老年人睡眠卫生药物依从性提升方案

老年人睡眠卫生药物依从性提升方案演讲人CONTENTS老年人睡眠卫生药物依从性提升方案引言：老年人睡眠健康与药物依从性的现实挑战老年人睡眠卫生与药物依从性的现状及影响因素分析老年人睡眠卫生药物依从性提升的核心策略与实施方案效果评估与持续改进机制结论与展望目录01老年人睡眠卫生药物依从性提升方案02引言：老年人睡眠健康与药物依从性的现实挑战引言：老年人睡眠健康与药物依从性的现实挑战在临床老年医学实践中，睡眠障碍是困扰老年群体的常见问题之一。据《中国老年人睡眠健康白皮书》数据显示，我国60岁以上人群失眠患病率高达35.2%，其中慢性失眠（病程≥3个月）占比达41.3%。长期睡眠质量不仅显著增加老年人跌倒、认知障碍、心血管事件等风险，更会引发焦虑、抑郁等心理问题，严重影响其生活质量与社会功能。而药物治疗作为改善老年失眠的重要手段，其临床疗效却常因患者的“依从性不佳”大打折扣——研究显示，老年失眠患者药物依从性不足50%，表现为漏服、自行停药、剂量随意调整等行为，导致病情反复、药物耐受性增加及不良反应风险上升。作为一名深耕老年睡眠医学领域十余年的临床工作者，我深刻体会到：老年人的睡眠卫生管理绝非简单的“开药-服药”闭环，而是涉及生理、心理、社会、家庭等多维度的系统工程。引言：老年人睡眠健康与药物依从性的现实挑战药物依从性的提升，既需要基于循证医学的精准干预，更需要对老年群体特殊需求的理解与共情。因此，本方案将从现状剖析、机制构建、策略实施到效果评估，形成一套“以患者为中心”的综合性提升体系，旨在为临床工作者、照护者及政策制定者提供可落地的实践路径，最终实现老年人“睡得着、睡得好、吃得下、动得动”的健康老龄化目标。03老年人睡眠卫生与药物依从性的现状及影响因素分析老年人睡眠卫生的核心问题与特殊性老年人的睡眠障碍具有显著的年龄相关性特征，其背后是生理退行、病理状态与心理社会因素交织作用的结果。1.生理结构变化：随着年龄增长，老年人睡眠-觉醒节律系统发生重构——松果体分泌褪黑素减少（60岁后分泌量仅为青年人的1/4），导致睡眠潜伏期延长；睡眠结构碎片化，深睡眠（N3期）比例由青年期的20%-25%降至5%以下，易醒、早醒成为常态；同时，睡眠效率下降（通常<85%），夜间觉醒次数≥2次的比例高达68.3%。2.共病与多重用药影响：老年人常合并多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、骨关节炎、慢性阻塞性肺疾病等），其相关症状（如夜间疼痛、呼吸困难、尿频）或治疗药物（如β受体阻滞剂、糖皮质激素、利尿剂）可直接干扰睡眠。研究显示，合并≥3种慢性疾病的老年人失眠风险是无共病者的2.3倍，而同时使用≥5种药物时，药物相互作用导致的失眠发生率增加47%。老年人睡眠卫生的核心问题与特殊性3.心理社会因素：退休后的角色转变、丧偶、独居、经济压力等社会心理应激，易引发焦虑、抑郁情绪，进一步形成“越焦虑-越失眠-越焦虑”的恶性循环。值得注意的是，老年抑郁症患者中，70%以失眠为首发或主要症状，但常被误认为“正常衰老”而忽视。药物依从性的定义、评估与现状药物依从性（MedicationAdherence）指患者按医嘱规定服药的准确性和一致性，包含用药剂量、频率、时间及疗程的遵从度。在老年失眠患者中，依从性不佳主要表现为：-被动依从性差：因遗忘漏服（占比约45%）；-主动依从性差：对药物副作用（如头晕、次日困倦）的恐惧自行减量/停药（占比约30%）；-认知性依从性差：对失眠危害及药物疗效的错误认知（如“安眠药会成瘾”“失眠无需治疗”），导致拒绝服药或随意调整方案（占比约25%）。