老年多病共存：从被动治疗到主动整合管理

老年多病共存：从被动治疗到主动整合管理演讲人CONTENTS引言：老年多病共存的现状呼唤管理范式转变老年多病共存的临床特征与管理挑战主动整合管理的理论基础与实践框架老年多病共存主动整合管理的实施路径主动整合管理的效果评价与未来展望结论：回归整合，迈向老年健康的主动管理新时代目录老年多病共存：从被动治疗到主动整合管理01引言：老年多病共存的现状呼唤管理范式转变老龄化背景下多病共存的严峻性全球及中国人口老龄化趋势数据联合国《世界人口展望2022》报告显示，2021年全球65岁及以上人口达7.61亿，占总人口9.6%，预计2050年将达16亿，占比16.5%。中国第七次人口普查数据显示，60岁及以上人口占比18.7%（2.64亿），其中65岁及以上人口13.5%（1.91亿），老龄化程度持续加深。伴随高龄化而来的是慢性病患病率的显著攀升：我国≥60岁老年人中，约75%患有一种及以上慢性病，45%患两种及以上慢性病，多病共存已成为老年人群的“新常态”。老龄化背景下多病共存的严峻性老年多病共存的流行病学特征多病共存（Multimorbidity）指同一患者同时患有两种及以上慢性疾病或健康问题，其疾病谱呈现“慢性病+老年综合征”的交织特征。常见组合包括高血压合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭、骨关节炎合并认知障碍等。疾病间存在复杂的病理生理交互作用，如糖尿病加速动脉粥样硬化，增加心脑血管事件风险；慢性疼痛导致活动减少，诱发衰弱和抑郁，形成“疾病-失能-心理障碍”的恶性循环。老龄化背景下多病共存的严峻性多病共存对老年健康的复合影响多病共存显著增加老年人的死亡风险、住院风险和功能障碍风险。研究显示，患2种慢性病的老年人年住院风险较单病种者增加1.5倍，患≥5种慢性病者增加3.2倍；同时，多重用药（Polypharmacy，同时使用≥5种药物）发生率随之上升，进一步导致药物不良反应、依从性下降等问题，形成“疾病-用药-新问题”的叠加负担。传统被动治疗模式的局限性凸显专科分割导致的“碎片化医疗”传统医疗体系以“单病种、专科化”为核心，老年患者常需辗转心血管科、内分泌科、神经科等多个专科就诊。不同专科医生基于各自专业视角制定治疗方案，缺乏疾病间的整体考量。例如，糖尿病医生可能严格控制血糖，却未充分考虑药物对肾功能的影响；骨科医生为骨关节炎患者开具非甾体抗炎药（NSAIDs），可能加重消化性溃疡风险。这种“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化诊疗，导致治疗目标冲突、医疗资源浪费。传统被动治疗模式的局限性凸显单一疾病导向的治疗目标冲突多病共存患者的治疗目标需兼顾多种疾病，但传统“以疾病控制为核心”的目标设定常与老年人实际需求脱节。例如，对晚期心衰合并终末期肾病的老年患者，严格控水（心衰需求）与透析脱水（肾衰需求）存在冲突；强化降压（预防卒中）可能增加跌倒风险（平衡功能障碍）。若仅以实验室指标（如糖化血红蛋白、血压值）作为治疗目标，忽视老年人功能状态、生活质量等核心诉求，易导致“过度治疗”或“治疗不足”。传统被动治疗模式的局限性凸显重急性期干预、轻长期管理的弊端传统医疗模式资源集中于急性期住院治疗，对老年多病共存患者的出院后管理、康复支持、生活照护等长期需求关注不足。数据显示，老年多病共存患者出院后30天内再入院率高达20%-30%，主要原因为用药调整不当、症状控制不佳、照护缺失等。这种“重住院、轻社区”“重治疗、轻管理”的模式，难以形成连续性、全周期的健康维护闭环。主动整合管理：应对多病共存的新范式从“以疾病为中心”到“以患者为中心”的理念转变主动整合管理（ProactiveIntegratedManagement）强调以老年患者的整体健康需求为中心，打破学科壁垒，整合医疗、康复、护理、社会支持等多维度资源，通过多学科协作（MDT）制定个体化干预方案。其核心目标从“控制单一疾病指标”转向“维持功能状态、提升生活质量、延长健康寿命”，更符合老年人群“活得长、活得好”的健康诉求。