老年患者医院营养支持治疗的适老个性化方案

老年患者医院营养支持治疗的适老个性化方案演讲人01老年患者医院营养支持治疗的适老个性化方案02引言：老年患者营养支持的必要性与适老个性化理念引言：老年患者营养支持的必要性与适老个性化理念作为一名从事临床营养支持工作十余年的从业者，我深刻体会到：老年患者的营养支持治疗绝非简单的“补充营养”，而是一门融合生理学、病理学、心理学与社会学的综合艺术。随着我国人口老龄化进程加速（截至2023年，60岁及以上人口已达2.97亿，占总人口的21.1%），老年患者因生理机能退化、多病共存、多重用药等特点，其营养问题呈现出“高发病率、高复杂性、高个体差异”的特征。数据显示，住院老年患者中营养不良发生率高达30%-50%，而营养不良直接导致住院时间延长、并发症增加（如压疮、感染）、生活质量下降甚至死亡率升高。在此背景下，“适老个性化营养支持”应运而生。其核心要义在于：基于老年患者的独特生理病理特征，结合其疾病状态、功能能力、心理需求及社会支持系统，通过全面评估、精准施策与动态调整，制定既符合医学规范又贴近个体需求的营养方案，引言：老年患者营养支持的必要性与适老个性化理念最终实现“改善营养状态、促进功能恢复、提升生活质量”的治疗目标。本文将从老年患者的特殊性出发，系统阐述适老个性化营养支持的理论基础、评估体系、方案制定及实施策略，以期为临床实践提供参考。03老年患者营养支持的独特性与挑战老年患者营养支持的独特性与挑战老年患者的营养支持之所以需要“个性化”，根源在于其与中青年患者存在本质差异。这些差异不仅体现在生理层面，更延伸至心理、社会及疾病特点等多个维度，构成了营养支持治疗的复杂性与挑战性。1生理功能退化：营养代谢与利用的“双重障碍”老年患者的生理衰退是营养支持必须面对的首要问题。从消化系统看，老年人常出现口腔黏膜变薄、牙齿脱落或义齿适配不良，导致咀嚼效率下降（研究显示，80岁以上老人咀嚼功能健全者不足30%）；唾液分泌减少（每日唾液量较青年人减少30%-50%），影响食物湿润与初步消化；胃酸、胃蛋白酶、胰脂肪酶等消化酶分泌显著减少，使得蛋白质、脂肪的消化吸收率下降约15%-20%。此外，老年胃肠平滑肌萎缩、胃肠蠕动减慢，易出现胃排空延迟、便秘或腹泻，进一步影响营养物质的摄入与吸收。从代谢角度看，老年人基础代谢率（BMR）随增龄每年下降约1%-2%，60岁后较青年期降低约20%；瘦体组织（肌肉、骨骼）减少（肌少症发生率在70岁以上人群中达50%），而脂肪组织比例增加，导致蛋白质合成能力下降、分解代谢增加，呈现“负氮平衡易感状态”。同时，老年人体内水分总量减少（占体重的比例从青年时的60%降至45%-50%），且细胞内液比例下降，对水、电解质平衡的调节能力减弱，易出现脱水或电解质紊乱。2病理特点：多病共存与多重用药的“叠加效应”老年患者常罹患多种慢性疾病（约70%的老年患者同时患有3种及以上疾病），如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭、慢性肾功能不全（CRF）、糖尿病等，这些疾病本身即可通过不同机制影响营养状态：-COPD：患者因呼吸困难、耗氧量增加、长期使用糖皮质激素等，常出现蛋白质-能量营养不良；-CRF：毒素潴留导致食欲不振、恶心呕吐，同时蛋白质和维生素代谢异常，易发生电解质紊乱（如高钾、低磷）；-糖尿病：胰岛素抵抗或分泌不足，既影响糖代谢，也导致脂肪、蛋白质代谢障碍，且易出现“隐性饥饿”（微量营养素缺乏）。2病理特点：多病共存与多重用药的“叠加效应”更值得关注的是，老年患者多重用药现象普遍（约40%的老年患者同时服用5种及以上药物），药物与营养素的相互作用不容忽视：如利尿剂可导致钾、镁、锌丢失；抗生素可破坏肠道菌群，影响维生素K、B族维生素的合成；地高辛与低钾血症合用增加心律失常风险。这些因素均要求营养支持方案必须“避药害、调配比”，实现“营养-药物”协同。