老年人用药不良反应风险因素分析方案

老年人用药不良反应风险因素分析方案演讲人CONTENTS老年人用药不良反应风险因素分析方案老年人用药不良反应的现状与危害老年人用药不良反应的核心风险因素分析老年人用药不良反应风险因素的系统分析方案总结目录01老年人用药不良反应风险因素分析方案老年人用药不良反应风险因素分析方案在老年医学的临床实践中，我常遇到令人揪心的场景：82岁的李奶奶因“慢性阻塞性肺疾病”长期使用茶碱类平喘药，某次因感冒自行加服了一种含“对乙酰氨基酚”的复方感冒药，3天后出现恶心、呕吐、心悸，送检发现茶血浓度超标，引发了严重的不良反应；78岁的王爷爷患有高血压、糖尿病、冠心病，同时服用5种药物，因记不清服药时间，常常“漏服一次、下次加倍”，最终因低血糖导致跌倒骨折，髋部手术后长期卧床……这些案例并非个例，据《中国老年人安全用药管理指南（2023版）》数据，我国60岁以上老年人用药不良反应发生率是青年人的2-3倍，其中30%的严重不良反应与多重用药、用药不当直接相关。老年人作为特殊用药群体，其生理、病理及社会行为的独特性，使用药安全成为老年健康管理的“阿喀琉斯之踵”。本文将从多维度系统分析老年人用药不良反应的风险因素，并提出针对性分析方案，为临床实践提供循证依据。02老年人用药不良反应的现状与危害老年人用药不良反应的现状与危害老年人用药不良反应（AdverseDrugReactions,ADRs）是指老年人在正常用法用量下，因药物使用导致的与治疗目的无关的有害反应。与青年人相比，老年人ADR具有发生率高、隐匿性强、累及系统多、后果严重等特点，已成为全球老年公共卫生领域的突出问题。1流行病学特征与疾病负担-发生率居高不下：美国FDA数据显示，≥65岁人群占人口总数的13%，却消耗了34%的处方药，其ADR发生率达15%-25%，而≥80岁人群甚至升至30%以上。我国住院老年患者ADR发生率为10%-20%，其中严重ADR占比约5%，致死率约为0.3%。-累及系统广泛：以中枢神经系统（如头晕、意识障碍）、消化系统（如恶心、出血）、心血管系统（如低血压、心律失常）最常见，分别占ADR总数的25%、20%、18%；此外，药物性肝损伤、肾损伤、骨髓抑制等严重反应也不容忽视。-疾病负担沉重：ADR导致的住院时间延长3-7天，医疗费用增加30%-50%，且约15%的老年患者因ADR遗留永久性器官损伤，甚至死亡。世界卫生组织（WHO）指出，每年全球约有9.8%的老年人死亡与ADR相关，其中可预防的占比达50%以上。1232对老年人生活质量的影响ADR不仅直接损害健康，更通过多重途径降低老年人生活质量：一方面，躯体症状（如乏力、疼痛、跌倒）导致活动能力下降，加速肌肉衰减与功能退化；另一方面，认知功能受影响（如镇静药导致的谵妄）会增加照护压力，引发焦虑、抑郁等心理问题。我曾接诊一位70岁的退休教师，因长期服用苯二氮䓬类助眠药，出现记忆力减退、昼夜颠倒，最终丧失了独立生活能力，其家属无奈感叹：“药没少吃，身体却越来越差……”这深刻揭示了ADR对老年人“健康余寿”的侵蚀。03老年人用药不良反应的核心风险因素分析老年人用药不良反应的核心风险因素分析老年人用药不良反应是多重风险因素交织作用的结果，需从生理、病理、药物、行为及环境五个维度进行系统拆解。这些因素并非孤立存在，而是相互影响、协同放大风险，形成复杂的“风险网络”。1生理功能退行性改变：药物代谢与反应的“生物学基础”随着年龄增长，老年人体各器官功能呈生理性退变，直接影响药物的吸收、分布、代谢、排泄（ADME）过程及药效学反应，成为ADR发生的内在动因。1生理功能退行性改变：药物代谢与反应的“生物学基础”1.1药代动力学（PK）改变：药物在体内的“旅程异常”-吸收延迟与生物利用度升高：老年人胃酸分泌减少（60岁后胃酸浓度下降30%）、胃肠蠕动减慢、胃肠血流量减少（较青年人减少40%），导致口服药物（如抗生素、地高辛）的崩解、溶出速度减慢，达峰时间延长；同时，胃肠黏膜萎缩可能增加药物吸收面积，使某些药物（如乙醇、水杨酸类）的生物利用度升高，易蓄积中毒。