药物依从性的定义、评估与现状目前临床常用的依从性评估工具包括：Morisky药物依从性量表（8条目，Cronbach'sα=0.83）、服药依从性问卷（4条目，特异性89%）、电子药盒监测（客观记录开药次数、服药时间）等。然而，这些工具在老年群体中的应用存在局限性——部分老人因认知障碍难以完成自评，而电子设备依赖性可能加剧数字鸿沟。影响药物依从性的多维度因素老年失眠患者药物依从性差是“个体-疾病-治疗-环境”多因素交互作用的结果，需系统性梳理：影响药物依从性的多维度因素个体因素-生理功能退化：记忆力下降导致无法规律服药；视力、听力障碍影响药品说明书阅读及医嘱理解；手部震颤或关节炎导致分药困难。01-心理认知偏差：对“药物依赖”的过度恐惧（73%的老年患者认为“安眠药会上瘾”）；对失眠危害的低估（仅12%的老人知晓长期失眠会增加痴呆风险）；“病耻感”导致不愿承认睡眠问题，抗拒治疗。02-健康素养不足：无法理解医嘱中“睡前30分钟”“整片吞服”等关键信息；混淆不同药物（如镇静催眠药与抗抑郁药）的作用与副作用。03影响药物依从性的多维度因素疾病与治疗因素-失眠的慢性化特征：部分患者需长期服药，但“疗程不明确”导致患者自行停药（临床中仅28%的医生会明确告知老年患者“最低有效疗程”）。-药物副作用体验：苯二氮䓬类药物导致的次日残留效应（如头晕、乏力）、反跳性失眠（突然停药后失眠加重）等，使患者对药物治疗产生抵触。-治疗方案复杂性：需同时服用多种药物（如失眠+高血压+糖尿病），服药种类过多（≥4种/日）导致依从性下降风险增加3.6倍。321影响药物依从性的多维度因素社会家庭因素-家庭支持不足：独居老人缺乏监督，漏服率较同住老人高2.1倍；家属对睡眠卫生知识的缺乏，可能强化错误认知（如“年纪大了都睡不好，忍忍就行”）。-医疗资源可及性：基层医疗机构对老年失眠的规范化管理能力不足，仅19%的社区医院能开展睡眠监测；复诊间隔过长（>3个月）导致治疗方案调整不及时。-经济负担：部分新型非苯二氮䓬类药物（如右佐匹克隆）价格较高，月均费用超过500元，导致经济困难老人自行减量或停药。影响药物依从性的多维度因素医疗系统因素-医患沟通不足：医生问诊时间有限（平均<10分钟/人），未能充分评估患者对药物的顾虑；医嘱信息传递不清晰（如手写处方潦草、未使用老年友好型语言）。-随访管理缺失：缺乏系统化的随访机制，仅32%的老年失眠患者在用药后1个月内接受过电话或门诊随访，导致问题无法及时发现。04老年人睡眠卫生药物依从性提升的核心策略与实施方案老年人睡眠卫生药物依从性提升的核心策略与实施方案基于上述影响因素分析，本方案构建“认知-行为-管理-支持”四位一体的提升体系，通过多维度干预实现“知信行”的转化，最终改善药物依从性及睡眠质量。认知重构：基于循证的健康教育与观念引导认知是行为的先导，纠正错误认知、传递科学知识是提升依从性的基础。需针对老年患者的认知特点，采用“分层分类、形式多样”的教育策略。认知重构：基于循证的健康教育与观念引导识别与纠正核心认知误区通过结构化访谈或睡眠信念问卷（如DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepScale,DBAS）识别患者的核心误区，逐一精准干预：-误区一：“安眠药会成瘾，坚决不吃”干预要点：解释“成瘾”与“依赖”的区别——苯二氮䓬类药物长期使用可能产生生理依赖，但新型非苯二氮䓬类药物（如唑吡坦、右佐匹克隆）依赖风险极低；强调“间歇用药”“按需用药”原则（如每周服药3-5天，而非连续使用）；分享成功案例（如“78岁的张大爷按需服药半年，未出现依赖，睡眠质量从‘严重失眠’提升至‘轻度改善’”）。-误区二：“失眠是小事，忍忍就过去了”认知重构：基于循证的健康教育与观念引导识别与纠正核心认知误区干预要点：用数据量化失眠危害——长期失眠可使老年人跌倒风险增加2倍、认知功能下降速度加快30%、心血管事件死亡率升高15%；强调“睡眠是生理必需品，如同吃饭喝水”，治疗失眠是对健康的主动管理。