老年人脑卒中家庭医生康复指导方案

老年人脑卒中家庭医生康复指导方案演讲人01老年人脑卒中家庭医生康复指导方案02引言：脑卒中康复的“最后一公里”与家庭医生的核心使命03脑卒中康复理论基础与家庭医生的认知框架04家庭医生康复指导的核心内容与实施路径05家庭医生康复指导的协作与支持体系06家庭医生康复指导的质量控制与效果评价07总结：家庭医生——脑卒中患者康复路上的“温暖守候”目录01老年人脑卒中家庭医生康复指导方案02引言：脑卒中康复的“最后一公里”与家庭医生的核心使命引言：脑卒中康复的“最后一公里”与家庭医生的核心使命脑卒中，作为我国老年人群的“头号杀手”，具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点。据统计，我国每年新发脑卒中患者约300万人，其中70%以上留有不同程度的残疾，40%重度残疾。随着人口老龄化加剧，脑卒中导致的功能障碍已成为影响老年人生活质量、增加家庭及社会负担的重大公共卫生问题。临床实践表明，脑卒中康复的“黄金期”为发病后6个月内，其中前3个月的康复效果对患者远期功能恢复至关重要。然而，我国康复医疗资源分布不均，三级医院康复床位紧张，社区及家庭康复服务体系尚不完善，大量老年患者出院后缺乏持续、专业的康复指导，导致“医院康复有效，回家康复退步”的困境。在此背景下，家庭医生作为基层医疗的“守门人”，凭借其“贴近家庭、连续服务、熟悉患者”的独特优势，成为连接医院与家庭、实现脑卒中康复“最后一公里”的关键力量。引言：脑卒中康复的“最后一公里”与家庭医生的核心使命本方案旨在以循证医学为依据，结合我国基层医疗实际，构建一套系统、规范、可操作的老年人脑卒中家庭医生康复指导体系。通过明确家庭医生的职责定位、细化康复流程、整合多方资源，帮助老年患者实现功能最大化、生活自理化，减轻家庭照护压力，最终提升其生命质量。03脑卒中康复理论基础与家庭医生的认知框架脑卒中的病理生理与康复医学核心概念脑卒中是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中（脑梗死）和出血性卒中（脑出血）。其功能障碍主要源于：1.运动功能障碍：偏瘫、肌张力异常（痉挛或软瘫）、平衡障碍、步态异常；2.感觉功能障碍：偏身感觉减退、本体感觉障碍、疼痛；3.言语-吞咽障碍：失语症、构音障碍、吞咽困难；4.认知功能障碍：注意力、记忆力、执行功能下降；5.心理-情绪障碍：抑郁、焦虑、病耻感；脑卒中的病理生理与康复医学核心概念6.日常生活活动能力（ADL）受限：穿衣、进食、如厕等基本生活依赖。康复医学的核心是“以功能为导向”，通过“神经可塑性”原理——即大脑在损伤后可通过轴突发芽、突触重组、功能重组等机制代偿受损功能——实现功能恢复。家庭医生需深刻理解：康复并非“治愈”脑卒中，而是通过科学训练，帮助患者最大限度地恢复或代偿受损功能，提高生活自理能力和社会参与能力。脑卒中康复的“分期论”与家庭医生的干预节点在右侧编辑区输入内容根据脑卒中后自然恢复规律，康复可分为三个阶段，家庭医生需根据不同阶段特点制定差异化指导策略：核心目标：预防并发症（深静脉血栓、肺部感染、压疮、肩手综合征等），维持关节活动度，为后续康复奠定基础。家庭医生角色：协同神经内科医生稳定病情，指导家属进行良肢位摆放、被动关节活动、体位变换等基础护理。1.急性期（发病后1-2周，以床边康复为主）核心目标：促进运动功能、言语功能、吞咽功能恢复，提高ADL能力。家庭医生角色：主导个性化康复计划制定，指导患者及家属进行主动训练、辅助训练，并协调转诊至社区康复中心或上级医院康复科。2.恢复期（发病后2周-6个月，功能康复黄金期）脑卒中康复的“分期论”与家庭医生的干预节点3.后遗症期（发病后6个月以上，维持与适应期）核心目标：巩固康复效果，预防功能退化，学习辅助器具使用，适应生活角色转变。