-分布容积改变与靶器官浓度异常：老年人体脂含量增加（男性增加10%-15%，女性增加20%-30%），水含量减少（下降10%-15%），导致脂溶性药物（如地西泮、氯丙嗪）分布容积增大，半衰期延长（如地西泮在老年人体内半衰期可达20-100小时，青年人为20-40小时）；而水溶性药物（如锂盐、地高辛）分布容积减小，血药浓度升高，易在心、脑等靶器官蓄积。1生理功能退行性改变：药物代谢与反应的“生物学基础”1.1药代动力学（PK）改变：药物在体内的“旅程异常”-代谢能力下降与药物清除减慢：肝脏是药物代谢的主要器官，老年人肝重量减轻（30岁后每年减少0.8%-1.3%）、肝血流量减少（60岁后下降30%-40%）、肝药酶（如CYP450家族）活性降低（尤其是CYP3A4、CYP2D6等主要酶系，60岁后活性仅为青年人的50%-70%），导致主要经肝脏代谢的药物（如茶碱、华法林、他汀类）清除率下降，血药浓度升高，ADR风险显著增加。例如，常规剂量的普萘洛尔在老年人体内生物利用度可提高2倍，易诱发心动过缓、支气管痉挛。-排泄功能减退与药物蓄积风险：肾脏是药物及其代谢物的主要排泄器官，老年人肾单位数量减少（40岁后每年减少约1%）、肾小球滤过率（GFR）下降（30岁后每10年下降约10ml/min/1.73m²）、肾血流量减少（60岁后下降40%-50%），导致主要经肾脏排泄的药物（如地高辛、氨基糖苷类、ACEI类）清除率下降，易在体内蓄积。例如，老年患者使用庆大霉素时，即使按常规剂量给药，血药浓度也可能超过安全范围，引发肾毒性或耳毒性。1生理功能退行性改变：药物代谢与反应的“生物学基础”1.1药代动力学（PK）改变：药物在体内的“旅程异常”2.1.2药效学（PD）改变：机体对药物的“反应过激或钝化”-靶点敏感性增高：老年人受体数量减少、亲和力下降，但对某些药物的反应性反而增强，称为“增龄性药效学改变”。例如，中枢神经系统对苯二氮䓬类、阿片类镇痛药的敏感性增加，常规剂量即可导致嗜睡、呼吸抑制；血管对降压药的敏感性增高，易出现体位性低血压（直立性低血压在≥65岁人群发生率达20%-30%）。-内环境稳态调节能力下降：老年人自主神经功能退化，对血压、血糖、心率等指标的调节能力减弱，易受药物影响而出现剧烈波动。例如，使用胰岛素或磺脲类降糖药时，更易发生低血糖（且老年低血糖常表现为“非典型症状”，如意识模糊、跌倒，易被误诊为脑血管意外）；使用利尿剂时，易因电解质紊乱（如低钾、低钠）诱发心律失常。2多病共存与多重用药：病理与药物因素的“恶性循环”多病共存（Multimorbidity）指老年人同时患有2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等），是老年人群的“常态”，而由此导致的多重用药（Polypharmacy）则是ADR最主要的独立危险因素。2多病共存与多重用药：病理与药物因素的“恶性循环”2.1多病共存：疾病间的“相互作用陷阱”-病理生理状态复杂化：多种慢性疾病并存会改变机体内环境，影响药物疗效和安全性。例如，慢性心衰患者因心输出量下降，肝、肾血流灌注不足，会加速地高辛、华法林等药物的蓄积；糖尿病合并肾病时，胰岛素的代谢清除率下降，若不调整剂量易引发低血糖。-疾病治疗目标冲突：多种疾病并存时，不同疾病的治疗方案可能存在矛盾。例如，老年冠心病患者需抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）预防血栓，但合并消化道溃疡时，抗血小板药物会增加出血风险，需联用质子泵抑制剂（PPI），而PPI与氯吡格雷联用可能降低抗血小板效果（通过抑制CYP2C19酶）。