主动整合管理：应对多病共存的新范式整合管理的核心内涵与价值目标整合管理的内涵包括“三个整合”：一是服务整合，将医疗、预防、康复、照护等服务有机衔接；二是信息整合，实现跨机构、跨学科的健康信息共享；三是医患整合，通过共同决策（SDM）提升患者及家庭的参与度。其价值目标在于减少不必要的住院、降低多重用药风险、改善功能状态、控制医疗成本，最终实现“健康老龄化”（HealthyAging）。主动整合管理：应对多病共存的新范式本文的写作思路与框架本文将从老年多病共存的临床特征与管理挑战出发，系统阐述主动整合管理的理论基础与实践框架，重点剖析评估工具、干预策略、技术支持、家庭社区协同等实施路径，并探讨效果评价与未来发展方向，以期为行业从业者提供从“被动治疗”转向“主动整合”的实践参考。02老年多病共存的临床特征与管理挑战多病共存的复杂疾病谱与交互作用慢性病与老年综合征的交织老年多病共存不仅包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，更常合并衰弱（Frailty）、跌倒、认知障碍、尿失禁等老年综合征（GeriatricSyndromes）。老年综合征是多种慢性病、生理储备下降、社会心理因素共同作用的结果，既是疾病的结果，也是失能的危险因素。例如，衰弱患者跌倒风险增加3倍，跌倒后骨折又导致活动受限，进一步加剧衰弱，形成“恶性循环”。多病共存的复杂疾病谱与交互作用疾病间的病理生理机制与相互影响多病共存疾病的交互作用表现为“双向加重”：一方面，一种疾病可促进另一疾病的发生发展，如糖尿病通过微血管病变加速认知功能下降；另一方面，疾病治疗中存在“此消彼长”的矛盾，如COPD患者使用糖皮质激素可能诱发血糖升高、骨质疏松。此外，疾病共享危险因素（如吸烟、衰老、炎症状态）进一步加剧了复杂性。多病共存的复杂疾病谱与交互作用多重用药风险与药物相互作用多病共存患者平均用药种类达5-10种，甚至更多。多重用药显著增加药物不良反应（ADR）风险，研究显示，同时使用≥5种药物时ADR发生率达10%-30%，≥10种时升至50%以上。常见问题包括：重复用药（如不同感冒药含对乙酰氨基酚导致肝损伤）、药物相互作用（如华法林与抗生素合用增加出血风险）、用药依从性差（因服药种类过多、方案复杂）。现有医疗体系应对多病共存的困境专科诊疗体系的“条块分割”问题我国医疗体系长期存在“强专科、弱全科”的倾向，综合医院专科分工过细，全科医学科（老年医学科）建设滞后。老年多病共存患者就诊时，常被“推诿”于不同专科，缺乏统一的管理主体。例如，一位合并高血压、糖尿病、慢性肾病的患者，可能需同时看心内、内分泌、肾内三个科室，治疗方案难以协调。现有医疗体系应对多病共存的困境医疗资源分配不均与可及性差异优质医疗资源集中在大城市、大医院，基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）在多病共存管理能力上存在明显短板：缺乏老年专科医生、评估工具不全、药物种类有限、随访机制缺失。导致老年患者“小病大治、大病跑远”，既增加就医负担，又难以获得连续性管理。现有医疗体系应对多病共存的困境医患沟通障碍与治疗依从性低下老年患者常存在听力下降、记忆力减退、理解力有限等问题，而医生门诊时间有限（平均5-10分钟/人），难以充分沟通病情和治疗方案。此外，部分医生对老年患者的治疗目标存在“路径依赖”，仍以年轻患者的疾病控制标准要求老年人，忽视个体差异，导致患者对治疗方案的认同感和依从性降低。患者及家庭在多病管理中的多重负担疾病症状叠加带来的生活质量下降多病共存患者的症状呈现“叠加效应”，如疼痛（骨关节炎）、呼吸困难（COPD）、乏力（心衰）等症状同时存在，导致日常活动能力（ADL）下降，甚至无法自理。研究显示，多病共存患者中，30%-50%存在中重度功能障碍，依赖他人照护的比例显著高于单病种患者。患者及家庭在多病管理中的多重负担长期照护的经济与心理压力老年多病共存的直接医疗成本（药品、检查、住院）和间接成本（照护、康复）高昂。