医院培训课件：《胃穿孔病人的护理》

胃穿孔病人的护理

胃穿孔的定义:

胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。【胃部解剖图】*既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。*情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。*胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。*如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔。*急性穿孔→胃酸、胆汁、胰液和食物→腹腔→化学性腹膜炎(剧烈腹痛、大量腹腔渗出液)→休克。[病因病理]

[临床表现](一)症状:1、腹痛:突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2、休克症状:穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗，脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3、恶心、呕吐:肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等4、其他症状:发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。(二)体征:1、视:急性面容，表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，舟状腹、腹式呼吸减弱或消失:2、触:全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显;3、叩:肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音4、听:肠鸣音减弱或消失。5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休克。[临床表现][处理原则]*1、非手术治疗(一)适应证:①空腹穿孔，污染轻;②全身情况好、病情轻;③无出血、幽门梗阻及恶变等。【治疗方法】1.输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。2.禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h内，每半小时吸引1次，随着症状的改善。全身情况好转，改为每小时吸引1次。3.抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。4.监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。对穿孔时间早、污染轻、胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。【处理原则】病例介绍患者冉茂明，男性，82岁，住院号：19017448，因“突发腹部疼痛3小时”于2019-11-1501:22急诊平车送入院。诊断：腹痛原因待查：腹部空腔脏器穿孔？患者意识清醒，急性痛苦面容，查体：T：36.0℃，P：71次/分，R：21次/分，BP：117/64mmHg，SPO2:95%。专科情况：腹平坦，腹软，全腹压痛、反跳痛，中上腹部腹肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约1-2次/分，未闻及气过水音。急诊CT检查示：1.肝周积气，并腹腔、盆腔少量积液，考虑腹部空腔脏器穿孔。2.肠间隙模糊，脂肪肝密度增高、模糊，考虑腹膜炎可能性大。3.腹部肠管稍充气、扩张。4.右肾微小结石。5、肝周、胆囊、胰腺、脾脏、左肾、膀胱及前列腺、精囊腺平扫未见明显病变。辅助检查治疗过程患者2019-11-15急诊送手术室在全身麻醉下行剖腹探查术，于05：35手术结束回病房,接胃管（置管长度:55cm）、盆腔引流管、尿管并记量，术后诊断：1、胃小弯溃疡穿孔;2、急性弥漫性腹膜炎，术后给抗炎、止血、护胃、促进伤口愈合、营养支持、对症治疗。[主要护理诊断]*疼痛:与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。*体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。*焦虑和恐惧:与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。*低效性呼吸形态:与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关*有皮肤完整性受损的危险:与病人高龄、消瘦、长期卧床有关*潜在并发症:腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。*1、病人恐惧减轻或缓解*2、疼痛减轻或缓解*3、营养状况得到改善*4、体液维持平衡*5、并发症得到预防、及时发现与处理*6、病人住院期间皮肤完整[护理目标](一)缓解疼痛1、禁食水，持续胃肠减压:减少胃肠内容物继续流入腹腔。2、体位:术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4、采取有效措施(如与他人交谈等)分散病人的注意力，使其放松。5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠.[护理措施]

(二)维持体液平衡1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液:根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食:暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。[护理措施](三)心理护理*1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识*2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法.*3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗[护理措施](四)预防腹腔内残余脓肿*1.体位:全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流;同时也减少毒素的吸收。*2.按医嘱应用抗生素，控制感染。*3.保持腹腔引流管通畅:①妥善固定引流管:病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上;引流管的长度要适宜，一般要求低于术口。②保持引流通畅:确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞;避免引流管受压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液的量、颜色和性质;如发现异常情况，应及时通知医生。④严格无菌操作;每日更换引流袋，防止感染。【护理措施】[护理措施]*(五)保持呼吸道通畅*1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。*2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。*3.指导有效咳嗽，鼓励患者进行咳嗽咳痰。

[护理措施]

(六)病人住院期间皮肤完整*1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤*2.使用保护措施，如气垫床。*3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁、平整。*4.遵医嘱给予营养支持，如脂肪乳等增强免疫力(七)并发症的观察及护理:1.术后出血:术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血2.感染:术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3~5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻:吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。【护理措施】【并发症的观察及护理】4.吻合口瘘或残端破裂:多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状.5.顷倒综合症:早期倾倒综合症多于术后1-3周开始进食时发生，餐后出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，通常持续一小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发生，晚期倾倒综合征多于术后半年以上，于餐后1-3小时出现低血糖症状出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生。1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。[护理评价]【胃穿孔术后怎样保养】

病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，消化道溃疡可发生在胃，也可在十二指肠，或同时发生在胃和十二指肠，又叫“复合性溃疡”，溃疡可为一处，也可为多处，多处溃疡通常叫“多发性溃疡”。消化性溃疡除了药物治疗外，一般治疗、特别是饮食治疗更为重要。饮食要定时，食量要限制，切不可暴饮暴食。暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽。平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。

此外，生活要有规律、劳逸结合、避免过度紧张和忧愁等对消化性溃疡病人来说，都是重要的。患者除药物治疗与休息外，要特别注意饮食，其原则是避免食物过冷、过热、过酸、过咸、过鲜，也不得用粗糙食物，防止对创面的刺激，注意少吃多餐，使胃内经常有食物，以稀释胃内的游离酸。要供给丰富的蛋白质，易消化的脂防（如奶油、黄油、蛋黄等），因脂肪进入小肠后，能使小肠粘膜产生抑胃素，对胃液与胃酸的分泌起抑制作用，有利于创面的恢复。还宜吃些富含维生素B、C的食物（如新鲜蔬菜、水果）。

除流质外，尚可辅以苏打饼干、软饭，每天进5～7次的饮食。总之，要有规律、适量、足够营养，以防胃穿孔、胃出血并抑制胃癌的发生。对于已出血的胃溃疡患者，在大量出血时，应即禁食，改为输液治疗，当出血停止四小时后，方可进食流质，最好以牛奶为主，每隔二小时喂一次，每次100毫升，也可用豆浆代替。【胃穿孔的预防措施】胃穿孔的预防要从以下几方面做起：1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利，所以胃穿孔的预防最重要一点就是少吃油炸食物。2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃。3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症；4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；所以胃穿孔的预防中规律饮食是必不可少的。5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱；6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度；7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用；8.饮水择时：胃穿孔的预防应注意饮水择时，最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会