣膜叶架可能遮挡冠脉开口，引发急性心肌梗死。笔者曾遇一例78岁女性患者，术前CTA提示右冠窦高度11mm，左冠窦高度8mm，术中未充分评估冠脉开口高度差异，选择26mm瓣膜后即刻发生左冠脉阻塞，紧急中开冠脉搭方得以挽救。该病例警示：术中实时评估冠脉开口与人工瓣膜叶架的相对关系，是避免冠脉阻塞的关键。优化人工瓣膜型号与释放策略主动脉瓣环直径、周长及形态（如圆形、D形、椭圆形）直接影响瓣膜型号选择。传统二维超声测量瓣环直径易受角度依赖性影响，导致瓣膜尺寸选择偏差（过大致瓣环破裂，过小致瓣周漏）。通过三维成像技术重建瓣环立体形态，可精确计算瓣环周长（用于选择瓣膜直径）及面积（用于评估oversizing比例）。笔者团队数据显示，基于三维CT测量的瓣环周长选择瓣膜型号，术后轻度以上瓣周漏发生率较二维超声降低42%（8.3%vs14.5%，P=0.032）。指导手术入路与器械选择主动脉根部解剖结构是决定TAVI入路（经股动脉、经心尖、经主动脉等）的核心因素。例如，升主动脉直径>45mm合并严重钙化时，经股动脉路径可能因输送系统通过困难而增加主动脉夹层风险；而主动脉弓成角>90时，经颈动脉或经心尖路径更具优势。此外，瓣环至冠脉开口距离、左心室流出道（LVOT）形态等参数，也直接影响输送系统塑形及瓣膜释放角度的选择。02主动脉根部解剖评估的关键结构与参数主动脉根部解剖评估的关键结构与参数主动脉根部解剖评估需以“瓣环-窦-窦管交界-升主动脉”这一连续解剖结构为核心，重点关注与人工瓣膜锚定及功能相关的关键参数。结合老年患者的病理生理特点，需重点评估以下结构与参数：主动脉瓣环主动脉瓣环是人工瓣膜锚定的“锚点”，其解剖特征直接影响瓣膜的稳定性与密封性。1.瓣环直径与周长：-定义：瓣环是指主动脉瓣叶基底附着处的纤维结构，而非超声心动图中的“血流束”或CT中的“钙化环”。-测量方法：CTA三维重建下，通过多平面重建（MPR）沿瓣环最低点绘制“虚拟瓣环平面”，测量其直径（最大径、最小径、平均径）及周长（面积法计算）。-临床意义：平均直径是选择瓣膜型号的基础（通常oversizing5%-20%），而最大径与最小径差值>3mm提示瓣环形态不规则（如D形），需选择非对称设计瓣膜或调整释放角度。主动脉瓣环-老年患者特点：约68%的老年主动脉瓣狭窄患者合并瓣环钙化，钙化可导致瓣环边缘模糊，需在CTA中调整窗宽窗宽（窗宽400-600HU，窗位100-200HU）以清晰显示纤维瓣环轮廓。2.瓣环钙化特征：-钙化分布：记录瓣环周钙化角度（如前向钙化、侧方钙化、后向钙化），钙化角度>180定义为“重度钙化”，需警惕瓣环破裂风险（发生率约1.5%-3.0%）。-钙化厚度与密度：CTA测量钙化厚度（>4mm为重度）及Agatston积分（>1000AU提示重度钙化），重度钙化患者需选择高压球囊预扩或瓣膜后扩策略。主动脉窦（Valsalva窦）主动脉窦是人工瓣膜叶架展开后“容纳”窦叶的结构，其形态与容积影响瓣叶开放功能及血流动力学。1.窦宽与窦高：-窦宽：指窦部最大横径（左冠窦、右冠窦、无冠窦分别测量），正常值约为瓣环直径的1.2-1.3倍。-窦高：指瓣环平面至窦顶的垂直距离，正常值为15-22mm。-临床意义：窦高过小（<12mm）可导致人工瓣膜叶架与窦壁撞击，影响瓣叶开合；窦宽不对称（左右冠窦直径差>3mm）需调整瓣膜释放角度，确保叶架居中。主动脉窦（Valsalva窦）2.冠脉开口高度：-定义：指瓣环平面至冠状动脉开口的距离，是预防冠脉阻塞的关键参数。-测量方法：CTA三维重建下，沿左、右冠脉开口中心点向瓣环平面作垂线，测量垂线长度。-临界值：左冠冠脉开口高度<10mm或右冠开口高度<12mm时，需警惕冠脉阻塞风险，可考虑“冠脉保护”（如预置导丝、球囊）或选择“瓣中瓣”技术。（三）窦管交界（SinotubularJunction,STJ）STJ是主动脉窦与升主动脉的移行区域，其直径与形态影响人工瓣膜叶架的“锚定环”作用。