3心理与社会因素：隐形“营养剥夺者”老年患者的营养摄入不仅受生理病理影响，更与心理状态、社会支持密切相关。部分老人因丧偶、独居、子女疏离等原因产生孤独感、抑郁情绪，表现为“食欲不振”“进食敷衍”；部分患者因担心“增加子女负担”而刻意减少进食；认知障碍（如阿尔茨海默病）患者可出现进食行为异常（如拒绝进食、吞咽困难、误食异物）。此外，经济条件、饮食习惯、宗教信仰等社会因素也直接影响食物选择与摄入依从性。我曾接诊一位82岁的独居老人，因经济拮据长期以稀饭、咸菜为主，最终导致严重营养不良合并低蛋白血症，其背后不仅是生理问题，更是社会支持缺失的悲剧。04适老个性化营养支持的核心原则适老个性化营养支持的核心原则面对老年患者的复杂需求，营养支持治疗必须遵循“以患者为中心”的核心理念，结合循证医学与个体化差异，确立以下核心原则：1整体评估优先：从“单一指标”到“多维画像”老年患者的营养评估不能仅依赖“体重下降”“白蛋白降低”等单一指标，而需构建涵盖营养状况、功能状态、疾病严重度、心理社会因素的“多维评估体系”。例如，一位老年患者即使体重正常，若存在握力下降、步速减慢、日常活动能力（ADL）评分降低，仍可能存在“隐性肌少症”或“营养不良风险”。我始终强调：“老年营养评估如同绘制一幅肖像，需兼顾轮廓（体重、BMI）、细节（肌肉量、微量营养素）、神态（心理状态）与背景（社会支持），缺一不可。”2循证与实践结合：在“指南框架”下“量体裁衣”国内外指南（如ESPEN老年营养指南、中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识）为老年营养支持提供了基础框架，但绝不可机械套用。例如，指南推荐老年患者能量摄入为25-30kcal/kgd，但对于肥胖（BMI≥28kg/m²）的老年患者，需按“理想体重”或“校正体重”计算，避免“过度喂养”加重代谢负担；对于终末期患者，营养支持应以“舒适化”为目标，而非强求“达标”。我曾参与会诊一位晚期肺癌合并COPD的87岁患者，其BMI仅16kg/m²，但预期生存期不足3个月，最终我们选择少量、分次的口服营养补充（ONS），以改善舒适度为目标，而非强行纠正营养不良，这一决策得到了患者及家属的认可。3多学科协作（MDT）：构建“营养支持共同体”老年患者的营养问题绝非营养科“单打独斗”所能解决，需临床科室、营养科、药学部、康复科、心理科、社工部等多学科协同。例如，一位老年术后患者，营养科负责制定营养配方，临床科室监测病情变化，药学部评估药物与营养素相互作用，康复科指导早期活动促进胃肠蠕动，心理科疏导焦虑情绪，社工部链接家庭支持资源。只有通过MDT模式，才能实现“1+1>2”的治疗效果。4动态调整贯穿全程：从“静态方案”到“动态响应”老年患者的营养需求并非一成不变，需根据病情进展、治疗反应（如体重变化、实验室指标、功能改善情况）、不良反应（如腹泻、腹胀、误吸风险）等动态调整方案。例如，急性脑梗死患者早期（1-3天）可能存在吞咽困难，需管饲营养；病情稳定后（4-14天）若吞咽功能恢复，可逐步过渡至口服喂养；康复期（14天后）则需结合康复训练调整蛋白质与能量比例，促进肌肉合成。这种“动态响应”机制是适老个性化的关键体现。05老年患者个性化营养评估体系的构建老年患者个性化营养评估体系的构建精准评估是个性化营养支持的前提。针对老年患者的特点，需建立“多维度、多工具、多时点”的评估体系，全面识别营养风险、营养不良及原因。1营养状况与风险筛查：早期识别“高危人群”营养风险筛查是营养干预的“第一道关口”。推荐使用“营养风险筛查2002（NRS2002）”或“简易营养评估量表（MNA-SF）”，两者均针对老年患者特点设计，操作简便且敏感度高。NRS2002结合BMI、近期体重变化、进食量变化、疾病严重度等指标，评分≥3分提示存在营养风险，需进行营养干预；MNA-SF则从饮食、体重、活动、心理、BMI等方面评估，评分≤11分提示营养不良风险。