中医内科标准病历书写要求

中医内科标准病历书写要求病历作为中医临床诊疗的核心载体，既是辨证论治过程的客观记录，也是医疗质量管控、学术传承创新与法律凭证留存的重要依据。中医内科病历书写需兼顾传统辨证思维与现代医疗规范，通过精准的四诊记录、严谨的病机分析、规范的理法方药呈现，全面反映疾病的发生发展与诊疗思路。以下从书写原则、结构要求、核心要素规范及实践要点展开阐述。一、病历书写的基本原则（一）真实性与客观性病历内容需如实反映患者的症状、体征及诊疗过程，严禁主观臆造或篡改。四诊信息（望、闻、问、切）需源于临床实际采集，辨证结论需基于客观资料推导，方药使用需与诊疗思路一致（如“胃脘痛”患者若舌淡苔白、脉沉细，辨证为“脾胃虚寒证”，则方药应体现温阳健脾思路，而非苦寒清热）。（二）完整性与系统性需涵盖疾病诊疗的全周期信息：门诊病历需包含主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、四诊摘要、辨证分析、治法、方药、医嘱；住院病历需补充入院记录、病程记录（含查房、会诊、转归）、出院小结等。中医特色内容（如舌象、脉象、体质辨识）需完整记录，避免因“西医化思维”省略关键辨证要素（如仅记录“腹痛”，却遗漏“喜温喜按、舌淡苔白”等虚寒证特征）。（三）规范性与专业性1.术语规范：使用《中医病证分类与代码》《中医诊断学》等权威体系认可的术语，如“胸痹（心血瘀阻证）”“胃脘痛（肝胃郁热证）”，避免自创“胃热火盛证”等歧义表述。2.格式规范：遵循“主诉-现病史-四诊-辨证-治法-方药-医嘱”的逻辑结构，字迹清晰（电子病历需排版规整），标点、剂量、煎服法等符合行业习惯（如“先煎”“烊化”需标注，药物剂量以“g”为单位，避免“两”“钱”等旧制混淆）。（四）时效性与动态性门诊病历需即时书写，住院病历的“首次病程记录”需在入院8小时内完成，“日常病程记录”根据病情变化（急危重症每日1次，稳定者3日1次）更新，体现疾病演变与诊疗调整（如“胸痹”患者服药后“胸痛减轻但仍气短”，需记录调整后的治法方药）。二、病历核心结构与书写要求（一）门诊病历（含急诊）1.主诉提炼患者最痛苦、最迫切的症状/体征+持续时间，如“咳嗽咯黄痰伴发热3日”“胃脘胀痛牵及两胁1周”。要求简洁（≤20字）、精准，体现中医“主症+病位/病性”特点（如“水肿（下肢）伴乏力半月”）。2.现病史按时间顺序记录：症状起始：诱因（如外感、饮食、情志）、初发症状、程度、性质（如“隐痛”“灼痛”“胀痛”）；演变过程：症状加重/缓解的因素（如“食后痛甚”“得温痛减”）、伴随症状（如“咳嗽伴咽痒”“便溏伴纳差”）；诊疗经过：既往就医情况（含中西药使用、疗效），需注明药名、剂量、疗程（如“曾服‘奥美拉唑’1周，胃痛稍减但嗳气未除”）。3.既往史/个人史/过敏史既往史：重点记录与本病相关的疾病（如“高血压病史5年，服‘氨氯地平’控制”）、手术、传染病史；个人史：饮食偏好（如“嗜食辛辣”）、烟酒史、职业暴露（如“长期伏案”）；过敏史：明确药物（如“青霉素过敏”）、食物、接触物过敏史，标注过敏反应表现（如“皮疹、呼吸困难”）。4.四诊记录（中医特色核心）望诊：神色（如“面色萎黄”“精神萎靡”）、形态（如“形体肥胖”“步态蹒跚”）、舌象（舌质<红/淡/紫>、舌苔<薄白/黄腻/少苔>、舌形<胖大/齿痕/裂纹>）；闻诊：声音（如“语声低微”“咳声重浊”）、气味（如“口气臭秽”“痰味腥臭”）；问诊：结合“十问歌”拓展，重点询问寒热、汗、痛、饮食、二便、睡眠、情志（如“恶寒重发热轻，无汗”“口渴喜饮，大便干结”）；切诊：脉象（如“脉浮数”“脉细弱”）、腹诊（如“脘腹痞硬拒按”“腹部柔软喜按”）。5.辨证分析（病机与证型推导）需体现“症状-病机-证型”的逻辑：病机分析：结合四诊资料，从脏腑、气血、津液、六淫等角度解析（如“外感风热之邪，肺失宣降，津液灼为痰热，故咳嗽咯黄痰；热扰肌表则发热”）；证型诊断：规范表述（如“咳嗽（风热犯肺证）”），需注明诊断依据（如“咳嗽、咯黄痰、发热、舌尖红苔薄黄、脉浮数，符合风热犯肺证要点”）。