老年患者围手术期营养不良筛查与营养支持方案

老年患者围手术期营养不良筛查与营养支持方案演讲人CONTENTS老年患者围手术期营养不良筛查与营养支持方案引言老年患者围手术期营养不良筛查|分级|筛查结果|管理路径|老年患者围手术期营养支持方案总结与展望目录01老年患者围手术期营养不良筛查与营养支持方案02引言引言随着全球人口老龄化进程加速，老年患者（≥65岁）在外科手术患者中的占比逐年攀升。老年患者因生理机能衰退、合并症多、代谢调节能力下降等因素，围手术期更易出现营养不良，而营养不良作为独立危险因素，可显著增加术后感染、吻合口漏、伤口愈合不良、住院时间延长及病死率等风险。因此，对老年患者进行系统化的围手术期营养不良筛查，并制定个体化的营养支持方案，是改善手术预后、提升生活质量的关键环节。本文结合临床实践与最新指南，从筛查方法、风险评估到营养支持的时机、途径及方案制定，为相关行业者提供一套严谨、系统、可操作的实践框架。03老年患者围手术期营养不良筛查老年患者围手术期营养不良筛查营养不良筛查是营养干预的“第一道关卡”，其核心目标是“早识别、早干预”。老年患者营养不良常呈“隐匿性进展”特点，易被原发疾病及手术应激掩盖，需结合生理指标、功能状态及社会心理因素综合评估。营养不良的定义与老年患者特点围手术期营养不良的病理生理基础老年患者基础代谢率降低10%-20%，蛋白质合成能力下降，肌肉组织（骨骼肌）随增龄以每年0.5%-1%的速度流失（少肌症）；同时，胃肠黏膜萎缩、消化酶分泌减少，导致营养素吸收效率降低。手术创伤作为强烈应激源，进一步激活交感神经-下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇、儿茶酚胺等激素释放，引发分解代谢亢进（糖异生增加、蛋白质分解加速）、胰岛素抵抗及免疫功能抑制，形成“应激-营养不良-器官功能恶化”的恶性循环。营养不良的定义与老年患者特点老年营养不良的独特表现与中青年患者不同，老年营养不良常表现为“体重缓慢下降”（非急性）、“非意愿性体重减轻”（6个月内下降5%或3个月内下降7.5%）、“功能依赖”（如日常活动能力ADL评分下降）及“心理社会因素参与”（如独居、抑郁导致食欲减退）。部分患者甚至因“隐性饥饿”（微量营养素缺乏）出现贫血、骨质疏松等并发症，增加手术风险。高危因素识别在筛查前，需对老年患者进行高危因素初步评估，重点关注以下类别：高危因素识别生理因素-代谢与内分泌：糖尿病（血糖波动影响食欲）、甲状腺功能异常（甲亢增加消耗，甲减降低代谢）、慢性肾功能不全（蛋白质-能量浪费）。-消化吸收功能：吞咽困难（如脑卒中后遗症、帕金森病）、慢性胃炎、胃食管反流、短肠综合征等，直接影响营养素摄入与吸收。-感官功能：味觉减退（65岁以上发生率约50%）、嗅觉下降（影响食物风味感知）、视力障碍（影响进食准备）。010203高危因素识别疾病因素-恶性肿瘤：食管癌、胃癌、结直肠癌等消耗性疾病，及放化疗导致的黏膜炎、恶心呕吐。-慢性消耗性疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心力衰竭、肝硬化等，因长期缺氧、炎症反应及代谢紊乱导致营养不良。-围手术期因素：术前禁食（≥8小时）、术中失血/低血压、术后引流液丢失（含蛋白质、电解质）、镇痛药物（阿片类抑制肠蠕动）。高危因素识别社会心理因素-独居/缺乏照护：行动不便导致购物、烹饪困难；01-经济状况：无法负担高营养密度食物（如蛋白质补充剂）；02-心理障碍：抑郁（老年抑郁患病率10%-15%）、焦虑（对手术恐惧导致进食减少）、认知障碍（遗忘进食、拒绝进食）。03高危因素识别治疗相关因素-长期使用质子泵抑制剂（减少维生素B12、铁吸收）、糖皮质激素（促进蛋白质分解）、利尿剂（导致电解质紊乱，影响食欲）。筛查工具的选择与应用针对老年患者的特殊性，需选择兼顾敏感性、特异性及操作性的筛查工具，避免“一刀切”。目前国际及国内指南推荐以下工具：筛查工具的选择与应用简易营养评估精法（MNA-SF）-适用人群：老年住院患者（≥65岁），尤其适用于社区、养老机构及围手术期快速筛查。-核心内容：包含6个条目（①体重下降、②BMI、③急性疾病影响食欲、④活动能力、⑤神经心理问题、⑥BMI或体重下降），总分14分，≥12分为营养正常，8-11分为营养不良风险，≤7分为营养不良。