医院临床护理工作操作规程

医院临床护理工作操作规程引言为规范临床护理行为，保障患者安全、提升护理质量，依据《护士条例》《临床护理实践指南》及医院感染管理相关规范，结合临床护理工作实际，制定本操作规程。本规程适用于各级各类医疗机构临床护理人员开展患者护理服务工作。一、患者入院护理操作规程（一）接诊与评估接到患者入院通知后，责任护士提前准备床单位（依病情备齐急救设备、药品及特殊用物，如气垫床、心电监护仪等），调节病室温度（22-24℃）、湿度（50%-60%）至适宜范围。患者到达病区时，护士主动迎接，核对姓名、性别、年龄、诊断、住院号等信息，协助搬运（病情危重者用平车，头侧卧位防呕吐窒息；骨折患者保护固定部位），安置于病床。即刻开展初步护理评估：包括意识状态、生命体征、自理能力、皮肤完整性、心理状态等，重点关注跌倒、压疮等高危因素，填写评估表并记录。（二）入院指导与告知向患者及家属介绍病区环境（医护办公室、治疗室、洗手间、餐厅位置，呼叫铃使用方法）、作息时间、探视制度、陪护要求。告知主管医师、责任护士信息，讲解住院期间权利与义务（配合治疗、遵守医嘱等）。指导患者正确佩戴腕带，强调其身份识别的重要性，禁止随意摘取。二、晨晚间护理操作规程（一）晨间护理晨间护理于早餐前完成，护士着装整洁、态度温和。先整理床单位，协助患者排便、洗漱（生活不能自理者协助口腔护理、洗脸、梳头；昏迷患者用生理盐水棉球清洁口腔）。观察患者皮肤、黏膜、肢体活动情况，检查伤口、引流管（如有）是否通畅、有无渗血渗液。采用湿式扫床法清扫床单位，更换污染床单、被套，保持床单元平整、干燥、无碎屑。协助患者取舒适体位，整理床旁物品，保持病室整洁、通风，调节光线至柔和状态。（二）晚间护理晚间护理在晚饭后至睡前进行，协助患者洗漱、泡脚（糖尿病患者注意水温调节，避免烫伤），整理床单位、更换睡衣。关闭非必要灯光，拉好床帘，调节病室温度（适当调高1-2℃），营造安静睡眠环境。再次观察患者病情，询问有无不适；对疼痛患者评估程度，必要时报告医师处理；对焦虑者进行心理安抚。整理病室环境，倾倒垃圾，消毒床旁桌椅，为患者创造整洁、舒适的夜间休养条件。三、给药护理操作规程（一）给药前准备护士按医嘱“三查七对”（操作前、中、后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）核对患者信息，确认无误后备药。口服药：提前备好，摆药时检查有效期、外观（片剂有无变色，水剂有无沉淀），不同患者药物分开放置、做好标记。注射药：检查安瓿、针剂包装完整性、有效期，抽吸药液时严格无菌操作，排气后放置于治疗盘并注明患者信息。外用药：核对剂型、用法，检查有无变质，备好棉签、指套等工具。（二）给药操作口服给药：携药至床旁再次核对，协助患者取坐位或半卧位（防呛咳），解释用药目的及注意事项（如降糖药餐前服、胃黏膜保护剂空腹服等），确认咽下后方可离开；鼻饲患者将药物研碎（遵医嘱）溶于温水，经鼻饲管注入，注毕用温水冲管。注射给药：严格无菌操作，皮肤消毒范围（肌肉/皮下注射≥5cm，静脉注射≥8cm），待干后进针；注射中观察患者反应，注射完毕按压针眼（静脉注射3-5分钟，肌肉注射1-2分钟，凝血功能障碍者适当延长），告知注意事项。外用给药：滴眼药时患者头后仰、眼向上看，拉开下眼睑滴入结膜囊，嘱闭眼片刻；阴道栓剂戴指套沿阴道后壁送入深处；皮肤外用药均匀涂抹患处（避开破溃处，特殊药物除外），观察局部反应。（三）给药后观察记录给药时间、药物名称、剂量及患者反应。观察用药后疗效及不良反应（如抗生素后有无皮疹，降压药后血压变化及头晕，降糖药后有无低血糖症状等）。若出现不良反应，立即报告医师，协助处理（停药、给予拮抗药物、吸氧等）并做好记录。四、输液与输血护理操作规程（一）输液护理输液前评估：查看血管情况（选粗直、弹性好、远离关节的血管，长期输液者考虑静脉留置针或PICC），询问过敏史，评估病情（心功能不全者控制滴速）。配液：严格无菌操作，检查药液质量，按医嘱添加药物（注意配伍禁忌），配好的液体注明时间、药物名称。