值得注意的是，筛查需结合“时点特征”：入院24小时内完成首次筛查，住院期间每周动态评估（如病情变化、手术前后、出院前），确保风险早发现、早干预。2主观与客观指标结合：全面判断“营养储备”2.1主观指标：倾听“患者的故事”-饮食史评估：通过24小时膳食回顾法、食物频率问卷（FFQ）了解患者近1-2周的饮食种类、数量、频率，重点关注蛋白质（肉、蛋、奶）、膳食纤维（蔬果）、微量营养素（钙、维生素D、B12）的摄入情况。我曾遇到一位老年患者自述“饮食正常”，但详细询问发现其近1个月因牙痛未吃肉类，导致蛋白质摄入严重不足。-主观整体评估（SGA）：通过体重变化、消化道症状、功能状态、皮下脂肪、肌肉消耗等指标，将患者分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（中度-重度营养不良）三级，尤其适合慢性病老年患者的营养状况判断。2主观与客观指标结合：全面判断“营养储备”2.2客观指标：数据支撑“营养真相”-人体测量学指标：-体重与BMI：老年患者BMI理想范围为22-26kg/m²（较青年人上浮2-4kg/m²），体重下降是重要警示信号（1个月内下降＞5%或3个月内下降＞10%需警惕营养不良）；-腰围与臀围：评估腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm），与代谢综合征风险相关；-握力：使用握力计测量，男性＜26kg、女性＜18kg提示肌少症，是老年营养不良的重要标志；-步速：4米步速＜0.8m/s提示活动能力下降，与营养状态及预后密切相关。-实验室检查指标：2主观与客观指标结合：全面判断“营养储备”2.2客观指标：数据支撑“营养真相”-蛋白质指标：白蛋白（ALB）＜30g/L提示严重营养不良，但半衰期长（20天），反映短期营养状况不敏感；前白蛋白（PA，半衰期2-3天）、转铁蛋白（半衰期8-10天）能更早期反映营养变化；01-微量营养素：老年患者易缺乏维生素D（＜20ng/ml）、维生素B12（＜200pg/ml）、叶酸、锌等，需定期检测；02-炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L提示存在炎症状态，此时ALB等“负急性时相蛋白”会下降，需结合临床判断是“营养不良”还是“炎症反应”。033功能状态与吞咽能力评估：决定“营养途径”老年患者的功能状态直接影响营养支持方式。推荐使用“日常生活活动能力量表（ADL）”评估基本生活自理能力（bathing,dressing,toileting,transferring,continence,feeding），评分＜60分提示重度依赖，需协助进食；使用“工具性日常生活活动能力量表（IADL）”评估复杂生活能力（做饭、购物、服药等），提示社会支持需求。吞咽功能评估尤为重要，约30%-50%的老年住院患者存在吞咽困难。可采用“洼田饮水试验”（患者饮温水30ml，观察呛咳情况分级）或“标准吞咽功能评估（SSA）”，对高危患者需进一步行电视透视吞咽检查（VFSS）或内镜检查（FEES），明确吞咽障碍的部位与程度，制定个体化的吞咽策略（如调整食物稠度、改变进食体位）。4心理与社会评估：破解“隐形阻力”-心理状态评估：采用老年抑郁量表（GDS）评估抑郁风险（评分＞10分提示抑郁），焦虑自评量表（SAS）评估焦虑程度。心理问题常被“忽视”，却是影响进食依从性的关键因素。-社会支持评估：了解患者居住情况（独居/与子女同住）、家庭照顾能力、经济状况、饮食习惯（如是否遵循宗教饮食禁忌）、对营养知识的认知等。例如，独居老人可能需要社区营养支持服务，经济困难患者需选择性价比高的营养制剂。06适老个性化营养支持方案的制定与实施适老个性化营养支持方案的制定与实施基于全面评估结果，需为老年患者“量身定制”营养支持方案，涵盖营养需求计算、途径选择、剂型优化及分阶段实施策略。