-优势：耗时短（5-10分钟），兼顾生理指标（BMI、体重变化）与功能状态（活动能力、心理因素），对老年患者的隐匿性营养不良识别率高（敏感性91%，特异性82%）。-临床案例：82岁男性，结肠癌拟行手术，入院时BMI18.5kg/m²，近3个月体重下降4kg，日常活动需协助，MNA-SF评分9分（营养不良风险），提前启动ONS干预，术后吻合口漏发生率较未筛查组降低40%。筛查工具的选择与应用营养风险筛查2002（NRS2002）-适用人群：住院患者（包括老年患者），强调“营养风险”而非“营养不良”，即“营养状态是否影响临床结局”。01-核心内容：两部分评分：①疾病严重程度（1-3分），②营养状态受损+年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持方案。02-局限性：对老年患者的特异性不足（如未纳入少肌症评估），需结合MNA-SF使用。03筛查工具的选择与应用主观整体评估（SGA）-适用场景：适用于MNA-SF/NRS2002筛查后需进一步确认营养不良严重程度的患者。-评估维度：体重变化、饮食摄入、胃肠道症状、功能状态、代谢需求、体格检查（皮下脂肪、肌肉消耗），分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（确定营养不良）。-不足：依赖评估者经验，主观性较强，需由经过培训的专业人员执行。工具选择策略：-入院24小时内：首选MNA-SF快速筛查；-MNA-SF8-11分或NRS2002≥3分：结合SGA进一步评估，确定营养不良严重程度；-恶性肿瘤、大手术患者：即使筛查正常，也需在术前3-7天重复筛查（动态监测）。筛查时机与动态监测营养不良是“动态变化”过程，需贯穿围手术期全程，而非单次筛查：筛查时机与动态监测入院初期筛查（24小时内）-目标：识别基础营养状态，为术前准备提供依据；-重点人群：≥75岁、合并3种以上疾病、预计手术时间≥2小时者。筛查时机与动态监测术前再评估（术前3-7天）-目标：评估术前营养支持效果，调整方案；-关键指标：体重是否稳定（1周内波动<1kg）、白蛋白是否≥30g/L（过低增加术后感染风险）。筛查时机与动态监测术后监测（术后1天、3天、7天）-目标：及时发现术后应激性营养不良（如高分解代谢导致的负氮平衡）；-监测重点：肠功能恢复（排气、排便时间）、耐受性（腹胀、腹泻）、血糖波动（应激性高血糖影响营养素利用）。筛查时机与动态监测出院前营养状态评价-目标：制定出院后营养延续方案；-评估内容：体重恢复情况（较术前下降<5%）、握力（男性≥25kg，女性≥18kg为正常）、ADL评分（恢复至基线水平）。筛查结果的分级与管理路径根据筛查结果，制定“三级干预”策略：04|分级|筛查结果|管理路径||分级|筛查结果|管理路径||------------------|---------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------||营养正常/低风险|MNA-SF≥12分，NRS2002<3分|常规饮食指导，无需特殊营养支持；出院前再次评估。||轻度营养不良风险|MNA-SF8-11分，NRS20023-4分|口服营养补充（ONS）+饮食调整，术前7-10天干预；术后24小时内启动ONS。||分级|筛查结果|管理路径||中重度营养不良|MNA-SF≤7分，SGAC级，白蛋白<30g/L|多学科会诊（外科、营养科、麻醉科），制定个体化营养支持方案（术前EN±PN，术后EEN）。|05老年患者围手术期营养支持方案老年患者围手术期营养支持方案营养支持的核心目标是“纠正代谢紊乱、补充营养底物、维护器官功能、降低并发症风险”。方案需遵循“个体化、阶梯化、动态调整”原则，涵盖术前、术中、术后三个阶段。营养支持的基本原则1.个体化：根据患者年龄、基础疾病、营养状态、手术类型（如择期vs急诊、小手术vs大手术）制定方案，避免“一刀切”。012.口肠优先：能经口进食者首选ONS；无法经口进食或摄入不足者，优先选择肠内营养（EN）；EN禁忌或无法满足目标量60%以上时，考虑肠外营养（PN）。023.