穿刺与固定：携液至床旁核对信息，排气后穿刺（头皮针或留置针），成功后固定针头，调节滴速（成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分，特殊药物遵医嘱）。输液中观察：定时巡视（一级护理15-30分钟/次，二级护理1-2小时/次），观察滴速、穿刺部位及患者反应（有无寒战、发热、呼吸困难等）。输液完毕：拔除针头按压针眼，整理床单位；留置针患者用肝素盐水（或生理盐水）正压封管，妥善固定并告知注意事项。（二）输血护理输血前准备：凭医嘱与血库取血，双人核对血袋（姓名、血型、血量、有效期、外观）及患者信息，无误后将血液暂存4℃冰箱（≤30分钟），准备输血器、生理盐水。输血操作：携血至床旁双人再次核对，连接生理盐水与输血器，排气后穿刺，确认通畅后更换血袋，调节滴速（开始15分钟≤20滴/分，无不良反应后成人调至40-60滴/分，儿童酌减）。输血中观察：每15分钟巡视，查看有无发热、皮疹、呼吸困难等不良反应；若异常，立即停止输血、更换生理盐水，报告医师并保留血袋及输血器送检。输血完毕：继续滴注生理盐水冲洗输血器，观察30分钟无异常后拔针；血袋保存24小时，记录输血时间、种类、剂量及患者反应。五、病情观察与护理记录操作规程（一）病情观察责任护士依患者病情（危重、术后、慢性病等）制定观察计划，明确观察内容（生命体征、意识状态、症状体征、实验室结果、治疗反应等）。生命体征：按医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压（一级护理每小时1次，二级护理2-4小时1次，三级护理每日2次；发热患者降温后30分钟复测）。意识与瞳孔：对昏迷、颅脑损伤患者，定时观察意识状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、瞳孔大小、形状、对光反射，异常时立即报告医师。症状体征：呼吸困难者观察呼吸频率、节律、血氧饱和度；腹痛者观察疼痛部位、性质、程度；伤口者观察渗血、渗液、红肿等。（二）护理记录护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，记录病情变化、护理措施、效果评价。采用PIO（问题、措施、结果）或SOAP（主观、客观、评估、计划）格式，如“患者诉伤口疼痛（评分5分），予调整体位、讲解疼痛知识、遵医嘱给药，30分钟后疼痛缓解（评分2分）”。记录及时签字，如需修改，用双线划去原内容，注明修改时间及修改人，保持原内容清晰可辨。六、手术前后护理操作规程（一）术前护理心理护理：了解患者心理状态，讲解手术目的、方式、麻醉及注意事项，减轻焦虑恐惧，鼓励表达顾虑并疏导。术前准备：按医嘱完善检查（血常规、凝血功能、心电图等），协助皮肤准备（备皮范围依手术部位确定，避免损伤皮肤），指导沐浴、更换病员服（去除首饰、义齿等）。胃肠道准备：按医嘱禁食、禁饮（一般术前8-12小时禁食，4-6小时禁饮）；胃肠道手术患者遵医嘱清洁灌肠或口服泻药，观察排便情况。药物准备：按医嘱给予术前用药（镇静剂、抗生素等），观察反应并记录。术日晨护理：测量生命体征，检查皮肤准备情况，核对患者信息、标记手术部位，嘱排空膀胱，将病历、X线片等带入手术室并交接。（二）术后护理术后接收：患者返回病房后，与手术室护士、麻醉师交接（术中情况、生命体征、引流管、输液等），安置于病床（全麻未清醒者头偏向一侧防误吸），连接监护、吸氧装置，检查伤口敷料、引流管。生命体征观察：每30分钟-1小时测量一次，直至平稳，观察有无并发症。体位与活动：依手术部位及麻醉方式调整体位（腹部术后6小时可取半卧位）；鼓励早期床上翻身、活动肢体，预防深静脉血栓（必要时用抗凝药、弹力袜）。引流管护理：妥善固定（低于引流部位防逆流），保持通畅，观察引流液颜色、性质、量并记录；按医嘱更换引流袋，严格无菌操作。伤口护理：观察敷料有无渗血渗液、伤口有无红肿，按医嘱换药（一般术后2-3天一次，污染或渗液多者及时换），讲解护理注意事项。饮食护理：非胃肠道手术患者麻醉清醒后可饮温水，无不适后过渡饮食；胃肠道手术患者按医嘱禁食，胃肠蠕动恢复（肛门排气）后从流食开始过渡。