我国≥60岁老年人医疗支出占总医疗支出的40%以上，其中多病共存患者占比超60%。同时，家庭照护者（多为配偶或子女）长期承受身体疲惫、心理焦虑、经济压力，约60%的照护者存在焦虑或抑郁情绪，甚至出现“照护者倦怠”（CaregiverBurnout）。患者及家庭在多病管理中的多重负担健康素养不足与自我管理能力欠缺老年人群普遍存在健康素养低的问题，对疾病知识、用药方法、症状识别等掌握不足。例如，部分糖尿病患者不知道如何根据血糖调整胰岛素剂量；心衰患者不认识体重增加（液体潴留）的危险信号。自我管理能力欠缺导致病情波动风险增加，形成“住院-出院-再住院”的循环。03主动整合管理的理论基础与实践框架整合医疗的理论溯源与核心原则生物-心理-社会医学模式的实践延伸传统生物医学模式以“疾病”为核心，忽视心理、社会因素对健康的影响。1977年，Engel提出“生物-心理-社会医学模式”，强调健康是生物、心理、社会因素相互作用的结果。整合管理正是该模式在老年多病共存管理中的具体实践：不仅关注疾病本身，还评估患者的心理状态（如抑郁、焦虑）、社会支持（如家庭关系、社区资源）、环境因素（如居住安全、经济条件），制定“全人化”干预方案。整合医疗的理论溯源与核心原则慢性病连续性管理理论的应用慢性病管理理论强调“从急性期到康复期、从医院到社区”的连续性服务。整合管理通过构建“医院-社区-家庭”协同网络，实现管理服务的无缝衔接：医院负责疾病急性期诊疗和复杂病例管理，社区负责随访监测、康复指导、用药重整，家庭负责日常照护和自我管理支持，形成“防治结合、全程连续”的管理链条。整合医疗的理论溯源与核心原则个体化、全程化、多维度管理原则03-多维度原则：整合医疗干预、康复训练、心理支持、社会服务、环境改造等多种措施，满足老年患者的综合需求。02-全程化原则：覆盖疾病发生、发展、转归的全过程，包括预防（一级预防）、早期干预（二级预防）、晚期照护（三级预防）。01-个体化原则：基于老年综合评估（CGA）结果，结合患者年龄、疾病严重程度、功能状态、价值观等因素，制定“一人一策”的管理方案，避免“一刀切”。主动整合管理的核心构成要素多学科协作团队（MDT）的组建与运行MDT是整合管理的核心执行主体，成员应包括老年科医生、专科医生（如心内、内分泌）、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师、社工、心理医生等。MDT的运行需遵循“定期会诊、共同决策、分工负责”原则：每周召开病例讨论会，评估患者病情变化，调整治疗方案；明确各成员职责（如医生负责诊疗、药师负责用药重整、社工负责链接资源），确保干预措施落地。主动整合管理的核心构成要素以患者为中心的共同决策模式共同决策（SharedDecision-Making,SDM）是指医生与患者（及家属）共同讨论治疗方案的利弊，结合患者的价值观和偏好，制定最终决策。例如，对老年高血压患者，医生需告知“严格降压（目标<130/80mmHg）”与“宽松降压（目标<150/90mmHg）”的获益（减少卒中风险）与风险（增加跌倒、电解质紊乱），由患者选择适合的目标值。SDM能提升患者的治疗认同感和依从性，改善结局。主动整合管理的核心构成要素基于老年综合评估（CGA）的个体化方案制定CGA是整合管理的“基石”，通过标准化工具评估老年人的：-生理功能：ADL（穿衣、进食等基本活动）、IADL（购物、理财等工具性活动）、营养状态（MNA量表）、跌倒风险（Morse跌倒评估量表）；-认知心理：简易精神状态检查（MMSE）、老年抑郁量表（GDS）；-社会支持：家庭结构、照护者能力、社区资源可及性；-环境安全：居家适老化改造需求（如防滑地面、扶手安装）。基于CGA结果，优先解决影响功能和生活质量的核心问题（如先处理跌倒风险，再优化血压控制）。