医疗机构与保险公司合作协议模板

医疗机构与保险公司合作协议模板一、协议前言为整合医疗服务资源与保险保障服务，优化参保人员就医体验、规范医疗及理赔服务流程，[医疗机构全称]（以下简称“甲方”）与[保险公司全称]（以下简称“乙方”）经平等协商，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国保险法》等法律法规，就医疗服务合作、保险理赔协作等事宜达成如下协议，以资共同遵守。二、术语定义1.参保人员：指与乙方签订保险合同、享有保险保障权益，且经乙方确认可在甲方处享受协议约定医疗服务的自然人。2.医疗服务：甲方依据国家医疗规范及本协议约定，向参保人员提供的诊疗、检查、用药、康复等医疗行为及配套服务。3.保险理赔：乙方针对参保人员在甲方处发生的符合保险合同约定的医疗费用或责任，依约进行审核、赔付的行为。三、合作内容（一）定点医疗服务合作1.甲方同意成为乙方的定点合作医疗机构，为乙方参保人员提供门急诊、住院、健康管理等医疗服务（具体服务范围以本协议附件《医疗服务项目清单》为准）。2.甲方应在营业场所显著位置公示“乙方定点医疗机构”标识，并配合乙方做好参保人员就医指引工作。（二）理赔协作机制1.资料传递：甲方应在参保人员就医结束后3个工作日内，向乙方提交完整、真实的医疗文书（含病历、费用清单、诊断证明等），确保证据链清晰可追溯。2.审核协助：乙方理赔人员需对医疗行为合理性、费用合规性进行核查时，甲方应安排专人配合，提供必要的诊疗记录、用药依据等资料。（三）健康管理服务延伸1.双方可联合开展健康体检、慢性病管理、健康宣教等服务，具体服务方案由双方另行签订补充协议约定。2.甲方可向乙方提供参保人员健康风险评估报告，协助乙方优化保险产品设计与核保策略。四、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.义务：严格遵守医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范，为参保人员提供安全、有效、合理的医疗服务；如实记录参保人员诊疗过程，确保病历、费用凭证等资料真实、完整，无虚假诊疗、过度医疗行为；对乙方提出的理赔核查要求，应在3个工作日内予以答复或配合调查。2.权利：按本协议约定的结算标准与周期，向乙方收取医疗服务费用；对乙方的保险条款设计、理赔流程优化等工作，可提出合理建议。（二）乙方权利义务1.义务：及时向甲方通报参保人员名单、保险责任范围等信息，确保甲方准确识别服务对象；收到甲方提交的理赔资料后，应在5个工作日内完成审核（复杂病例可延长至7个工作日），并按约定结算费用；对甲方的医疗服务质量、费用合理性等进行监督时，应遵循合法、合规、客观的原则，不得干扰甲方正常诊疗秩序。2.权利：核查参保人员在甲方处的诊疗行为、费用明细，对不符合保险合同约定或医疗规范的费用，有权拒付；发现甲方存在虚假诊疗、违规收费等违约行为时，有权要求甲方限期整改，整改不达标的可单方终止协议。五、费用结算与对账1.结算依据：以参保人员实际发生的、符合国家医保政策及本协议约定的医疗费用为结算基础，具体结算标准见附件《费用结算细则》。2.结算周期：双方按月进行费用结算，甲方应在每个结算周期结束后5个工作日内，向乙方提交结算申请及明细清单。3.支付方式：乙方应在收到合规结算申请后7个工作日内，通过银行转账方式将费用支付至甲方指定账户（账户信息：[开户行][账号]）。4.对账争议：若双方对结算金额存在争议，应在收到对方异议通知后5个工作日内协商解决；协商不成的，可委托第三方审计机构进行审计，审计费用由过错方承担。六、保密条款1.双方应对合作过程中知悉的对方商业秘密（如保险产品条款、医疗服务成本等）、参保人员个人信息及诊疗记录承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露（法律法规要求披露的除外）。2.本条款的保密期限为协议生效之日起至协议终止后3年。七、违约责任1.若甲方存在虚假诊疗、过度医疗、提供虚假资料等违约行为，乙方有权拒付相关费用，并要求甲方返还已支付的不合理费用，同时甲方应按违约金额的5%向乙方支付违约金；情节严重的，乙方有权单方终止协议。2.若乙方未按约定结算费用，每逾期一日，应按未支付金额的0.1%向甲方支付违约金；逾期超过15日的，甲方有权暂停向乙方参保人员提供医疗服务，直至费用结清。3.任何一方违反本协议其他约定，应赔偿对方因此遭受的直接经济损失。八、争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。九、协议生效与终止1.生效条件：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为3年。协议期满前2个月，双方如无异议，自动续期1年。2.终止情形：协议期满且双方未续期；一方严重违约，经催告后15日内未整改；因不可抗力（如自然灾害、政策调整导致合作无法继续）致使协议目的无法实现；双方协商一致解除协议。3.终止后义务：协议终止后，双方应在10个工作日内结清未结费用，甲方应停止使用乙方“定点医疗机构”标识，乙方应返还甲方提交的全部医疗文书原件（法律法规另有规定的除外）。十、其他约定1.本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式4份，甲乙双方各执2份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人/授权代表（签字）：________日期：______年____月____日乙方（盖章）：______________________法定代表人/授权代表（签字）：________日期：______年____