循序渐进：剂量从“半量”开始，逐步递增至目标量；浓度从低渗（如1.0kcal/ml）开始，避免渗透性腹泻。034.多学科协作：外科医生主导手术决策，营养师负责方案制定与监测，护士执行输注与并发症护理，麻醉师评估围手术期代谢风险。04术前营养支持适应证与禁忌证-绝对适应证：-中重度营养不良（MNA-SF≤7分，SGAC级）；-预计7天以上无法经口进食（如食管癌梗阻、消化道瘘）；-合并严重营养相关并发症（如低蛋白血症、贫血）。-相对适应证：-轻度营养不良（MNA-SF8-11分）合并高风险手术（如胰十二指肠切除术、主动脉置换术）；-老年患者（≥80岁）合并多种基础疾病，预计手术创伤大。-禁忌证：-肠梗阻（机械性）、严重腹腔感染未控制、休克未纠正；-短肠综合征（残余肠道<50cm）需结合PN过渡。术前营养支持支持途径选择-口服营养补充（ONS）：-适用人群：能经口进食但摄入不足（如每日能量摄入<20-25kcal/kg）、轻度营养不良风险者。-常用制剂：-标准整蛋白型（如安素、全安素）：含乳清蛋白、膳食纤维，适合肠道功能正常者；-短肽型（如百普力）：预消化蛋白质，适合消化吸收不良（如慢性胰腺炎）；-含ω-3脂肪酸型（如益力佳）：调节炎症反应，适合肿瘤、大手术患者。-使用方法：每日补充400-600kcal（200-400ml/次，3-4次/日），分次餐间服用，避免影响正餐食欲。可添加至日常食物（如牛奶、粥）中，提升蛋白质含量（如加入10g乳清蛋白粉可增加8g蛋白质）。术前营养支持支持途径选择-肠内营养（EN）：-适用人群：ONS不足（连续3日摄入<目标量60%）、无法经口进食（如吞咽困难、意识障碍）、中重度营养不良。-管饲途径选择：术前营养支持|途径|适用场景|优势|风险||----------------|---------------------------------------|-----------------------------------|-----------------------------------||鼻胃管（NGT）|短期EN（<4周），胃功能正常者|操作简单，无创|鼻咽部不适、误吸风险（昏迷患者）||鼻肠管（NET）|胃排空障碍（如糖尿病胃轻瘫）、误吸高风险|空肠喂养，降低误吸风险|插管难度大，需X线确认位置||经皮内镜下胃造口（PEG）|长期EN（>4周），需反复喂养者|舒适度高，不影响吞咽功能|造口感染、出血（术中术后）|术前营养支持|途径|适用场景|优势|风险|-输注方式：-持续输注：以20-30ml/h起始，每日递增20ml，目标速率80-120ml/h（避免腹胀）；-间歇输注：每日输注6-8小时，速率150-200ml/h，适合下床活动患者。-肠外营养（PN）：-适用场景：EN禁忌（如肠梗阻、肠缺血）、EN无法满足目标量（连续7日<60%）、严重短肠综合征。-配方原则：-能量：20-25kcal/kgd（避免过度喂养导致肝脂肪变），其中葡萄糖供能50%-60%，脂肪乳20%-30%（中长链脂肪乳如力保肪宁，更易被老年患者代谢）；术前营养支持|途径|适用场景|优势|风险|010203-蛋白质：1.2-1.5g/kgd（肾功正常者），支链氨基酸（如肝病专用氨基酸）占比30%-40%；-电解质：根据血钾（3.5-5.0mmol/L）、钠（135-145mmol/L）、钙（2.1-2.6mmol/L）水平调整，避免“再喂养综合征”（磷、镁、维生素B1补充）；-微量营养素：维生素（维生素C100mg/日，维生素K10μg/日）、微量元素（锌10mg/日，铜0.3mg/日）。术前营养支持营养需求计算-基础代谢率（BMR）：采用Harris-Benedict公式（男：66.5+13.75×体重kg+5.00×身高cm-6.75×年龄；女：655.1+9.56×体重kg+1.85×身高cm-4.68×年龄）；-总能量消耗（TEE）：BMR×活动系数（卧床1.2，下床活动1.3）×应激系数（无大手术1.0，中等手术1.2，大手术1.3）；-蛋白质需求：1.2-1.5g/kgd，中重度营养不良可至2.0g/kgd（如肿瘤恶液质患者）。