2多病共存与多重用药：病理与药物因素的“恶性循环”2.2多重用药：ADR风险的“指数级增长”-多重用药的定义与现状：目前国际上普遍将“同时使用≥5种药物”定义为多重用药，而≥65岁老年人中多重用药发生率达40%-50%，≥80岁甚至高达70%。我国数据显示，住院老年患者平均用药9.8种，门诊老年患者平均用药5.2种，其中不合理用药占比约30%。-多重用药导致ADR的机制：（1）药物相互作用（Drug-DrugInteractions,DDIs）：药物联用通过药代动力学（如酶诱导/抑制、竞争蛋白结合）或药效学（如协同/拮抗作用）途径增加ADR风险。例如，华法林（CYP2C9底物）与氟康唑（CYP2C9抑制剂）联用，可增强华法林抗凝作用，增加出血风险；地高辛与维拉帕米（P-gp抑制剂）联用，可升高地高辛血药浓度，诱发心律失常。2多病共存与多重用药：病理与药物因素的“恶性循环”2.2多重用药：ADR风险的“指数级增长”1（2）重复用药：不同药物含有相同成分，导致某一成分过量。例如，同时服用“感冒灵颗粒”（含对乙酰氨基酚）和“布洛芬缓释片”（含对乙酰氨基酚），可导致对乙酰氨基酚过量，引发肝损伤。2（3）适应症不明确用药：部分药物缺乏老年人群循证依据，但仍被广泛使用，如长期使用苯二氮䓬类助眠、非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛等，增加跌倒、消化道出血等风险。3（4）用药依从性下降：药物种类越多，老年人漏服、错服、重复服用的概率越高（≥5种药物时，依从性下降至50%以下），进一步加剧ADR风险。3药物相关因素：从“研发到使用”的“全程风险”药物本身特性（如种类、剂型、给药途径）及用药管理中的问题，是诱发ADR的“直接推手”。3药物相关因素：从“研发到使用”的“全程风险”3.1药物种类与ADR风险的“剂量-效应关系”010203040506-高ADR风险药物：老年人应避免或慎用的药物主要包括：（1）苯二氮䓬类：如地西泮、艾司唑仑，易导致跌倒、谵妄、认知功能下降（Beers清单列为“老年人潜在不适当药物”）；（2）抗胆碱能药物：如阿托品、苯海拉明，可引起口干、便秘、尿潴留、加重认知障碍（“抗胆碱能负荷”评分高的药物与痴呆风险相关）；（3）NSAIDs：如布洛芬、双氯芬酸，易诱发消化道出血、肾损伤（尤其合并高血压、糖尿病时）；（4）氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、阿米卡星，肾毒性、耳毒性风险显著高于青年人；（5）地高辛：治疗窗窄（0.5-2.0ng/ml），老年患者因肾功能减退易蓄积，3药物相关因素：从“研发到使用”的“全程风险”3.1药物种类与ADR风险的“剂量-效应关系”引发心律失常。-药物剂型与给药途径：老年人常存在吞咽困难（≥65岁发生率达30%），普通片剂、胶囊剂难以服用，若强行掰开、研磨或吞服，可能破坏药物缓释/控释结构，导致突释中毒（如硝苯地平控释片掰开后易引起低血压）。此外，静脉给药（如补钾、抗生素）ADR发生风险是口服给药的2-3倍，应尽量避免。3药物相关因素：从“研发到使用”的“全程风险”3.2用药方案设计的“不合理性”-剂量与疗程不当：未根据老年人生理功能调整剂量，仍按青年人标准给药（如青霉素G、头孢菌素类未减量）；或疗程过长（如长期使用抗生素导致菌群失调、伪膜性肠炎）。-给药时间与频次不合理：未考虑老年人药代动力学特点（如半衰期延长），仍按常规频次给药（如地高辛每日2次，易导致血药浓度波动）；或未根据昼夜节律调整（如降压药未在晨起时服用，夜间服药易导致低血压）。-缺乏药物重整（MedicationReconciliation）：老年人常在不同医疗机构（如家庭、社区医院、综合医院）间流动，若未及时梳理用药史（包括处方药、非处方药、保健品、中药），易出现药物重复、冲突（如同时服用两种不同品牌的降压药）。4行为与认知因素：用药依从性的“主观障碍”老年人对药物的认知、态度及行为，直接影响用药方案的实施效果，是ADR发生中“可干预但易被忽视”的因素。