临床中医病历规范书写及范例指导

临床中医病历规范书写及范例指导一、中医病历书写的价值与意义中医病历作为中医临床诊疗活动的核心记录载体，既承载着患者疾病发生、发展、转归的全程信息，也是中医理论传承、学术交流、医疗质量管控的重要依据。规范书写中医病历，不仅能精准反映辨证论治的思维过程，更能为后续诊疗、科研总结及中医传承提供可靠素材，是中医临床工作者必备的核心技能之一。二、中医病历书写的基本原则（一）真实性与客观性病历内容需严格基于患者真实病情及诊疗过程，杜绝主观臆造或事后补记的逻辑矛盾。例如，舌象记录需如实描述苔色、苔质（厚薄、润燥、腐腻），脉象需反映真实触诊感受（如“脉弦细”而非笼统写“脉正常”）。（二）完整性与系统性需涵盖中医诊疗的核心要素：四诊信息（望、闻、问、切）全面采集，辨证分析逻辑清晰，治法方药对应严谨，病程记录体现动态调治思路。避免遗漏关键信息（如女性患者的经带胎产史、特殊体质特征）。（三）规范性与专业性遵循《中医病历书写基本规范》及行业共识，术语使用规范（如“胃脘痛”而非“胃痛”的西医表述，但需注明西医诊断以利沟通），辨证分型采用权威标准（如《中医病证诊断疗效标准》），方药书写需标注剂量、煎服法（如“黄芪15g（先煎）、桂枝9g，水煎400ml，分早晚温服”）。（四）时效性与动态性首次病程记录需在患者入院8小时内完成，日常病程记录体现病情变化与中医干预的关联性（如“服药3剂后，胃脘胀痛减轻，嗳气减少，舌淡苔白稍润，脉弦缓，考虑肝郁渐舒，脾虚未复，守方去香附，加炒白术12g健脾”）。三、中医病历核心模块的规范书写（一）主诉：精准提炼核心诉求要求：以患者主要症状（或体征、西医诊断相关问题）为核心，结合时间维度，语言简洁（一般不超过20字），体现中医症状特点。范例：“反复咳嗽咯痰2月，加重伴气喘3天”“双下肢水肿1周，伴神疲畏寒”。误区：避免“体检发现血糖高1周”等纯西医表述，可补充中医相关症状（如“体检发现血糖高1周，伴口干多饮”）。（二）现病史：时空脉络与病机线索需围绕主诉展开，记录：1.起病情况：诱因（外感、饮食、情志、劳倦等）、首发症状、缓急程度（如“因淋雨受凉后，次日出现恶寒发热”）。2.发展演变：症状的性质、部位、程度变化，兼症出现的时序（如“胃脘痛初为隐痛，进食后缓解；3日后痛势加剧，夜间尤甚，伴反酸”）。3.诊疗经过：既往就诊的中医/西医诊断、用药（含中药方剂、成药、西药）及疗效（如“曾服奥美拉唑1周，胃痛稍减，但停药复发；后服柴胡疏肝散5剂，胀痛减轻，嗳气仍频”）。4.当前状态：刻下症状的细节（如“现症：胃脘胀痛连胁，嗳气则舒，每因情绪波动加重，纳差，大便溏薄，日2次”）。技巧：描述中融入中医病机线索（如“受凉后恶寒发热”提示外感风寒，“情绪波动加重”指向肝郁）。（三）四诊信息：辨证的“原材料”1.望诊神色形态：如“神清，精神稍倦，面色萎黄，形体偏瘦，步态迟缓”。舌象：核心信息需全（舌色、舌形、苔色、苔质），如“舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，中部稍厚”。局部望诊：如“巩膜无黄染，咽稍红，扁桃体无肿大”（结合西医体征但用中医表述逻辑）。2.闻诊声音气味：如“语声低微，气息稍促，口气臭秽”“咳声重浊，痰鸣辘辘”。3.问诊症状细节：疼痛需问清性质（胀痛、刺痛、冷痛）、部位（脘腹、胁肋、腰背）、诱因（饮食、情志、体位）；饮食物需问口味（口淡、口苦）、食欲、食量、二便（如“大便干结，3日一行，小便黄少”）。既往史/个人史/过敏史：需突出中医相关信息（如“既往有‘过敏性鼻炎’史，每遇风冷则喷嚏流涕，舌淡苔薄白”）。4.切诊脉象：需记录三部九候的特征（如“脉浮紧，右寸尤甚”“脉沉细无力，尺部弱”）。触诊：如“胃脘部压痛（+），无反跳痛，腹软”（中西医结合记录，体现中医“按诊”思维）。（四）辨证分析：从“症”到“证”的逻辑链结构：1.病因病机：结合四诊信息，分析病因（外感、内伤）、病位（脏腑、经络）、病性（寒热、虚实、气血津液）。