家庭医生角色：提供长期随访与支持，指导环境改造，协助解决心理社会适应问题，降低复发风险。家庭医生在脑卒中康复中的核心能力要求作为康复服务的“一线协调者”，家庭医生需具备以下核心能力：1.评估能力：掌握脑卒中后功能障碍评估工具（如Fugl-Meyer运动功能评定、Barthel指数、洼田饮水试验等），能动态判断患者功能状态；2.指导能力：熟练开展运动康复、言语康复、吞咽康复等基础技术，并能指导家属正确协助；3.协调能力：有效联动上级医院康复科、社区护士、康复治疗师、社工等多学科团队（MDT）；4.沟通能力：用通俗语言向患者及家属解释康复原理、训练方法及预期效果，建立信任关系；5.管理能力：制定长期随访计划，管理脑卒中危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等），预防复发。04家庭医生康复指导的核心内容与实施路径全面评估：制定个性化康复方案的“基石”康复评估是家庭医生开展指导的第一步，也是贯穿全程的核心环节。需在患者出院后1周内完成首次全面评估，之后每月1次，病情变化时随时评估。全面评估：制定个性化康复方案的“基石”基础信息采集-病史：脑卒中类型（梗死/出血）、发病时间、治疗经过（手术/药物）、既往病史（高血压、糖尿病等）、过敏史；1-功能状态：意识状态（GCS评分）、生命体征、营养状态（BMI、白蛋白）、睡眠质量；2-社会支持：家庭照护者能力、居住环境（是否独居、有无电梯、卫生间设施）、经济条件。3全面评估：制定个性化康复方案的“基石”|评估领域|常用工具|评估目的||----------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||运动功能|Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA，上肢/下肢）|评估肢体运动障碍程度，满分100分，<50分重度障碍，50-84分中度，85-99分轻度||日常生活活动能力|Barthel指数（BI，10项，满分100分）|评估ADL依赖程度，>60分基本自理，40-60分中度依赖，<40分重度依赖|全面评估：制定个性化康复方案的“基石”|评估领域|常用工具|评估目的||言语功能|汉语标准失语症检查（ABC）、构音障碍评估（CAI）|鉴别失语类型（运动性、感觉性等）及构音障碍严重程度|01|吞咽功能|洼田饮水试验（让患者饮30ml温水，观察呛咳情况）、吞咽造影（必要时转诊）|评估吞咽安全性和有效性，判断误吸风险|02|认知功能|简易精神状态检查（MMSE，满分30分，<27分提示认知障碍）、蒙特利尔认知评估（MoCA）|筛查轻度认知障碍（MCI）及痴呆|03|心理情绪|汉密尔顿抑郁量表（HAMD，17项）、焦虑自评量表（SAS）|识别抑郁、焦虑情绪，HAMD>7分可能抑郁，SAS>50分可能焦虑|04全面评估：制定个性化康复方案的“基石”评估结果应用根据评估结果，家庭医生需与患者、家属及社区康复团队共同制定“个性化康复目标”（SMART原则：具体、可衡量、可达成、相关、有时限）。例如：-一例右侧基底节梗死、左侧偏瘫的70岁患者，FMA上肢评分35分，Barthel指数45分，康复目标可设定为“1个月内通过Bobath技术训练，左手辅助下完成独立进食；3个月内FMA上肢评分提高至50分，Barthel指数达60分”。运动功能障碍康复：从“被动活动”到“主动行走”运动功能障碍是脑卒中后最直观的残疾表现，家庭医生需根据Brunnstrom分期（6期）制定训练方案，循序渐进。1.急性期（Brunnstrom1-2期：软瘫期/痉挛初期）-良肢位摆放：指导家属每2小时协助患者翻身，保持患肢功能位：肩关节前伸、外旋，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，髋关节、膝关节微屈，踝关节背伸（防足下垂）。