6.治法与方药治法：对应证型，体现理法（如“疏风清热，宣肺止咳”）；方药：方名（如“桑菊饮加减”）、药物组成（君臣佐使清晰，如“桑叶10g（君）、菊花10g（臣）、桔梗6g（佐）、生甘草3g（使）”）；剂量（按药典或临床常规，如“黄芪15g”“附子6g（先煎）”）、煎服法（如“水煎400ml，分早晚两次温服”）；特殊说明：如“随症加减”（如“咳甚加杏仁9g”）、“禁忌”（如“忌生冷油腻”）。（二）住院病历（入院记录为例）1.一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、入院时间、记录时间等，需与患者信息一致。2.主诉与现病史同门诊要求，但需更详细（如现病史需补充“发病以来体重变化”“精神状态”等），体现疾病对患者整体状态的影响（如“胸痹”患者需记录“近1月体重减轻2kg，夜寐欠安”）。3.既往史/个人史/家族史家族史：重点记录遗传性、传染性疾病（如“其父有高血压病史”“祖母患糖尿病”）；其他同门诊要求，需更全面（如个人史补充“出生地”“疫水接触史”）。4.中医四诊与辨证四诊需更细致（如舌象需描述“舌苔分布”“润燥”，脉象需记录“三部九候特点”）；辨证分析需结合“病因-病位-病性-病势”，如“胸痹（心脉瘀阻证）：患者年老体衰，气虚运血无力，瘀血阻络，故胸痛如刺；血不养心则心悸；舌紫暗、脉涩为瘀血之征”。5.诊断中医诊断：病名+证型（如“胸痹（心脉瘀阻证）”）；西医诊断：如“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛”，需与中医诊断对应（体现“同病异证”或“异病同证”，如“2型糖尿病”可对应“消渴（气阴两虚证）”）。6.诊疗计划中医治疗：治法、方药、针灸/推拿等特色疗法；西医治疗：检查（如“心电图”“血脂”）、药物（如“阿司匹林肠溶片”）、监测指标（如“心率、血压”）；护理与饮食：如“低盐低脂饮食”“卧床休息”。三、实践要点与常见问题规避（一）辨证精准性提升避免“以症代证”：如“咳嗽（咳嗽证）”错误，需明确证型（如“咳嗽（风燥伤肺证）”）；结合“主症+兼症”推导：如“胃脘痛伴反酸、胁胀、舌红苔黄、脉弦数”，需综合判断为“肝胃郁热证”，而非仅据“胃痛”辨为“胃热证”。（二）方药规范书写剂量合理：如“附子”需注明炮制（“制附子”）、先煎时间（“先煎30分钟”）；避免“模糊表述”：如“中药调理”需具体到方名、药物，严禁“开中药”“服汤药”等笼统记录。（三）中西医融合记录西医诊断需明确（如“2型糖尿病”），中医证型需体现对西医疾病的病机解释（如“消渴（气阴两虚证）：久病耗气伤阴，燥热内生，故多饮多食多尿”）；治疗记录需体现“中西医协同”：如“予二甲双胍控制血糖，同时予六味地黄丸加减滋阴降糖”。四、示例：门诊病历（感冒·风热犯表证）主诉：发热咽痛伴头痛2日现病史：2日前受凉后出现发热（体温38.5℃），咽干疼痛，头痛如裂，伴鼻塞流黄涕，微恶风，无汗，口渴欲饮，大便干结（2日未行）。自行服“感冒灵颗粒”1日，热势稍减（37.8℃）但咽痛未缓。既往史：体健，否认过敏史。四诊：望诊：面色潮红，舌质红，苔薄黄，咽充血（++）；闻诊：语声略粗，口气微热；问诊：发热重恶寒轻，头痛在巅顶，口渴喜凉饮，小便黄；切诊：脉浮数。辨证分析：风热之邪犯表，卫表失和，故发热微恶风；热灼津液则咽痛、口渴、便结；风热上扰清窍则头痛；舌红苔黄、脉浮数为风热在表之征。证属感冒（风热犯表证）。治法：辛凉解表，清热利咽。方药：银翘散加减。药物：金银花15g、连翘12g、桔梗6g、牛蒡子9g（炒）、薄荷6g（后下）、生石膏20g（先煎）、生甘草3g、淡竹叶6g。煎服：水煎400ml，分早晚