例如：“患者因淋雨受凉，风寒外束肌表，卫阳被遏，故恶寒发热；肺气失宣，津液失布，聚而为痰，故咳嗽咯痰。舌淡红苔薄白，脉浮紧，均为风寒袭表之象。”2.证型诊断：规范命名（如“风寒袭表证”“肝郁脾虚证”），需与病机分析对应。3.鉴别点：若需排除相似证型（如“需与风热犯表证鉴别：本证恶寒重、发热轻，苔薄白，脉浮紧，无咽痛、口渴，故非风热”）。（五）治法方药：理法方药的统一性治法：紧扣证型，语言凝练（如“疏风散寒，宣肺止咳”“疏肝健脾，和胃止痛”）。方药：方剂选择：需注明方名（如“麻黄汤加减”“逍遥散合四君子汤化裁”），若为自拟方需说明组方思路。药物组成：剂量规范（单位“g”），特殊用法标注（先煎、后下、烊化等），如“麻黄6g（先煎去上沫）、桂枝9g、杏仁10g（打碎）、炙甘草6g”。煎服法：明确煎煮次数、时间、服用方法（如“水煎2次，取汁400ml，分早晚温服，每日1剂”）。（六）病程记录：动态辨证的“轨迹”内容：1.病情变化：症状、舌脉的动态改变（如“服药2剂后，恶寒减轻，仍有低热，咳嗽痰量减少，舌淡红苔薄白，脉浮缓”）。2.诊疗调整：根据变化调整治法方药的依据（如“风寒渐解，余邪未尽，肺气仍郁，原方去麻黄，加桔梗9g宣肺利咽”）。3.疗效评价：中医视角的评价（如“胃脘痛减轻，嗳气消失，纳食增加，舌淡红苔薄白，脉弦细，肝郁得疏，脾虚渐复”）。四、完整病历范例解析（以“胃脘痛（肝郁脾虚证）”为例）（一）主诉胃脘胀痛连胁3月，加重伴嗳气1周。（二）现病史患者3月前因工作压力大、情绪抑郁后出现胃脘胀痛，牵及两胁，嗳气则舒，自行服用“气滞胃痛颗粒”后稍缓，但每因情绪波动复发。1周前因与家人争执后症状加重，胀痛持续不解，嗳气频作，纳差，大便溏薄，日2~3次，无呕血、黑便。既往体健，无药物过敏史。（三）四诊信息望诊：神清，精神欠佳，面色微黄，舌淡红，边有齿痕，苔白腻。闻诊：语声稍低，嗳气频作，气味酸腐。问诊：胃脘胀痛连胁，得嗳气则舒，纳差，食后腹胀，大便溏薄，日2~3次，小便调，夜寐欠安，多梦。切诊：脉弦细，胃脘部轻压痛，无反跳痛，腹软。（四）辨证分析病因病机：患者因情志不舒，肝气郁结，横逆犯脾，致脾失健运。肝气郁滞则胃脘胀痛连胁、嗳气频作；脾虚失运则纳差、腹胀、便溏；舌淡齿痕、苔白腻、脉弦细，均为肝郁脾虚之象。证型诊断：胃脘痛（肝郁脾虚证）。（五）治法方药治法：疏肝健脾，和胃止痛。方药：逍遥散合四君子汤加减。药物组成：柴胡9g，当归12g，白芍15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，党参10g，陈皮9g，木香6g（后下），炒麦芽15g。煎服法：水煎2次，取汁400ml，分早晚温服，每日1剂。（六）病程记录（首次复诊）患者服药3剂后，胃脘胀痛减轻（发作次数减少至每日1~2次），嗳气明显减少，纳食较前改善，大便溏薄减为日1~2次，舌淡红苔白，脉弦。考虑肝郁渐舒，脾虚未复，守方去木香（理气之力稍过），加黄芪15g健脾益气，继服5剂观察。五、常见书写问题与改进建议（一）四诊记录简略化问题：仅记录“舌淡红苔薄白，脉弦”，缺乏神色、体态、症状细节。改进：补充“神清，精神尚可，面色如常，形体适中，步态平稳；胃脘部无明显压痛，腹软”等信息，症状需记录诱因、程度、缓解方式（如“胃脘胀痛，进食后稍缓，夜间痛甚”）。（二）辨证与症状脱节问题：辨证写“肝郁脾虚证”，但现病史无情绪、脾虚相关症状。改进：在现病史中补充“每因情绪波动加重”“纳差、便溏”等线索，辨证时逐一对应（如“情绪抑郁致肝郁，纳差便溏示脾虚”）。（三）方药书写不规范问题：仅写“逍遥散加减”，无具体药物、剂量、煎服法。改进：明确药物组成、剂量（如“柴胡9g，当归12g……”），标注特殊用法（如“薄荷6g后下”），说明煎服法（如“水煎400ml，分两次服”）。（四）病程记录缺乏中医特色问题：仅记录“患者今日无不适，继续观察”。改进：加入舌脉、症状变化及中医调治思路（如“患者胃脘痛消失，纳食正常，舌淡红苔薄白，脉缓。肝郁