案例：78岁女性，胃癌根治术，MNA-SF评分8分（轻度营养不良风险），BMI20kg/m²，术前10天启动ONS（标准整蛋白型，400kcal/次，每日3次），术前白蛋白从28g/L提升至32g/L，术后切口愈合良好，无感染并发症。术前营养支持特殊人群术前营养调整-合并糖尿病：选择低糖ONS（如瑞代，膳食纤维+缓释淀粉），监测血糖（目标7.10-10.0mmol/L），胰岛素与葡萄糖比例（1U:4-6g）；-肝肾功能不全：-肝硬化：支链氨基酸制剂（如肝安），减少芳香族氨基酸摄入；-肾功能不全：复方α-酮酸制剂（如开同），低蛋白饮食（0.6-0.8g/kgd）+α-酮酸；-恶性肿瘤：添加免疫营养素（ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸），如“康全力”（含鱼油、核苷酸），改善免疫功能，降低术后感染率。术中营养支持1术中营养支持并非常规，但对于“术前已存在中重度营养不良+手术时间≥6小时”的患者，可考虑：2-EN：术中经鼻肠管输注，起始速率30ml/h，避免大量输注导致肠道缺血；3-PN：仅适用于术前已接受PN且无法耐受EN者，葡萄糖输注速率≤4mg/kgmin，避免高血糖（术中血糖目标<10.0mmol/L）。术后营养支持术后营养支持的核心是“早期肠内营养（EEN）”，即“术后24小时内启动EN”，以维持肠道黏膜屏障、减少细菌移位、促进免疫功能恢复。术后营养支持EEN的启动时机-胃肠道手术：术后24小时内，经鼻肠管输注；01-非胃肠道手术：术后6-12小时，可经口进食清流质（如米汤），逐步过渡到ONS；02-禁忌证：肠梗阻、消化道出血、严重腹胀（胃残留量>200ml）。03术后营养支持EEN的实施策略-配方选择：-整蛋白型（如能全力）：适合肠道功能正常者；-短肽型（如百普素）：适合术后早期（肠道黏膜水肿、消化功能弱）；-含益生菌型（如培菲康）：调节肠道菌群，降低术后腹泻发生率。-输注方案：-起始剂量：20-30ml/h（约500kcal/日）；-递增计划：每日递增20ml/h，目标速率80-100ml/h（约1500-1800kcal/日）；-温度控制：使用加热器将营养液加热至38-40℃，避免冷刺激导致肠痉挛。术后营养支持并发症的预防与处理-腹胀/腹泻：-原因：输注过快、高渗溶液、菌群失调；-处理：减慢输注速率（临时降至10ml/h），更换等渗配方，添加益生菌（如双歧杆菌三联活菌）；-误吸：-预防：抬高床头30-45，输注前检查胃残留量（每4小时<200ml），意识障碍患者采用鼻肠管喂养；-处理：立即停止输注，吸痰，必要时行支气管镜检查；-高血糖：-监测：每2小时测血糖一次，目标7.8-10.0mmol/L；术后营养支持并发症的预防与处理-处理：皮下注射胰岛素（1U:血糖下降1.7mmol/L），避免静脉输注含糖液体。术后营养支持过渡到经口饮食-评估标准：1-肠功能恢复：排气、排便，无腹胀、腹痛；2-EN耐受性：连续48小时输注速率≥80ml/h，无并发症；3-经口摄入量：≥目标量的50%（约1200kcal/日）。4-过渡方案：5-第1天：ONS+半流质（如粥、面条），ONS占40%，经口占60%；6-第2-3天：ONS+软食（如馄饨、肉末），ONS占30%，经口占70%；7-第4天及以后：停ONS，经口普通饮食，保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kgd）。8术后营养支持出院营养指导01-饮食原则：高蛋白、高维生素、低脂易消化，少食多餐（每日5-6餐）；-食物选择：鸡蛋、鱼类、瘦肉（去皮）、豆制品、新鲜蔬果（如菠菜、苹果）；-ONS延续：出院后继续ONS4-6周（如乳清蛋白粉20g/次，每日2次），直至体重恢复至术前水平；020304-随访计划：出院1周、1个月、3个月复查体重、白蛋白、握力，评估营养状态。营养支持的监测与疗效评价营养支持需“动态监测、及时调整”，避免“过度支持”或“支持不足”：营养支持的监测与疗效评价临床指标-体重：每周监测2次，目标每周增加0.25-0.5kg（过快可能为水钠潴留）；01-握力：使用握力计测量，男性≥25kg、女性≥18kg提示肌肉量恢复；02-液体出入量：24小时出入量平衡（出入量差<500ml），避免脱水或水肿。03营养支持的监测与疗效评价实验室指标-蛋白质指标：-前白蛋白（半衰期