可使用肩托、足托等辅助工具；-被动关节活动：家属一手固定关节近端，一手缓慢、轻柔地活动远端关节（肩、肘、腕、指、髋、膝、踝），每个关节全范围活动10-15次/组，每日2-3组，避免暴力牵拉；-体位变换：从卧位（健侧卧、患侧卧、平卧）到半坐位（床头抬高30→60→90），每次15-30分钟，预防体位性低血压。运动功能障碍康复：从“被动活动”到“主动行走”2.恢复期（Brunnstrom3-6期：痉挛出现、分离运动出现、协同运动减弱、正常运动模式）-主动辅助运动：借助弹力带、滑轮装置等，引导患肢主动参与。例如，患者双手交叉（患手在上），利用健手带动患手向上举过头顶，保持10秒，重复10-15次/组，每日3组；-主动运动训练：-上肢：Bobath握手（双手交叉，患手拇指在上）进行前屈、外展、内收训练；用患手触摸前额、口、对侧肩等部位（“定向运动”）；-下肢：桥式运动（仰卧，双膝屈曲，双脚踩床，臀部抬起）训练臀肌和核心力量；患腿主动屈膝、踝泵（踝关节背伸-跖屈）预防深静脉血栓；运动功能障碍康复：从“被动活动”到“主动行走”-平衡与步行训练：-坐位平衡：从双手支撑到单手支撑，再到无支撑，逐渐延长平衡时间；-立位平衡：扶床或椅站立，重心在双腿间转移，再过渡到单腿负重；-步行训练：使用助行器，先原地踏步，再“患腿-助行器-健腿”交替步行，注意步幅均匀、避免拖步。家庭医生需观察患者步态，及时纠正划圈步态（髋关节屈曲不足）。3.后遗症期（运动功能稳定，存在不同程度痉挛或肌力不足）-抗痉挛训练：通过缓慢牵拉降低肌张力，例如患手屈肌痉挛时，家属一手固定患肢肘关节，一手缓慢伸展手指，保持15-30秒；-肌力强化训练：使用哑铃、弹力带进行抗阻训练，如患侧上肢举哑铃（1-2kg），下肢靠墙静蹲，每组10-15次，每周3-4次；运动功能障碍康复：从“被动活动”到“主动行走”-功能性训练：模拟日常生活动作，如“从椅子上站起-坐下”“捡地上的物品”“开关门”，提高运动实用性。注意事项：运动训练需在患者生命体征稳定后进行，避免过度疲劳；训练环境需防滑、无障碍，地面保持干燥；若出现关节疼痛、头晕、心悸等症状，立即停止训练并就医。言语-吞咽障碍康复：让患者“吃好”“说好”言语障碍康复（失语症、构音障碍）-失语症训练：-表达型失语（能听懂但说不出）：从单字（“吃”“喝”）→词组（“吃饭”“喝水”）→短句（“我想吃饭”），配合手势、图片等非语言沟通；-接受型失语（听不懂但能说）：通过指令训练（“抬手”“闭眼”）、复述短句、阅读理解（看图识物）等刺激语言理解；-命名性失语（叫不出物品名称）：用物品实物或图片提示，引导患者回忆名称（如指着苹果问“这是什么？”）。-构音障碍训练：-呼吸训练：吹气球、吹纸巾（距离20cm），延长呼气时间；-发音器官训练：鼓腮（锻炼颊肌）、弹舌（锻炼舌肌）、做“啊-咿-呜”口型变化；言语-吞咽障碍康复：让患者“吃好”“说好”言语障碍康复（失语症、构音障碍）-构音练习：从元音（a,o,e）→辅音（b,p,m）→音节（ba,pa,ma）→单词，逐步增加难度。2.吞咽障碍康复（降低误吸风险，保证营养摄入）-基础训练：-口腔运动：进行空咀嚼、空吞咽、冰棉签刺激软腭及咽后壁（每次10秒，每日3次），增强吞咽反射；-呼吸训练：腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时收腹），避免吞咽时屏气；-进食训练：-食物选择：从糊状（米糊、蛋羹）→软食（烂面条、果泥）→普食，避免过硬、过干、易黏稠食物（如糯米、坚果）；言语-吞咽障碍康复：让患者“吃好”“说好”言语障碍康复（失语症、构音障碍）01-进食体位：取坐位或半坐位（床头抬高60-90），头稍前屈，健侧进食；03-吞咽技巧：空吞咽（每次进食后喝1-2ml水）→交互吞咽（进食-吞咽-咳嗽-吞咽），清除咽部残留食物。