4行为与认知因素：用药依从性的“主观障碍”4.1用药依从性差：从“忘记吃”到“不敢吃”-漏服与错服：记忆力减退（如阿尔茨海默病）、认知功能下降是主因（老年痴呆患者用药依从性不足40%）；此外，复杂的用药方案（如每日3次、餐前餐后交替）也易导致漏服、错服。我曾遇到一位糖尿病老人，因需同时服用二甲双胍（餐中）、格列美脲（餐前）、阿卡波糖（餐首），常混淆服用时间，导致血糖波动。-自行调整剂量或停药：部分老年人因担心药物副作用（如“降压药伤肾”）而自行减量或停药，导致病情反复后“加倍用药”；或因症状改善（如血压正常）擅自停药，诱发心梗、脑卒中等严重事件。-盲目用药与非处方药滥用：受“广告宣传”“亲友推荐”影响，老年人自行购买保健品（如蛋白粉、蜂胶）、中药（如何首乌、雷公藤）或非处方药（如感冒药、止痛药），这些药物可能与处方药发生相互作用（如何首乌与华法林联用增加出血风险），或本身具有肝肾毒性（如含马兜铃酸的中药）。4行为与认知因素：用药依从性的“主观障碍”4.2药物认知偏差：从“药越贵越好”到“保健品无毒”-对药物疗效的过度期待：部分老年人认为“新药=好药”“贵药=高效”，盲目要求医生开具高价药或进口药，忽视了药物个体化差异（如某新型降糖药对老年肝功能不全者可能不适用）。-对药物副作用的认知不足：认为“说明书上写的副作用都是小概率事件”，未关注用药后身体变化（如服用他汀类后出现肌肉酸痛未及时就医），导致严重ADR（如横纹肌溶解）。-对保健品的“盲目信任”：约60%的老年人长期服用1种以上保健品，认为“保健品无副作用”，但部分保健品非法添加药物成分（如减肥药中添加西布曲明），或与处方药相互作用（如银杏叶制剂与阿司匹林联用增加出血风险）。5环境与社会支持因素：用药安全的“外部屏障”家庭照护、医疗资源、社会支持等环境因素，通过影响老年人的用药行为及医疗决策，间接作用于ADR风险。5环境与社会支持因素：用药安全的“外部屏障”5.1家庭照护缺失与照护者能力不足-独居或空巢老人：我国独居老人占比达20%，因缺乏监督，漏服、错服药物风险极高（如忘记服用降压药导致脑出血）。-照护者认知与技能不足：部分家属（尤其是文化程度较低的照护者）对药物知识了解有限，无法协助老人正确用药（如分药、提醒服药时间），甚至因“好心”犯错（如给老人服用“别人有效的偏方”）。-家庭经济条件限制：部分老年人因经济困难，擅自减少用药频次或购买廉价替代药（如使用过期药物、来源不明的仿制药），增加ADR风险。5环境与社会支持因素：用药安全的“外部屏障”5.2医疗体系与用药管理的“结构性缺陷”01020304-老年医学专科医师不足：我国老年医学专科医师仅占医师总数的1.7%，部分非专科医生对老年人药代动力学特点不熟悉，易开具不合理用药方案（如未调整抗生素剂量）。-信息化管理滞后：多数地区未建立老年人电子健康档案（EHR）与跨机构用药共享平台，导致医生无法全面掌握患者用药史，易发生药物重复或冲突。-用药评估工具普及率低：Beers清单、STOPP/START准则等国际公认的老年人潜在不适当用药（PIMs）评估工具，在基层医疗机构的普及率不足30%，导致PIMs处方率高（达40%-60%）。-社会支持系统薄弱：社区药学服务、家庭医生签约服务等覆盖不足，老年人缺乏专业的用药指导（如如何识别ADR、药物储存方法）。04老年人用药不良反应风险因素的系统分析方案老年人用药不良反应风险因素的系统分析方案针对上述多维度风险因素，需构建“评估-识别-干预-监测”全链条分析方案，实现ADR风险的“精准化识别、个体化干预、动态化管理”。1风险评估：构建“多维度评估体系”，识别高危人群风险是“风险因素暴露程度与危害后果的乘积”，需通过系统评估量化老年人ADR风险，为分层干预提供依据。1风险评估：构建“多维度评估体系”，识别高危人群1.1基础信息采集：全面“画像”-人口学资料：年龄（≥75岁为高危）、性别（女性ADR风险略高，因药物代谢酶活性差异）、文化程度（影响用药认知与依从性）、婚姻状况（独居/丧偶风险更高）。