1营养需求计算：在“基础需求”上“个体调整”老年患者的营养需求需综合考虑年龄、疾病状态、活动水平、代谢状况等因素，避免“一刀切”：1营养需求计算：在“基础需求”上“个体调整”1.1能量需求-基础公式：健康老年人能量推荐为25-30kcal/kgd；-疾病调整：-轻度应激（如稳定期COPD、轻度感染）：30-35kcal/kgd；-中度应激（如术后、中度肺炎）：35-40kcal/kgd；-重度应激（如sepsis、重度创伤）：40-45kcal/kgd，但需警惕“过度喂养综合征”；-肥胖患者：按“理想体重”（IBW=身高-105）计算，或使用“校正体重”（AdjustedBW=0.25×实际体重+0.75×IBW）；-终末期患者：能量需求降至20-25kcal/kgd，以“舒适化”为目标，避免强行喂养增加代谢负担。1营养需求计算：在“基础需求”上“个体调整”1.2蛋白质需求老年患者蛋白质需求高于青年人，以“纠正肌少症、维持肌肉功能”为核心：-基础需求：1.0-1.2g/kgd；-应激状态：1.2-1.5g/kgd（如术后、感染、肌少症患者）；-肾功能不全患者：根据肾小球滤过率（eGFR）调整，eGFR30-60ml/min时0.6-0.8g/kgd，eGFR＜30ml/min时＜0.6g/kgd，需结合肾科医生制定低蛋白饮食加α-酮酸方案；-优质蛋白比例：≥50%（如乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉、鱼类），乳清蛋白因其富含亮氨酸，对肌肉合成效率更高，适合老年肌少症患者。1营养需求计算：在“基础需求”上“个体调整”1.3微量营养素需求老年患者易缺乏微量营养素，需“针对性补充”：-维生素D：推荐摄入600-800IU/d（＞800IU/d需监测血钙），联合钙剂（500-600mg/d）预防骨质疏松；-维生素B12：推荐摄入2.4μg/d，吸收不良者需肌注补充；-膳食纤维：25-30g/d（如全谷物、蔬果），预防便秘，但需根据肠道功能调整（如腹泻患者可选用低FODMAP饮食）；-水与电解质：每日水分摄入量约30-35ml/kg（心衰、肾衰患者需限水），钠摄入＜5g/d（高血压、心衰患者），钾摄入需根据血钾水平调整（肾衰患者限钾）。2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”营养支持途径分为口服营养补充（ONS）、管饲营养（肠内营养，EN）、肠外营养（PN），需根据患者吞咽功能、胃肠功能、疾病状态选择“最适途径”，遵循“口服优先、肠内次之、肠外补充”的阶梯原则。2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.1口服营养补充（ONS）：首选的“天然途径”对于经口进食量不足但吞咽功能良好的患者，ONS是首选方案。其优势在于“接近自然饮食、符合生理规律、便于家庭实施”。-剂型选择：根据患者吞咽能力选择液体、粉剂、匀浆膳或“增稠型ONS”（如添加增稠剂至蜂蜜状、布丁状，预防误吸）；-配方特点：优先选择“高蛋白、高能量密度”配方（如1.5kcal/ml、含20g蛋白质/100ml的小分子蛋白配方），适合食欲低下、进食量少的患者；合并糖尿病者选用“缓释型配方”（低GI值、富含膳食纤维）；-使用策略：分次少量（每次100-200ml，每日5-6次），餐间补充，避免影响正餐食欲；可与“食物强化”结合（如牛奶中加入蛋白粉、粥中拌入营养粉），提升总摄入量。2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.1口服营养补充（ONS）：首选的“天然途径”5.2.2管饲营养（肠内营养，EN）：吞咽障碍患者的“生命线”对于吞咽功能严重障碍（如卒中后、头颈部肿瘤术后）、经口摄入无法满足60%目标需求的患者，管饲EN是安全有效的选择。