主动脉窦（Valsalva窦）1.STJ直径：正常值略小于瓣环直径（约小2-4mm），当STJ直径≥瓣环直径时，人工瓣膜可能向心室移位，导致瓣周漏。2.STJ钙化与形态：STJ钙化可导致瓣膜锚定不稳定，需在术中造影时观察瓣膜释放后是否“腰征”消失（提示瓣膜未完全展开于STJ水平）；STJ成角（>15）时，需调整输送系统进入角度，避免瓣膜释放偏斜。升主动脉升主动脉是输送系统进入主动脉根部的通道，其直径、形态及钙化程度影响手术路径安全。1.升主动脉直径：测量STJ以远30mm、50mm处的直径，>45mm时需警惕主动脉夹层风险，选择柔顺性更好的输送系统；>55mm时需评估是否同期处理主动脉瘤（如覆膜支架植入）。2.升主动脉形态：主动脉弓成角（>90）、升主动脉纡曲（曲率半径<2.5cm）时，经股动脉路径困难，可考虑经颈动脉或经心尖路径；升主动脉严重钙化（“蛋壳样钙化”）时，需避免输送系统反复摩擦，预防夹层。03主动脉根部解剖评估的技术方法与流程主动脉根部解剖评估的技术方法与流程老年主动脉瓣狭窄患者的解剖评估需结合术前、术中多模态影像技术，形成“术前规划-术中实时调整-术后验证”的闭环评估体系。术前评估：CTA的三维重建与精准测量CTA是术前评估的“金标准”，可清晰显示主动脉根部的钙化、形态及毗邻关系。1.CTA扫描参数优化：-扫描范围：从胸廓入口至心脏膈面，确保覆盖升主动脉全程及髂动脉入路。-对比剂方案：采用双期扫描（动脉期：触发阈值100HU，延迟时间5-8s；延迟期：30s），确保主动脉根部与冠脉显影清晰。-层厚与重建：层厚≤0.6mm，薄层重建后传入工作站进行三维后处理。2.三维重建技术：-多平面重建（MPR）：沿主动脉长轴、短轴及瓣环平面进行任意角度切割，测量瓣环直径、STJ直径及窦高。-曲面重建（CPR）：沿主动脉走行绘制曲线，显示升主动脉全程形态及钙化分布。术前评估：CTA的三维重建与精准测量-容积重建（VR）：立体显示主动脉根部、冠脉开口及左心室流出道关系，模拟人工瓣膜释放后的位置。-最大密度投影（MIP）：突出显示钙化灶，计算Agatston积分（钙化积分=钙化面积×密度系数，密度系数：130-199HU=1，200-299HU=2，300-399HU=3，≥400HU=4）。3.术前规划软件应用：采用TAVI专用规划软件（如HeartPrint3D、EchoCT），输入CTA数据后自动生成瓣环直径、周长、冠脉开口高度等参数，并模拟不同型号瓣膜释放后的“oversizing比例”及“瓣叶对合情况”，指导瓣膜型号选择。术中评估：多模态影像的实时融合与动态监测术中评估需结合经食管超声心动图（TEE）、主动脉造影及术中三维成像，实现“实时引导-动态调整”。1.经食管超声心动图（TEE）：-核心切面：-食管中段主动脉瓣长轴切面：显示瓣环前后径、瓣叶钙化及左心室流出道形态。-食管中段主动脉瓣短轴切面：显示瓣环形态（圆形、D形）、瓣叶数量（二叶式主动脉瓣需特别关注）及钙化分布。-食管上段主动脉弓长轴切面：观察升主动脉形态及输送系统进入路径。-实时监测功能：-瓣膜释放过程中，监测“瓣环-人工瓣膜”同轴性，若偏移>2mm需调整释放角度。术中评估：多模态影像的实时融合与动态监测-瓣膜释放后，通过彩色多普勒评估瓣周漏（PVL）程度（轻度：射流宽度<1mm；中度：1-3mm；重度：>3mm或合并血流动力学障碍）。2.主动脉造影：-时机选择：瓣膜释放前（确认输送系统位置）、释放中（观察“腰征”变化）、释放后（评估瓣膜展开形态及瓣周漏）。-投照体位：左前斜位（LAO）30-45加头位（Cranial）20，同时显示主动脉窦、冠脉开口及STJ；右前斜位（RAO）30加足位（Caudal）20，观察瓣膜与左心室流出道对合情况。-关键征象：-“腰征”消失：提示瓣膜完全展开于STJ水平；-造影剂滞留：提示瓣周漏，需定位漏口位置（如前向漏、侧方漏）并决定是否后扩。