-误区三：“吃药就能解决失眠，无需调整生活习惯”干预要点：阐明“睡眠卫生是药物治疗的基础”，二者协同作用可使疗效提升50%；举例说明“仅靠吃药不调整习惯，就像‘不关水龙头只用拖把拖地’，事倍功半”。认知重构：基于循证的健康教育与观念引导构建老年友好的健康教育体系-内容设计：采用“图文+案例+口诀”形式，避免专业术语。例如，制作《老年睡眠健康手册》，用漫画展示“睡眠周期”“药物作用机制”；编写“睡眠卫生三字经”（“按时睡，按时起，咖啡茶，傍晚弃；卧室暗，环境静，睡前澡，助眠灵”）。-渠道选择：结合老年群体的媒介使用习惯，开展“线上+线下”多渠道教育——线下社区讲座（每季度1次，邀请康复患者分享经验）、老年大学睡眠健康课程；线上“银发课堂”短视频（时长<3分钟，字幕放大、语速放缓）、微信公众号推送（每周1期，语音朗读功能）。-个性化教育：针对文化程度低、认知功能下降的老人，由家属或社区医生进行一对一讲解，并采用“回授法”（请老人复述关键信息，确保理解）。例如，李奶奶文化程度低，医生用“红色药片睡觉前吃，蓝色药片不舒服时吃”的简单分类，配合实物药盒演示，其家属反馈“奶奶现在记得很清楚，再不会吃错了”。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合行为干预是改善睡眠质量的核心手段，也是提升药物依从性的重要支撑。通过建立健康睡眠习惯，可减少对药物的依赖，增强患者对治疗的信心。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合睡眠卫生优化（SleepHygiene）针对老年人生理特点，制定“个性化睡眠卫生清单”：-环境调整：卧室温度保持在18-22℃（避免过热或过冷），湿度50%-60%；使用遮光窗帘、眼罩减少光线干扰；选择硬度适中的床垫（避免过软导致翻身困难），枕头高度以“一拳”为宜（约10-15cm）；夜间保持安静，必要时使用白噪音机掩盖环境噪音（如邻居说话声、车流声）。-生活节律：建立“固定睡眠-觉醒时间”，即使周末也避免相差>1小时；白天增加日照（尤其是上午10点前，每次30分钟），调节褪黑素分泌；午后避免饮用浓茶、咖啡（含咖啡因），晚餐后不饮酒（酒精虽可快速诱导入睡，但会破坏后半夜睡眠结构）；睡前2小时避免剧烈运动（可改为散步、太极拳等轻度活动）；睡前1小时停止使用电子产品（手机、电视），蓝光会抑制褪黑素分泌。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合睡眠卫生优化（SleepHygiene）-饮食管理：晚餐宜清淡、易消化，避免过饱（饱腹感会增加胃肠负担，影响睡眠）或过饥（饥饿感可能唤醒患者）；睡前可少量饮用温牛奶（含色氨酸，促进褪黑素合成）或蜂蜜水（升高血糖，帮助入睡），但避免大量饮水（减少夜尿次数）。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合认知行为疗法失眠（CBT-I）CBT-I是国际公认的慢性失眠一线治疗方案，其核心是通过改变对睡眠的错误认知及不良行为习惯，重建正常睡眠结构。针对老年人，需简化治疗流程，重点实施以下技术：-睡眠限制疗法：计算患者平均睡眠效率（总睡眠时间/卧床时间×100%），初始设定卧床时间略高于总睡眠时间（如平均睡眠5小时，卧床5.5小时），当连续3天睡眠效率>85%时，逐步增加15分钟卧床时间。该方法需在医生指导下进行，避免过度限制导致焦虑加重。