主动整合管理的核心构成要素医疗-社会-照护资源的协同整合整合管理需打破“医疗”边界，联动社会资源和照护体系：01-医疗资源：医院与社区卫生服务中心建立“双向转诊”通道，如病情稳定患者转社区随访，复杂病例转医院进一步诊治；02-社会资源：链接政府养老服务（如长期护理保险）、公益组织（如老年助餐、日间照料中心）、志愿者服务等；03-照护资源：培训家庭照护者，提供喘息服务（短期替代照护），引入专业居家照护机构，形成“家庭-社区-机构”协同的照护网络。04主动整合管理的关键实施环节早期识别与风险分层通过社区筛查、门诊问诊、住院评估等途径，早期识别多病共存高风险人群（如≥75岁、≥2种慢性病、有跌倒史等）。采用风险分层工具（如Charlson合并症指数、CumulativeIllnessRatingScaleforGeriatrics,CIRS-G）将患者分为低、中、高风险，针对不同风险等级制定管理强度（如低风险侧重生活方式干预，高风险强化MDT随访）。主动整合管理的关键实施环节个体化干预目标的设定与优先级排序干预目标需符合“SMART原则”（具体、可衡量、可达成、相关性、时间限制），并结合“最小负担、最大获益”原则排序。例如，对一位合并高血压、糖尿病、骨关节炎的80岁衰弱患者，优先目标可能是“控制血压<150/90mmHg（避免跌倒）、缓解关节疼痛（维持行走能力）”，而非“糖化血红蛋白<7.0%（低血糖风险高）”。主动整合管理的关键实施环节动态监测与随访管理机制的建立通过“互联网+医疗”技术（如远程监测APP、智能可穿戴设备）实时收集患者生命体征（血压、血糖、心率）、症状变化（疼痛程度、睡眠质量）、用药情况等数据，结合定期门诊随访、家庭医生上门服务，实现“动态监测-预警干预-效果评估”的闭环管理。例如，当患者连续3天血压>160/100mmHg，系统自动提醒家庭医生电话随访或调整用药。主动整合管理的关键实施环节患者及家庭赋能与自我管理支持赋能（Empowerment）是指通过健康教育、技能培训，提升患者及家庭自我管理能力。具体措施包括：01-疾病管理学校：开展高血压、糖尿病等慢性病自我管理课程，教授症状识别、用药方法、饮食控制等技能；02-照护者培训：指导家属如何协助患者服药、预防跌倒、观察病情变化；03-peersupport（同伴支持）：组织多病共存患者互助小组，分享管理经验，提供情感支持。0404老年多病共存主动整合管理的实施路径老年综合评估（CGA）：整合管理的基石CGA的核心维度与评估工具-生理功能评估：采用ADL量表（Barthel指数）、IADL量表（Lawton-Brody量表）评估日常生活能力；微型营养评估（MNA）筛查营养不良风险；握力计、步速测试评估肌肉力量和功能状态（步速<0.8m/s提示衰弱）。-认知心理评估：MMSE（简易精神状态检查，得分<27分提示认知障碍）、GDS-15（老年抑郁量表，得分≥5分提示抑郁）。-社会支持评估：采用社会支持评定量表（SSRS）评估家庭、朋友、社区支持度；了解居住环境（独居/与家人同住）、经济状况（医保类型、收入水平）。-用药评估：用药重整工具（如MedReconcilation清单），梳理当前用药，识别重复用药、相互作用、不合理用药。老年综合评估（CGA）：整合管理的基石CGA在多病共存患者中的临床应用流程04030102-第一步：患者入院/首次就诊时，由护士或全科医生进行初步筛查，采用“问题导向”的CGA（如重点关注跌倒风险、用药安全）；-第二步：老年科医生或MDT团队根据筛查结果，进行深入评估，明确主要健康问题（如“跌倒风险：与肌少症、降压药相关”）；-第三步：基于评估结果，制定个体化干预计划，明确责任分工（如康复治疗师负责肌力训练，医生调整降压药）；-第四步：3-6个月后重复CGA，评估干预效果，动态调整方案。老年综合评估（CGA）：整合管理的基石CGA结果指导下的个体化干预策略制定STEP1STEP2STEP3-针对衰弱患者：制定抗阻运动（如弹力带训练）+蛋白质补充（1.2-1.5g/kg/d）方案，联合维生素D和钙剂补充；-针对认知障碍患者：进行环境改造（如移除地面障碍物、使用防滑垫），提供记忆辅助工具（如用药提醒盒），加强照护者培训；-针对社会支持不足患者：链接社区日间照料中心、志愿者送餐服务，申请长期护理保险补贴。