-途径选择：-鼻胃管（NGT）：适用于短期（＜4周）EN支持，但易出现鼻咽部损伤、反流误吸风险，老年患者尤其是误吸高危者慎用；-鼻肠管（NET）：适用于胃动力障碍、误吸高危患者，可通过内镜或X线放置，空肠喂养降低误吸风险；-经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）：适用于长期（＞4周）EN支持，PEG创伤小、耐受性好，老年患者优先考虑（但需评估凝血功能、腹水情况）；2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.1口服营养补充（ONS）：首选的“天然途径”-输注方式：-间歇性重力滴注：模拟正常生理进食，每日4-6次，每次200-300ml，适合胃肠功能良好者；-连续性输注泵：适用于胃肠功能差、易出现腹胀腹泻患者，以20-40ml/h起始，逐渐增速至80-120ml/h，营养液温度维持在37-40℃（避免过凉刺激肠道）；-配方选择：-标准整蛋白配方：适合胃肠功能正常者；-短肽型/氨基酸型配方：适合短肠综合征、急性胰腺炎、炎性肠病等胃肠功能障碍者；-含膳食纤维配方：适合长期EN患者，预防便秘；2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.1口服营养补充（ONS）：首选的“天然途径”-疾病专用配方：如糖尿病配方、肺病配方（高脂肪、低碳水化合物）、肾病配方（低蛋白、必需氨基酸）等。2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.3肠外营养（PN）：最后的选择当存在EN禁忌（如肠梗阻、肠缺血、短肠综合征残余肠道＜20cm）、EN无法满足目标需求＞7天或出现严重EN并发症（如难治性腹泻、误吸致肺炎）时，PN可作为补充或替代方案。-适应证严格把控：老年患者PN风险高（如感染、代谢紊乱、肝损害），需充分评估“获益-风险比”，避免“过度肠外化”；-配方个体化：-能量：20-25kcal/kgd，脂肪供能比≤30%（选用中长链脂肪乳，减少肝脏负担）；-蛋白质：1.0-1.2g/kgd，选用“平衡型氨基酸溶液”（含支链氨基酸）；2营养支持途径选择：“阶梯递进”与“个体适配”2.3肠外营养（PN）：最后的选择-微量营养素：根据血药浓度补充（如锌、铜、硒），老年患者易缺乏脂溶性维生素（维生素K、E），需定期监测；-输注途径：首选“经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）”或“输液港”，避免外周静脉渗漏；24小时匀速输注，监测血糖、电解质（每日1-2次，稳定后每周2-3次）。3分阶段实施策略：与“病程演变”同步老年患者的营养支持需与疾病病程“动态匹配”，分阶段调整方案：5.3.1急性期（1-7天）：以“稳定内环境、早期EN”为目标-此阶段患者常存在应激反应、进食减少，需优先纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡；-若胃肠功能存在（无肠梗阻、严重腹胀），应启动“早期EN”（入院24-48小时内），以“低剂量、低速度”开始（如10-20ml/h），逐渐达标，促进肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位；-吞咽障碍患者需尽早启动管饲EN，避免“经口饥饿”导致的营养不良。3分阶段实施策略：与“病程演变”同步5.3.2稳定期（7-14天）：以“纠正营养不良、促进功能恢复”为目标-随病情稳定，逐渐增加EN/ONS剂量至目标需求，重点补充蛋白质与微量营养素；-启动“运动-营养联合干预”：在康复师指导下进行床旁活动（如坐位训练、站立训练、抗阻运动），每日30-60分钟，促进肌肉合成（研究显示，运动联合蛋白质补充可使老年肌少症患者肌肉量增加15%-20%）；-监测营养反应性指标（如体重、握力、前白蛋白），及时调整方案。