-疾病史与用药史：（1）疾病清单：明确诊断的慢性病数量（≥3种为高危）、疾病严重程度（如心功能分级、肾功能分期）；（2）用药清单（MedicationReconciliation）：全面收集处方药、非处方药、保健品、中药、外用药物，记录药物名称、剂量、频次、用药时长、适应症；（3）ADR史：既往ADR发生情况（如是否对青霉素过敏、是否因药物跌倒）、家族ADR史（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者易发生溶血性贫血）。-功能状态评估：1风险评估：构建“多维度评估体系”，识别高危人群1.1基础信息采集：全面“画像”（1）日常生活能力（ADL）：使用Barthel指数评估，ADL评分<60分（依赖他人）者用药依从性差；（2）认知功能：使用MMSE（简易精神状态检查）或MoCA（蒙特利尔认知评估），评分<24分（认知障碍）者漏服风险高；（3）跌倒风险：使用Morse跌倒评估量表，评分≥50分（高危）者需慎用镇静、降压药。1风险评估：构建“多维度评估体系”，识别高危人群1.2专项评估工具：标准化“筛查”-老年人潜在不适当用药（PIMs）评估：采用Beers清单（2023版）或STOPP/START准则（2023版），筛查PIMs（如≥65岁避免使用苯二氮䓬类、NSAIDs）。例如，STOPP准则指出，“老年糖尿病患者使用格列本脲（长效磺脲类，易致低血糖）”为PIMs。-多重用药评估：采用“用药复杂指数（MedicationComplexityIndex）”，评估药物种类（≥5种为高危）、给药方案复杂性（如每日服药次数≥4次、餐前餐后交替）、剂型种类（≥3种剂型）。-药代动力学/药效学风险预测：使用“Cockcroft-Gault公式”计算肌酐清除率（CrCl），评估肾功能（CrCl<50ml/min时需调整经肾排泄药物剂量）；使用“肝功能Child-Pugh分级”，评估肝功能（ChildC级者慎用经肝代谢药物）。1风险评估：构建“多维度评估体系”，识别高危人群1.3风险分层管理：个体化“预警”根据评估结果，将老年人ADR风险分为三级：-低危：年龄65-74岁、慢性病<3种、用药<5种、ADL/MMSE评分正常、无PIMs；-中危：年龄≥75岁或慢性病3-5种、用药5-9种、ADL轻度依赖或MMSE评分轻度下降、存在1-2项PIMs；-高危：年龄≥80岁或慢性病≥6种、用药≥10种、ADL中度以上依赖或MMSE评分中度下降、存在≥3项PIMs、近期有ADR史。不同风险等级人群采用差异化干预策略（如中危每3个月用药评估1次，高危每1个月评估1次）。2风险识别：建立“动态监测机制”，捕捉早期信号ADR具有“隐匿性、延迟性”特点，需通过主动监测与被动报告相结合，实现“早发现、早处理”。2风险识别：建立“动态监测机制”，捕捉早期信号2.1主动监测：临床医生“主动筛查”-用药后症状询问：每次就诊时，系统询问患者用药后反应（如“服药后有无头晕、恶心、皮疹？”），重点关注“非特异性症状”（如乏力、食欲减退），这些可能是ADR的早期表现。-实验室指标监测：对高危人群定期监测血常规（如服用抗凝药后监测INR）、肝肾功能（如服用他汀类后监测ALT、Cr）、电解质（如服用利尿剂后监测血钾），及时发现药物导致的实验室异常。-用药依从性评估：采用Morisky用药依从性量表（8条目）评估，评分<6分提示依从性差，需进一步干预（如简化用药方案、使用智能药盒）。2风险识别：建立“动态监测机制”，捕捉早期信号2.2被动报告：患者/家属“主动反馈”-ADR日记：为高危患者发放“ADR日记”，记录用药时间、症状（如“7月10日晨起服用降压药后，站立时头晕，持续10分钟”）、症状与用药的时间关联，帮助医生判断ADR可能性。