04危险信号：若进食后出现频繁咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，提示误吸，需立即禁食并转诊行吞咽造影检查。02-进食量与速度：从1勺（3-5ml）开始，确认吞咽完成后再喂下一口，每餐进食时间控制在30-40分钟；认知功能障碍康复：“唤醒”大脑的“记忆”与“思维”认知障碍常被患者及家属忽视，却严重影响康复效果及生活质量。家庭医生需通过“认知刺激训练”延缓功能退化。认知功能障碍康复：“唤醒”大脑的“记忆”与“思维”注意力训练-视觉追踪：用红球在患者眼前左右、上下移动，让眼睛跟随红球；-数字删除：给患者一张随机数字表，让其圈出指定数字（如“圈出所有5”），逐渐增加数字量。认知功能障碍康复：“唤醒”大脑的“记忆”与“思维”记忆力训练-图片记忆：展示6-8张物品图片（如苹果、杯子、书），1分钟后让患者回忆；-联想记忆：将需要记忆的信息与熟悉事物关联（如“记住9点吃药，可联想‘9’像勺子，早上用勺子喝粥”）。认知功能障碍康复：“唤醒”大脑的“记忆”与“思维”执行功能训练01-任务分解：将复杂任务（如“泡茶”）拆解为“烧水→取茶叶→泡茶→倒水”等步骤，逐一训练；03辅助工具：鼓励患者使用记事本、手机闹钟提醒、日历等外部辅助工具，弥补记忆缺陷。02-问题解决：模拟日常生活场景提问（如“出门忘带钥匙怎么办？”），引导患者思考解决方案。心理-情绪干预：驱散“心灵的阴霾”脑卒中后抑郁发生率约30%-50%，焦虑发生率约20%-40%，严重影响患者康复积极性。家庭医生需早期识别并干预。心理-情绪干预：驱散“心灵的阴霾”心理评估-常用工具：PHQ-9（抑郁筛查）、GAD-7（焦虑筛查），评分越高提示情绪问题越重；-临床观察：患者是否情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降、甚至有自杀念头。心理-情绪干预：驱散“心灵的阴霾”干预措施-支持性心理治疗：耐心倾听患者诉求，给予共情与鼓励（如“您现在能主动做训练，已经非常棒了”），帮助其接受疾病现实；-认知行为疗法（CBT）：引导患者识别“我永远好不起来了”“拖累了家人”等负性自动思维，用“我已经能独立吃饭了”“子女说我康复进步很大”等替代性思维；-家庭支持：指导家属多陪伴、多肯定，避免指责或过度保护；鼓励患者参与家庭决策，增强自我价值感；-药物治疗：对中重度抑郁/焦虑，需转诊精神科医生，选用SSRI类药物（如舍曲林、帕罗西汀），注意观察药物副作用（如恶心、失眠）。3214日常生活活动（ADL）能力训练：回归“生活本源”ADL训练是康复的最终目标，需贯穿始终，强调“在生活中学生活”。日常生活活动（ADL）能力训练：回归“生活本源”基础ADL训练（进食、穿衣、如厕、洗漱）1-进食：指导患者使用防滑垫、加粗握柄的餐具（防抖动），患手固定餐具，健手辅助；2-穿衣：先穿患侧，后穿健侧；先脱健侧，后脱患侧（如穿上衣：将患手放入袖子，健手拉衣领；脱上衣：先脱健侧袖子，再脱患侧）；3-如厕：安装扶手、增高坐便器，患者双手扶扶手站起/坐下；便后使用湿纸巾或智能马桶冲洗，避免弯腰；4-洗漱：使用长柄牙刷、洗澡刷，坐位洗漱（避免站立不稳跌倒）。日常生活活动（ADL）能力训练：回归“生活本源”工具性ADL训练（做饭、购物、理财、打电话）1-循序渐进：从简单任务（如择菜、摆碗筷）到复杂任务（如炒菜、算账）；2-辅助器具：使用语音提示电饭煲、带放大镜的计算器、大字体手机等，降低操作难度；3-社区资源：链接社区老年食堂、助老服务，解决做饭、购物困难。并发症预防与管理：康复路上的“拦路虎”脑卒中后并发症会严重影响康复进程，家庭医生需提前干预，防患于未然。并发症预防与管理：康复路上的“拦路虎”肩手综合征-预防：避免患肢过度下垂、长时间不活动；被动活动时轻柔，避免牵拉肩关节；-处理：抬高患肢（高于心脏水平）、冷热水交替浸泡、向心性按摩（从手指向肩部），必要时转诊行药物治疗（如皮质类固醇）。