多重用药的优化管理：降低风险的核心环节多重用药的定义与潜在风险多重用药广义指同时使用≥5种药物，狭义指使用≥1种不必要药物。其风险包括：ADR发生率升高、药物依从性下降、医疗成本增加、住院风险上升。研究显示，停用1种不必要药物可使ADR风险降低15%-30%，再入院风险降低10%-20%。多重用药的优化管理：降低风险的核心环节药物治疗的“去冗余”与“精准化”原则-去冗余（Deprescribing）：通过评估药物适应证、获益-风险比、患者预期寿命，停用不必要药物。例如，对预期寿命<1年的晚期痴呆患者，停用降脂药、阿司匹林等一级预防药物；对合并骨关节炎的老年患者，用对乙酰氨基酚替代NSAIDs（减少消化道出血风险）。-精准化：根据老年药代动力学特点（肝肾功能减退、蛋白结合率下降），选择低剂量、长效剂型，避免使用经肾脏排泄为主的药物（如万古霉素），减少蓄积中毒风险。多重用药的优化管理：降低风险的核心环节药师主导的药物重整与用药教育-药物重整：药师在患者转诊（如出院时）核对所有用药，确保“药-医-患”信息一致，避免遗漏或重复。例如，住院期间使用“氨氯地平片”，出院带药为“络活喜（氨氯地平片）”，需向患者说明为同一药物，避免重复购买。-用药教育：采用“teach-back”方法（让患者复述用药方法），确保患者理解“用药时间”（如餐前/餐后）、“剂量”（如“1片”指5mg而非10mg）、“不良反应”（如“出现头晕立即平躺”）。提供书面用药清单，标注药物名称、适应证、用法、注意事项。非药物干预的整合应用：提升生活质量的关键运动康复与营养支持的个体化方案-运动康复：根据患者功能状态制定方案，如衰弱患者采用“抗阻运动+有氧运动”组合（弹力带训练10min/次，每日2次；平地步行20min/次，每日3次）；认知障碍患者选择简单、重复的运动（如太极拳、八段锦），避免复杂动作导致挫败感。-营养支持：采用“地中海饮食”模式（增加蔬果、全谷物、鱼类，减少红肉和加工食品），对吞咽困难患者（如脑卒中后）采用软食、糊状食物，必要时调整食物性状（如增稠剂）。非药物干预的整合应用：提升生活质量的关键心理行为干预与睡眠管理-心理干预：对存在焦虑、抑郁的患者，采用认知行为疗法（CBT），纠正“疾病无法控制”等负性认知；鼓励参与社交活动（如社区老年大学、兴趣小组），减少孤独感。-睡眠管理：建立规律作息（固定入睡/起床时间），避免睡前使用电子产品（蓝光抑制褪黑素分泌），对慢性失眠患者短期使用非苯二氮䓬类药物（如佐匹克隆），并监测不良反应。非药物干预的整合应用：提升生活质量的关键慢性病自我管理教育与技能培训-疾病管理技能：教授糖尿病患者自我监测血糖（血糖仪使用方法）、低血糖识别与处理（立即口服15g碳水化合物）；心衰患者每日监测体重（体重连续2天增加>1kg提示水潴留，需利尿）。-应急处理能力：培训患者及家属识别“危险信号”，如胸痛（疑似心梗）、言语不清（疑似脑卒中）、呼吸困难（疑似心衰急性发作），立即拨打120或就近就医。信息技术赋能：构建整合管理的智慧支撑远程监测与智能预警系统的应用-远程监测设备：为高风险患者配备智能血压计、血糖仪、可穿戴设备（如AppleWatch心电图功能），数据实时上传至云端平台，医生可远程查看趋势变化。例如，当患者连续3天空腹血糖>13.9mmol/L，系统自动推送预警信息至家庭医生，医生电话指导调整胰岛素剂量。-AI辅助决策：利用人工智能分析患者数据，预测疾病风险（如30天内再入院风险）、识别异常指标（如血钾异常升高），提供个体化干预建议。例如，AI模型提示“该患者因服用ACEI类降压药+保钾利尿剂，血钾升高风险高，建议立即监测血钾”。信息技术赋能：构建整合管理的智慧支撑电子健康档案（EHR）与多机构信息共享打破医院、社区、药房间的信息壁垒，建立区域一体化的EHR系统，实现“检查结果互认、处方信息共享、健康档案连续”。例如，患者在A医院住院期间的心电图、用药记录，社区医生可通过系统实时查阅，避免重复检查；患者凭电子处方可在社区药房取药，无需携带纸质病历。