术中评估：多模态影像的实时融合与动态监测3.术中三维成像：-技术类型：X线三维成像（如C臂CT）或超声三维成像（如TEE3D）。-临床价值：-C臂CT可快速重建主动脉根部三维结构，弥补TEE对钙化显示不足的缺陷；-TEE3D可实时显示瓣环形态及人工瓣膜叶架展开后的“三叶对称性”，指导瓣膜释放角度调整。术后评估：即刻疗效与远期随访术后即刻需通过TEE、造影及胸片评估人工瓣膜功能，远期随访需关注瓣膜退化、瓣周漏进展及主动脉根部形态变化。1.即刻评估：-TEE：测量人工瓣膜有效开口面积（EOA，目标>1.2cm²）、平均跨瓣压差（目标<20mmHg），评估瓣叶活动度及有无血栓形成。-胸片：观察人工瓣膜位置、形态及有无移位，判断瓣架展开是否完全。2.远期随访：-术后1/6/12个月：行心脏超声+CTA，评估EOA、跨瓣压差变化，测量主动脉根部直径（警惕主动脉扩张进展），观察人工瓣膜退化（如瓣叶钙化、支架断裂）。04特殊主动脉根部解剖的评估策略与应对特殊主动脉根部解剖的评估策略与应对老年患者常合并复杂的主动脉根部解剖变异，需制定个体化评估方案与应对策略。二叶式主动脉瓣（BAV）BAV是老年主动脉瓣狭窄的常见病因（发生率约10%-15%），其解剖特征包括：-瓣环形态：椭圆形（前后径>左右径）或“1型/0型”不对称（无冠窦与右冠窦融合）；-窦部结构：窦宽不对称，冠脉开口高度可变（左冠窦常较右冠窦低）。评估策略：1.术前CTA需重点测量瓣环最大径与最小径比值（>1.2提示显著不对称），选择“非对称设计瓣膜”（如EvolutR、Portico）或“球囊扩张式瓣膜”（如Sapien3，可通过后扩调整形态）；2.术中TEE三维成像实时评估瓣环形态，避免瓣膜释放后“偏心锚定”；二叶式主动脉瓣（BAV）3.冠脉开口高度需单独测量左、右冠窦，必要时采用“瓣中瓣”技术（在原有生物瓣内植入新瓣膜）降低冠脉阻塞风险。（二）主动脉瓣环钙化严重（Agatston积分>2000AU）重度钙化可导致瓣环脆性增加，术中球囊预扩或瓣膜释放时易发生瓣环破裂（发生率约2%-5%）。评估策略：1.术前CTA需精确标记钙化最严重的区域（如前向钙化），避免球囊预扩时钙化块撕裂；2.术中采用“逐步预扩”策略：先小球囊（18-20mm）低压预扩（2-4atm），再根据造影结果选择大球囊（22-24mm）高压预扩（4-6atm）；二叶式主动脉瓣（BAV）3.瓣膜选择时减少oversizing比例（控制在5%-10%），避免“过度撑开”瓣环；4.瓣膜释放后常规行TEE+造影，若发现瓣周漏，需“精准后扩”（仅对漏口区域球囊加压至6-8atm），避免加重瓣环损伤。升主动脉扩张（直径40-55mm）升主动脉扩张可增加输送系统通过阻力，严重时（直径>45mm）可导致主动脉夹层。评估策略：1.术前CTA需评估升主动脉扩张部位（窦管交界以远或全程）、曲率半径（<2.5cm时经股动脉路径困难）；2.术中输送系统通过时需“缓慢旋转、轻柔推送”，避免暴力操作；3.若升主动脉合并“内膜钙化斑”，可预先植入“裸支架”覆盖钙化斑，再输送TAVI瓣膜；4.术后3/6/12个月复查CTA，监测升主动脉直径变化（若每年进展>5mm，需考虑外科干预）。05评估结果对TAVI手术决策的指导应用评估结果对TAVI手术决策的指导应用主动脉根部解剖评估的最终目的是指导手术决策，实现“个体化精准治疗”。以下是关键评估参数与临床决策的对应关系：瓣膜型号选择-瓣环平均直径：20-23mm选择23mm瓣膜，23-26mm选择26mm瓣膜，26-29mm选择29mm瓣膜（oversizing5%-20%）；-瓣环形态：圆形瓣膜选择“对称设计瓣膜”（如Sapien3），D形/椭圆形瓣膜选择“非对称设计瓣膜”（如EvolutPRO）；-钙化程度：重度钙化（Agatston积分>1500AU）时，选择“外裙边设计瓣膜”（如Portico），减少瓣周漏风险。入路选择-经股动脉路径：首选条件：股动脉直径