-刺激控制疗法：建立“床=睡眠”的条件反射，具体包括：①仅在困倦时上床；②不在床上进行与睡眠无关的活动（如看电视、玩手机、吃饭）；③若卧床20分钟仍无法入睡，起床到另一房间进行放松活动（如听轻音乐、阅读纸质书），有困意再回床；④无论夜间睡眠多久，保持固定起床时间；⑤日间避免长时间午睡（≤30分钟，避免在下午3点后午睡）。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合认知行为疗法失眠（CBT-I）-放松训练：教授老年人简单易学的放松技巧，缓解夜间焦虑：①腹式呼吸（平躺，双手放腹部，用鼻缓慢吸气4秒，腹部鼓起，用口呼气6秒，腹部凹陷，重复10-15次）；②肌肉渐进性放松（从脚趾开始，依次向上绷紧肌肉群（如脚趾-小腿-大腿-腹部-手臂-面部）5秒后放松，感受紧张与松弛的对比）；③引导想象（回忆愉快的场景，如海边散步、花园赏花，配合深呼吸，转移对“失眠”的关注）。行为干预：睡眠卫生优化与行为疗法整合行为干预与药物治疗的协同增效-“药物-行为”阶梯治疗：对于轻度失眠（睡眠障碍指数ISI≤14），优先推荐睡眠卫生优化+CBT-I；中重度失眠（ISI≥15）在行为干预基础上，短期联合药物治疗（疗程2-4周），待睡眠结构改善后逐渐减量停药，最终以行为干预维持疗效。-行为干预减少药物依赖：通过睡眠限制疗法增加睡眠驱动力，刺激控制疗法减少卧床时间，可缩短患者对药物的依赖周期。研究显示，联合CBT-I治疗的老年患者，6个月药物停药率达68%，显著高于单纯药物治疗组的32%。药物管理：优化方案与全程风险管理药物管理是提升依从性的直接环节，需基于“个体化、简易化、安全化”原则，制定适合老年人的用药方案，并全程监测风险。药物管理：优化方案与全程风险管理个体化药物治疗方案制定-药物选择优先原则：-首选非苯二氮䓬类受体激动剂（如唑吡坦、右佐匹克隆）：起效快（15-30分钟），半衰期短（唑吡坦半衰期2.5小时，右佐匹克隆6小时），次日残留效应少，依赖风险低；-次选具有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮、米氮平）：适用于合并焦虑、抑郁的失眠患者，无依赖性，但需注意直立性低血压、食欲增加等副作用；-慎用苯二氮䓬类药物（如地西泮、艾司唑仑）：仅用于短期、严重失眠患者，避免长期使用（疗程≤2周），以防跌倒、认知功能下降等风险。-剂量调整策略：老年患者药物清除率下降，需从小剂量起始（成人剂量的1/2-2/3），根据疗效和耐受性缓慢调整；例如，右佐匹克隆起始剂量为1mg/晚，无效时可增至2mg/晚，但>2mg时不良反应风险显著增加。药物管理：优化方案与全程风险管理个体化药物治疗方案制定-复方制剂简化方案：对于合并多种症状的患者（如失眠+焦虑+夜间疼痛），可考虑使用复方制剂（如含小剂量曲唑酮+褪黑素），减少服药种类（目标≤2种/晚），降低漏服风险。药物管理：优化方案与全程风险管理用药依从性辅助工具应用-智能药盒与提醒系统：针对记忆力下降的老人，推荐使用智能药盒（如MedMinder、PillPack），可预设服药时间，到点自动报警，未按时服药时家属手机同步提醒；对于使用智能手机的老人，安装用药提醒APP（如“用药助手”），设置个性化闹钟（如“22:00，吃红色药片1片，请用温水送服”）。-分药辅助装置：针对手部震颤、分药困难的患者，提供分药盒（按早、中、晚、睡前分格）、药片分割器（避免手动掰药剂量不准）、液体药杯（带刻度，方便服用液体制剂）。-用药记录卡：设计“老年友好型用药记录卡”，用大字体、图标标注药物名称、剂量、服药时间、注意事项（如“饭后服用”“可能头晕”），家属协助记录每日服药情况，复诊时供医生参考。药物管理：优化方案与全程风险管理全程药物不良反应监测与管理-风险评估：用药前评估跌倒风险（使用Tinetti量表）、认知功能（MMSE评分）、肝肾功能（肌酐清除率计算，调整经肾排泄药物剂量）；对有跌倒史、认知障碍的老人，避免使用可能引起头晕、步态不稳的药物（如地西泮）。