01-用药咨询热线：社区医院或药房设立老年人用药咨询热线，由临床药师提供24小时服务，指导患者/家属识别ADR（如“出现肌肉酸痛、尿色变深需立即停用他汀并就医”）。02-ADR上报系统：建立医疗机构-疾控中心-药监局联动的ADR上报系统，鼓励医护人员上报老年ADR病例，尤其关注“严重、罕见、新发”ADR，为药物安全监管提供数据支持。033风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险针对评估与识别出的风险因素，需采取“多学科协作（MDT）”模式，从药物、患者、照护者三个层面实施干预。3风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险3.1药物层面：优化用药方案，减少“源头风险”-精简用药（Deprescribing）：遵循“5R原则”（Rightdrug,Rightdose,Righttime,Rightroute,Rightduration），停用无效药物、重复药物、非必要药物。例如，对老年失眠患者，若长期使用苯二氮䓬类，可逐步减量并替换为非药物干预（如认知行为疗法）；对无临床症状的老年人，停用他汀类药物（如预期寿命<1年、严重肝肾功能不全者）。-个体化剂量调整：根据老年人肝肾功能调整剂量，例如：（1）肾功能不全（CrCl30-50ml/min）：头孢曲松减至1-2g/日；（2）肝功能不全（ChildB级）：地西泮减至半量（2.5mg/次，每日2次）；（3）高龄（≥80岁）：降压药、降糖药初始剂量为青年人的一半，根据血压、血糖缓慢3风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险3.1药物层面：优化用药方案，减少“源头风险”调整。-选择适宜剂型与给药途径：对吞咽困难患者，选用口服液、分散片、透皮贴剂（如硝酸甘油贴剂），或使用分药盒（按早、中、晚分装）；避免静脉给药（除抢救外），优先选择口服或肌肉注射。3风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险3.2患者层面：提升用药认知，改善“依从行为”-个体化用药教育：采用“teach-back”方法（让患者/家属复述用药要点），确保理解：（1）药物名称与作用（如“这个蓝色小片是降压药，不是止痛药”）；（2）用法用量（如“饭前半小时吃，每日1次，每次1片”）；（3）可能的不良反应及应对（如“如果出现头晕，立即坐下，避免跌倒，若持续不缓解需打电话”）。对认知障碍患者，采用图文并茂的用药卡片（如画“太阳”表示晨起服药）。-简化用药方案：减少给药频次（如将每日3次的药物改为缓释片每日1次）、联合用药（如单片复方制剂，如“缬沙坦/氢氯噻嗪”替代两种药物），降低记忆负担。-辅助用药工具：推荐使用智能药盒（如带语音提醒、记录服药时间的药盒）、手机APP（如“用药助手”设置闹钟），提高用药依从性。3风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险3.3照护者层面：加强培训，构建“支持网络”-照护者用药培训：对家属或护工培训药物管理知识（如药物储存方法、识别过期药物、协助分药）、ADR识别（如“老人无故嗜睡可能是药物副作用”）、紧急情况处理（如低血糖时立即口服糖水并送医）。-家庭支持系统构建：鼓励家属与老人共同制定用药计划（如贴在冰箱上的“用药时间表”），定期提醒服药；对独居老人，联系社区志愿者或家庭医生上门随访。-社会资源整合：推广“家庭医生签约服务”，为老年人提供“上门用药评估、处方审核、健康指导”等服务；鼓励社区开展“老年人安全用药讲座”，发放科普手册（如《老年人用药安全100问》）。1233风险干预：实施“个体化干预策略”，降低风险3.4医疗体系层面：优化流程，强化“制度保障”-建立老年多学科（MDT）门诊：由老年科医师、临床药师、营养