信息技术赋能：构建整合管理的智慧支撑“互联网+护理服务”的延伸照护针对行动不便的老年患者，通过“互联网+护理服务”平台提供上门护理，如PICC导管维护、压疮换药、康复指导等。例如，一位长期卧床的多病共存患者，家属可通过平台预约护士上门更换胃管，解决“就医难”问题。家庭与社区协同：延伸整合管理的服务链条家庭照护者的培训与支持体系-照护技能培训：通过“线上课程+线下实操”培训家属掌握基础护理技能，如协助翻身预防压疮、正确使用助行器、鼻饲护理等；-喘息服务：为长期照护者提供短期替代照护（如社区托老所、短期照护机构），缓解其身心压力；-心理支持：组织照护者互助小组，邀请心理医生开展专题讲座，帮助照护者应对焦虑、抑郁情绪。家庭与社区协同：延伸整合管理的服务链条社区医养结合服务网络的构建21-社区卫生服务中心+日间照料中心：整合医疗资源与养老服务，在社区内提供“医疗+康复+照护”一体化服务，如日间输液、康复训练、助餐助浴；-老年友善社区建设：推进社区适老化改造（如加装扶手、无障碍通道），组织老年文体活动（如广场舞、棋牌比赛），营造支持性环境。-家庭医生签约服务：为多病共存老年人提供优先签约、上门随访、用药指导等服务，签约率力争达80%以上；3家庭与社区协同：延伸整合管理的服务链条长期照护保险制度与政策保障推动长期护理保险（长护险）试点，为失能、半失能老年人提供基本生活照料和医疗护理费用保障。例如，上海长护险参保人员可享受每周3-5次上门护理（每次2小时），费用由医保基金、财政补贴和个人按比例分担，减轻家庭经济负担。05主动整合管理的效果评价与未来展望主动整合管理的多维效果评价指标临床结局指标-疾病控制率：如血压达标率（<140/90mmHg）、糖化血红蛋白达标率（<7.0%）、LDL-C达标率；01-再入院率与病死率：30天内再入院率、1年内全因死亡率；02-多重用药改善率：不必要药物停用率、用药种类减少数量。03主动整合管理的多维效果评价指标患者结局指标-生活质量（QoL）：采用SF-36量表、欧洲五维健康量表（EQ-5D）评估生理、心理、社会功能改善情况；01-功能状态：ADL/IADL评分变化（分数升高提示功能改善）；02-满意度：患者对医疗服务、医患沟通、照护支持的满意度评分（采用Likert5级评分法）。03主动整合管理的多维效果评价指标系统结局指标-医疗成本控制：人均年医疗支出、住院天数、门诊次数变化；-资源利用效率：家庭医生签约服务利用率、社区康复服务覆盖率。主动整合管理的多维效果评价指标照护者结局指标-照护负担：采用Zarit照护负担量表评估（得分降低提示负担减轻）；-心理健康水平：焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分变化。当前主动整合管理实践中的挑战与瓶颈医疗体制与支付政策的制约-医保支付方式：现行按项目付费（FFS）机制易导致“过度医疗”，缺乏对整合管理连续性、协调性的激励；部分地区探索按人头付费（Capitation）、按疾病诊断相关组（DRG）付费，但对多病共存患者的疾病分组（DRG-DRG）尚未完善；-长护险覆盖范围：长护险试点地区有限，保障水平较低，部分失能老年人难以获得专业照护服务。当前主动整合管理实践中的挑战与瓶颈多学科团队协作机制的不完善-MDT运行效率：部分医院MDT会诊频次低、参与度不高，缺乏标准化流程和激励机制；社区全科医生能力不足，难以承担MDT“协调者”角色；-信息共享障碍：医院与社区间信息系统不互通，检查结果、病历资料无法实时共享，影响连续性管理。当前主动整合管理实践中的挑战与瓶颈基层服务能力与资源配置不足-人才短缺：我国老年医学科医生仅约1万名，每千名老年人仅0.04名，远低于发达国家（如美国1.2名）；社区康复师、营养师、社工等配置严重不足；-资源不均：农村地区、偏远社区缺乏基本医疗设备和评估工具，难以开展CGA和康复服务。当前主动整合管理实践中的挑战与瓶颈患者参与度与健康素养差异-自我管理能力不足：部分老年患者对疾病认知有限，缺乏主动管理意识，依从性差；-数字鸿沟：老年人对智能设备（如远程监测APP）接受度低，部分农村老年人甚至缺乏智能手机