并发症预防与管理：康复路上的“拦路虎”压疮-预防：每2小时翻身1次，骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）使用气垫圈、减压贴；保持皮肤清洁干燥，大小便后及时清洗；-处理：Ⅰ期压疮（发红）涂抹减压膏；Ⅱ期及以上压疮需清创、换药，遵医嘱使用抗生素。并发症预防与管理：康复路上的“拦路虎”深静脉血栓（DVT）-预防：早期进行踝泵运动（每小时10次）、穿弹力袜（压力梯度20-30mmHg）、避免下肢输液；-处理：若出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，立即就医，行下肢血管彩超明确诊断，禁忌按摩患肢。并发症预防与管理：康复路上的“拦路虎”肺部感染-预防：每2小时翻身拍背（由下往上、由外往内，手呈杯状），指导患者有效咳嗽（深吸气后屏住，用力咳出痰液）；-处理：鼓励多饮水（每日1500-2000ml，心功能正常者），遵医嘱使用祛痰药（如氨溴索），痰多不易咳出时及时吸痰。营养支持：为康复“加油”营养不良是脑卒中后常见问题，发生率约20%-50%，会延缓组织修复、降低免疫力。家庭医生需制定个体化营养方案。营养支持：为康复“加油”营养需求01-能量：25-30kcal/kg/d（肥胖者可减少至20-25kcal/kg/d）；03-膳食纤维：25-30g/d（全谷物、蔬菜、水果），预防便秘；02-蛋白质：1.2-1.5g/kg/d（促进肌肉合成，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾）；04-水分：1500-2000ml/d（心功能正常者），少量多次饮用。营养支持：为康复“加油”营养支持途径-经口进食：能吞咽且无误吸风险者，优先选择高蛋白、易消化食物（如蒸蛋、鱼肉粥、蔬菜泥）；-鼻饲喂养：吞咽障碍严重、误吸风险高者，给予鼻饲营养液（如瑞素、能全力），输注速度由50ml/h开始，逐渐增至100-120ml/h，温度37℃左右；-补充剂：进食量不足者，口服营养补充剂（如全安素、安素），每次200ml，每日1-2次。营养支持：为康复“加油”营养监测每月监测1次体重（理想体重=身高-105，波动范围±5%）、白蛋白（正常值35-55g/L，<30g/L提示营养不良）、血红蛋白（男性120-160g/L，女性110-150g/L）。家庭环境改造：打造“安全港湾”适宜的家庭环境可降低跌倒风险，提高康复安全性。家庭医生需指导家属进行“适老化改造”。家庭环境改造：打造“安全港湾”客厅与卧室-地面：防滑处理（铺防滑地垫），避免电线、家具凸起；-通道：宽度≥80cm，便于轮椅通行；-床边：安装扶手，床高45-50cm（患者膝盖弯曲90，脚平踩地面）；-照明：夜间使用小夜灯，避免强光直射。家庭环境改造：打造“安全港湾”卫生间-淋浴区：安装扶手（高80-90cm）、淋浴凳、防滑垫；01.-坐便器：安装扶手（两侧各一个），高度45-50cm；02.-洗手台：下方留空（便于轮椅靠近），使用杠杆式水龙头（易开关）。03.家庭环境改造：打造“安全港湾”厨房-操作台：高度根据患者身高调整（一般为患者肘下5cm），使用带滑轨的拉篮（减少弯腰）；-厨具：选择轻便、易握的锅具（如不粘锅），使用长柄锅铲、开瓶器。05家庭医生康复指导的协作与支持体系多学科团队（MDT）协作：构建“康复共同体”脑卒中康复是一个系统工程，需家庭医生、神经内科医生、康复治疗师（PT/OT/ST）、护士、营养师、社工等共同参与。