-定期随访：建立“用药-随访”闭环，首次用药后1周、2周、1个月分别进行电话或门诊随访，询问睡眠改善情况、副作用体验（如头晕、口干、次日困倦）；此后每3个月随访1次，评估药物疗效与安全性。-副作用应对预案：制定“副作用处理手册”，指导患者及家属常见副作用的处理方法；例如，出现次日困倦时，建议服药后避免驾驶、高空作业；口干时饮用少量温水、含无糖糖果；严重副作用（如幻觉、呼吸困难）需立即停药并就医。123家庭-社区-医疗协同支持体系构建老年患者的药物依从性提升离不开家庭、社区与医疗机构的协同支持，需构建“三位一体”的支持网络，形成“医院-社区-家庭”的连续性照护。家庭-社区-医疗协同支持体系构建家庭支持：照护者赋能与情感陪伴-照护者培训：举办“老年睡眠照护者培训班”，内容包括：①睡眠卫生知识（如何营造睡眠环境、观察睡眠质量）；②药物管理技巧（协助分药、记录服药情况、识别副作用）；③心理支持方法（倾听、共情、避免指责）。例如，王爷爷的家属参加培训后，学会了用“睡眠日记”记录其入睡时间、觉醒次数、日间精神状态，为医生调整方案提供了重要依据。-情感支持：家属需理解老年患者的焦虑情绪，避免指责（如“你怎么又睡不着，真麻烦”），改为积极鼓励（如“今天比昨晚早睡了10分钟，很棒！”）；睡前陪伴老人进行放松训练（如一起做腹式呼吸、听轻音乐），减少孤独感。家庭-社区-医疗协同支持体系构建社区支持：资源整合与日常管理-社区睡眠健康服务点：在社区卫生服务中心设立“老年睡眠门诊”，配备睡眠监测设备（如便携式脑电仪）、专业医护人员，开展睡眠评估、用药指导、CBT-I小组治疗；定期组织“睡眠健康日”活动（每月1次），免费测量血压、血糖，发放睡眠卫生手册。-家庭医生签约服务：将老年失眠患者纳入家庭医生签约重点人群，签约医生负责建立健康档案、制定个性化治疗方案、协调转诊（如转诊至上级医院睡眠中心）；利用家庭医生APP，实现医患在线沟通，及时解答用药疑问。-互助小组与同伴支持：成立“老年失眠互助小组”，组织患者分享康复经验、交流应对失眠的小技巧（如“我睡前用热水泡脚，睡得很好”）；邀请“睡眠达人”（通过规范治疗成功改善睡眠的老人）现身说法，增强治疗信心。家庭-社区-医疗协同支持体系构建医疗系统：规范化管理与多学科协作No.3-老年睡眠多学科团队（MDT）：组建由睡眠科医生、老年科医生、临床药师、心理治疗师、康复治疗师、营养师组成的多学科团队，对复杂病例（如合并严重焦虑、共病多的失眠患者）进行会诊，制定综合治疗方案。-转诊机制建设：建立“基层医院-上级医院-康复中心”的转诊通道：基层医院负责初步筛查、基础治疗，上级医院负责疑难病例诊治、新技术应用（如重复经颅磁刺激治疗），康复中心负责行为干预、康复训练。-信息化管理平台：开发区域老年睡眠健康管理信息平台，整合患者的睡眠监测数据、用药记录、随访信息，实现医疗机构间数据共享；利用大数据分析依从性影响因素，为精准干预提供依据。No.2No.1技术赋能：智能化工具在依从性提升中的应用随着科技进步，智能化工具为老年睡眠管理提供了新的可能，可弥补传统照护模式的不足，提升干预效率与覆盖面。技术赋能：智能化工具在依从性提升中的应用智能睡眠监测设备-可穿戴设备：智能手环/手表（如小米手环、AppleWatch）可监测睡眠时长、睡眠分期（深睡、浅睡、REM）、心率、体动等数据，通过APP生成睡眠报告，帮助患者了解自身睡眠模式；对于无法使用智能设备的老人，可在床垫下放置睡眠监测垫（如WithingsSleep），非接触式监测睡眠参数。-远程监测系统：将睡眠监测数据同步至医疗平台，医生可实时查看患者睡眠变化，及时调整治疗方案；例如，李阿姨连续3天睡眠效率<70%，系统自动提醒其家庭医生，经询问发现其因邻居装修噪音失眠，医生建议使用耳塞并调整用药方案，睡眠质量逐步改善。