疼痛护理：评估疼痛程度（数字评分法或面部表情评分法），按医嘱给予止痛药物，观察效果及不良反应，指导放松、转移注意力等方法。七、急救护理操作规程（一）急救准备急救物品管理：抢救设备（心电监护仪、除颤仪、呼吸机等）定期检查维护，确保性能良好；抢救药品（肾上腺素、阿托品等）按效期摆放，定期清点补充，做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）。护士培训：定期参加急救技能培训（心肺复苏、电除颤、止血包扎等），熟练掌握急救流程及仪器使用方法。（二）急救流程接到急救通知后，立即启动急救小组，准备物品至患者床旁（或现场）。评估患者：10秒内判断意识、呼吸、心跳（“一看二听三感觉”），同时呼救（通知医师、准备除颤仪等）。心肺复苏（CPR）：对心跳呼吸骤停者，立即胸外心脏按压（两乳头连线中点，100-120次/分，5-6cm深），开放气道（仰头抬颌法），人工呼吸（10-12次/分，每次1秒以上，500-600ml潮气量），每30次按压后2次通气；连接心电监护，必要时电除颤（室颤/无脉性室速时，双向波120-200J，单向波360J）。配合抢救：建立静脉通路（首选肘前静脉，必要时深静脉置管或骨髓腔穿刺），按医嘱给予抢救药物（如肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复）；吸氧（4-6L/min，必要时面罩加压或气管插管接呼吸机）；心电监护，观察生命体征、血氧饱和度、心电图变化；记录抢救过程（时间、措施、用药、反应）。后续处理：患者生命体征平稳后，协助转入ICU或专科病房并交接；整理物品，补充药品耗材，消毒仪器，做好抢救记录。八、患者出院护理操作规程（一）出院前准备责任护士评估患者康复情况，按医嘱通知出院时间，讲解出院后注意事项（休息、饮食、用药、康复、复诊等）。协助办理出院手续，整理病历资料（出院小结、诊断证明、用药处方等）交给患者或家属。出院指导：详细讲解带药用法、剂量、注意事项；康复锻炼方法（如关节置换术后康复操）；饮食宜忌（如高血压低盐饮食）；复诊时间（如术后1周、1月复诊）。心理支持：鼓励患者保持乐观，适应家庭及社会生活，告知不适及时就诊。（二）出院时护理协助患者整理物品、更换衣物，护送至病区门口（或电梯口），必要时联系车辆。床单位处理：撤去被服送洗衣房消毒；床、桌椅等用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭；床垫、被褥暴晒或臭氧消毒；病室通风，准备迎接新患者。九、消毒隔离与职业防护操作规程（一）消毒隔离手卫生：接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、脱手套后，严格执行手卫生（流动水七步洗手法≥15秒，或速干手消毒剂）。环境消毒：病室每日通风2-3次（每次30分钟）；地面湿式清扫，污染时用含氯消毒剂（500mg/L）拖地；床旁桌椅、门把手等每日擦拭2次（含氯消毒剂500mg/L）；特殊感染患者按传染病隔离要求处理。医疗器械消毒：体温计一人一用一消毒（浸泡于75%酒精或含氯消毒剂500mg/L中30分钟）；血压计袖带每周清洗消毒；一次性用品按医疗废物处理，复用器械严格消毒灭菌。医疗废物管理：分类收集（感染性、损伤性等），置于专用袋/容器，标识清晰，每日专人回收处理。（二）职业防护针刺伤防护：操作时规范使用锐器，避免回套针帽，使用后放入锐器盒；发生针刺伤后，立即挤血、流动水冲洗、碘伏消毒，报告院感科并遵医嘱处理。生物防护：接触传染病患者或体液时，戴口罩、手套、护目镜，穿隔离衣；呼吸道传染病患者护理时戴N95口罩，空气隔离。化学防护：配置化疗药、消毒药时，戴手套、口罩、护目镜，通风橱内操作；不慎接触立即大量清水冲洗。十、质量控制与持续改进（一）护理质量检查成立护理质量控制小组，定期（每周、每月）检查操作规程执行情况（护理文书、给药准确性、院感防控等）。采用现场查看、病历查阅、患者访谈等方式，发现