多学科团队（MDT）协作：构建“康复共同体”|角色|职责||--------------------|--------------------------------------------------------------------------||家庭医生|总体协调、随访管理、并发症预防、危险因素控制||神经内科医生|病情评估与调整（如抗血小板、降压药物）||康复治疗师（PT）|运动功能、平衡功能、步行训练||康复治疗师（OT）|日常生活活动能力、手功能训练||康复治疗师（ST）|言语、吞咽功能训练||护理师|压疮护理、鼻饲护理、康复护理指导||营养师|个体化营养方案制定与监测||社工|心理支持、社会资源链接（如残疾人补贴、社区助老服务）|多学科团队（MDT）协作：构建“康复共同体”协作机制-定期病例讨论：每月召开MDT会议，讨论疑难病例，调整康复方案；1-双向转诊：社区康复效果不佳或出现复杂并发症时，转诊至上级医院康复科；上级医院康复稳定后，转回社区继续家庭康复；2-信息共享：通过区域医疗平台共享患者病历、康复记录、检查结果，确保服务连续性。3家庭照护者赋能：成为“康复助手”家庭照护者是患者康复的“第一责任人”，其照护能力直接影响康复效果。家庭医生需对家属进行系统培训。家庭照护者赋能：成为“康复助手”培训内容-基础护理：良肢位摆放、被动关节活动、体位变换、压疮预防；01-康复技能：辅助运动训练、吞咽安全喂养、言语沟通技巧；02-并发症识别：能识别跌倒、误吸、DVT等危险信号，掌握紧急处理方法；03-心理支持：学会倾听、鼓励，避免“过度保护”或“指责抱怨”。04家庭照护者赋能：成为“康复助手”培训方式-面对面指导：每次随访时演示并纠正家属操作；01-照护者支持小组：组织社区内脑卒中患者家属交流经验，分享照护心得，缓解心理压力。04-发放手册：图文并茂的《脑卒中家庭康复指南》（含操作视频二维码）；02-家庭访视：对复杂或高危患者（如独居、家属年龄大），每月1次上门指导；03社区资源整合：搭建“康复支持网”家庭医生需充分利用社区资源，为患者提供多元化康复服务。社区资源整合：搭建“康复支持网”社区康复中心-提供基础康复设备（如平行杠、功率自行车、低频电刺激仪）；1-由康复治疗师开展集中训练（如集体Bobath技术训练、言语小组治疗）；2-开设“康复日间照料”，为家属提供“喘息服务”。3社区资源整合：搭建“康复支持网”社区卫生服务-定期开展脑卒中健康讲座（如“康复训练误区”“营养搭配”）；01-提供上门医疗服务（静脉输液、伤口换药、导尿管护理）；02-联系志愿者团队（大学生、退休医护人员）进行陪伴、读书等辅助服务。03社区资源整合：搭建“康复支持网”政策支持-协助符合条件的患者申请“残疾人证”“长期护理保险”；-链接“阳光之家”“残疾人托养机构”等社会服务机构，为重度残疾患者提供日间照料或托养服务。06家庭医生康复指导的质量控制与效果评价康复档案规范化：记录“康复轨迹”家庭医生需为每位脑卒中患者建立《脑卒中康复档案》，内容包括：-基本信息、病史摘要；-首次及每次评估记录（FMA、BI、洼田饮水试验等）；-康复计划及调整记录；-随访记录（症状变化、训练执行情况、药物不良反应）；-并发症处理记录；-多学科团队协作记录。档案需动态更新，确保信息完整、准确，为效果评价提供依据。康复效果评价：判断“是否达标”康复效果评价需结合“功能改善”与“生活质量提升”两个维度，采用“过程指标”与“结局指标”相结合的方式。康复效果评价：判断“是否达标”过程指标-随访率：按计划完成随访的比例（要求出院后1周内首次随访，之后每月1次，随访率≥90%）；-并发症发生率：DVT、压疮、肺部感染等并发症的发生率（目标<10%）。-训练依从性：患者及家属主动参与康复训练的比例（如每周训练≥5次，每次≥30分钟）；康复效果评价：判断“是否达标”结局指标01-功能改善：FMA、BI评分较基线提高的幅度（如恢复期患者FMA提高≥10分，BI提高≥20分）；03-满意度：患者及家属对康复服务的满意度（通过问卷调查，目标≥90%）。02-生活质量：采用SF-36生活质量量表评估，生理功能、社会功能等维度评分提升；持续质量改进（CQI