技术赋能：智能化工具在依从性提升中的应用人工智能（AI）辅助决策系统-智能问诊与评估：开发AI语音问诊系统（支持方言），通过自然语言交互收集患者睡眠症状、用药史、生活习惯等信息，自动生成睡眠评估报告，初步判断失眠类型（如入睡困难、维持困难）及可能影响因素，为医生提供决策支持。-个性化用药推荐：基于患者年龄、共病、肝肾功能、药物相互作用等数据，AI系统可推荐个性化用药方案（如“78岁，高血压、糖尿病，轻度肝功能不全，推荐右佐匹克隆1mg/晚”），并提示潜在风险（如“与硝苯地平联用可能增加低血压风险”）。技术赋能：智能化工具在依从性提升中的应用虚拟现实（VR）放松训练-场景化放松体验：利用VR设备营造放松场景（如海边、森林、星空），配合引导语和背景音乐，帮助患者沉浸式放松，缓解睡前焦虑。研究表明，老年失眠患者使用VR放松训练20分钟后，焦虑评分（HAMA）平均降低3.2分，入睡时间缩短15分钟。-家庭版VR方案：开发简易VR头显（如一体机），方便老人在家使用，系统可根据患者反馈自动调整场景（如对“森林”场景反应良好，则增加该场景的使用频率）。05效果评估与持续改进机制评估指标体系构建为科学评价提升方案的实施效果，需建立多维度的评估指标体系，包括：评估指标体系构建依从性评估-客观指标：电子药盒记录的服药率（实际服药次数/应服药次数×100%）、处方refill率（处方取药次数/理论应取药次数×100%）、药物浓度监测（如血药浓度检测，确认是否规律服药）。-主观指标：Morisky药物依从性量表（8条目，得分≥6分提示依从性良好）、患者自评问卷（如“您是否忘记服药？”“是否自行调整过剂量？”）。评估指标体系构建睡眠质量评估-主观睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI，得分<7分提示睡眠质量良好）、睡眠日记（记录入睡时间、觉醒次数、总睡眠时间、日间精力）。-客观睡眠质量：多导睡眠监测（PSG，监测睡眠潜伏期、睡眠效率、深睡眠比例）、可穿戴设备监测数据。评估指标体系构建生活质量与功能状态评估-生活质量：SF-36量表（包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度）。-功能状态：Barthel指数（评估日常生活活动能力，如穿衣、进食、如厕）、跌倒风险评估（Morse跌倒量表）。评估指标体系构建安全性评估-药物不良反应发生率：记录头晕、口干、次日困倦、跌倒等不良反应的发生率、严重程度（轻度、中度、重度）。-认知功能变化：MMSE量表（评估定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力），监测药物对认知功能的影响。评估方法与周期基线评估方案实施前，收集患者的基线资料，包括：人口学特征（年龄、性别、文化程度）、睡眠情况（PSQI评分、睡眠日记）、用药情况（药物种类、剂量、依从性）、共病情况、认知功能（MMSE）、生活质量（SF-36）等，为后续效果评价提供对照。评估方法与周期阶段性评估-短期评估（1个月）：评估初期干预效果，包括依从性变化、睡眠质量改善情况、药物不良反应，及时调整干预策略（如增加用药提醒频率、调整药物剂量）。-中期评估（3个月）：评估行为干预的坚持情况（如睡眠卫生习惯养成、放松训练掌握程度）、生活质量改善情况，强化有效措施，纠正偏差。-长期评估（6个月、12个月）：评估药物依从性的稳定性、睡眠质量的维持情况、远期并发症（如跌倒、认知障碍）发生率，总结经验，优化方案。评估方法与周期评估方法-定量评估：采用量表评分、实验室检查、设备监测等方法收集数据，进行统计分析（如