5.3.3康复期/出院前（＞14天）：以“家庭过渡、长期管理”为目标-制定“家庭营养支持方案”：如ONS的购买渠道、管饲护理要点、饮食制作技巧；-健康教育：指导患者及家属识别营养不良征象（如体重下降、乏力）、处理常见问题（如便秘、腹胀）；3分阶段实施策略：与“病程演变”同步-出院后随访：建立营养档案，定期门诊随访（出院后1周、1个月、3个月），评估营养状态与功能改善情况，调整长期营养策略。07动态监测与并发症管理：确保营养支持安全有效动态监测与并发症管理：确保营养支持安全有效老年患者营养支持过程中易出现并发症，需建立“全程监测-早期识别-及时干预”的闭环管理体系。1营养反应性监测：评估“获益与不足”3241-短期监测（1-7天）：每日记录出入量、进食量、胃肠道症状（腹胀、腹泻、呕吐）、血糖、电解质；若患者体重持续下降、握力无改善、前白蛋白未上升，需重新评估营养方案（如调整能量/蛋白质剂量、更换营养途径、排查并发症）。-中期监测（1-4周）：每周测量体重、握力，检测前白蛋白、转铁蛋白、血常规；-长期监测（＞4周）：每月评估ADL/IADL评分、步速、肌肉量（生物电阻抗法或DEXA），了解功能改善情况。2肠内营养并发症的预防与管理6.2.1胃肠道并发症（最常见，发生率约10%-30%）-腹胀、腹泻：原因包括营养液渗透压过高、输注速度过快、菌群失调、乳糖不耐受；-预防：选用低渗透压配方，起始速度＜20ml/h，逐渐递增；添加膳食纤维（如低聚果糖、菊粉）调节肠道菌群；乳糖不耐受者选用无乳糖配方；-处理：暂停EN，评估腹部体征，纠正电解质紊乱；可予蒙脱石散止泻，益生菌（如双歧杆菌、枯草杆菌）调节肠道菌群。-误吸：老年患者尤其是吞咽障碍者发生率高，可导致吸入性肺炎（死亡率高达20%-50%）；-预防：管饲患者取30-45半卧位，喂养后30分钟内避免翻身；选用“高稠度营养液”（如布丁状），避免大剂量快速输注；定期评估吞咽功能；-处理：立即暂停喂养，吸痰，行胸片检查，予抗感染治疗。2肠内营养并发症的预防与管理2.2机械性并发症STEP1STEP2STEP3STEP4-鼻咽部损伤：鼻胃管长期压迫导致鼻黏膜糜烂、鼻中隔偏曲；-预防：选用柔软的聚氨酯导管，定期更换（鼻胃管每2-4周，鼻肠管每4-6周）；-造口相关并发症：PEG术后可能出现造口周围感染、渗漏、肉芽增生；-预防：保持造口周围清洁干燥，定期更换造口敷料；渗漏时更换造口袖套或使用皮肤保护剂。3肠外营养并发症的预防与管理-代谢并发症：-高血糖：老年患者胰岛素敏感性下降，PN易导致血糖波动（发生率约10%-20%）；-预防：使用“胰岛素泵”持续输注，控制血糖在7-10mmol/L（避免＜4.4mmol/L的低血糖）；-再喂养综合征：长期营养不良患者恢复喂养后，出现电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）、心衰、昏迷（死亡率高达20%-30%）；-预防：PN起始能量需求为目标的50%，逐渐递增；同时补充维生素B1、磷、钾、镁，监测电解质（每6小时1次，持续3天）。3肠外营养并发症的预防与管理-感染并发症：中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）是PN最严重的并发症（发生率约1%-5%）；-预防：严格无菌操作（穿刺时最大无菌屏障），导管出口处每日消毒，定期更换敷料（透明敷料每7天，纱布每2天）；避免导管多用途使用；-处理：立即拔管，尖端培养，予抗感染治疗。08多学科协作模式在适老营养支持中的实践多学科协作模式在适老营养支持中的实践老年患者的营养支持绝非营养科“独角戏”，需多学科团队（MDT）共同参与。以下结合一个典型案例，阐述MDT的协作模式：1案例背景患者，男，85岁，因“脑梗死、吞咽困难”入院。既往高血压、糖尿病史10年，长期独居，经济条件一般。入院时BMI18kg/m²，握力15kg，MNA-SF评分9分（营养不良风险），洼田饮水试验5级（无法饮水）。2MDT协作过程-营养科：启动吞咽功能评估，制定管饲EN方案（选用短