病毒性肝炎规范化诊疗与防控指导手册

病毒性肝炎规范化诊疗与防控指导手册一、病毒性肝炎概述病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。目前已确定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊五型。临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼吸道症状。甲型和戊型肝炎主要经粪口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行，也可经日常生活接触传播。乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等胃肠外途径传播。乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染可慢性化，进而发展为肝硬化、肝癌等严重肝脏疾病。二、诊断方法（一）病史采集详细询问患者的病史，包括是否有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等症状，症状出现的时间、程度及变化情况。了解患者是否有输血、使用血制品、不洁注射、针刺伤、性接触等可能感染肝炎病毒的高危行为，家族中是否有病毒性肝炎患者。同时，询问患者既往的疾病史、用药史、饮酒史等。（二）体格检查进行全面的体格检查，重点检查肝脏和脾脏的大小、质地、有无压痛及叩击痛等。观察患者是否有黄疸，包括巩膜、皮肤的黄染情况，有无肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征。（三）实验室检查1.肝功能检查血清转氨酶：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是反映肝细胞损伤最常用的指标。ALT主要存在于肝细胞浆内，AST主要存在于肝细胞线粒体内。当肝细胞受损时，ALT和AST释放入血，血清水平升高。胆红素：包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）和间接胆红素（IBil）。黄疸型肝炎患者血清胆红素水平升高，根据DBil和IBil的比例有助于判断黄疸的类型。血清蛋白：包括白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）等。慢性肝炎和肝硬化患者可出现白蛋白降低、球蛋白升高，A/G比值倒置。凝血相关指标：凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等反映肝脏的凝血功能。严重肝病患者可出现PT延长、INR升高。2.病毒学检查甲型肝炎：检测血清抗HAVIgM，阳性提示近期感染。乙型肝炎：检测乙肝五项（HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc）、HBVDNA定量。HBsAg阳性表示HBV感染；抗HBs阳性表示对HBV有免疫力；HBeAg阳性提示病毒复制活跃，传染性强；抗HBe阳性表示病毒复制相对减少，传染性降低；抗HBcIgM阳性提示急性乙肝或慢性乙肝急性发作。HBVDNA定量可反映病毒复制水平。丙型肝炎：检测抗HCV和HCVRNA定量。抗HCV阳性提示感染过HCV，但不能区分是现症感染还是既往感染；HCVRNA定量阳性可确诊现症感染。丁型肝炎：检测抗HDVIgM、抗HDVIgG和HDVRNA。抗HDVIgM阳性提示急性HDV感染；抗HDVIgG阳性提示既往或现症感染；HDVRNA阳性可确诊现症感染。戊型肝炎：检测抗HEVIgM和抗HEVIgG。抗HEVIgM阳性提示近期感染。3.其他检查血常规：急性肝炎患者白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多；慢性肝炎和肝硬化患者可出现脾功能亢进，表现为白细胞、血小板减少。甲胎蛋白（AFP）：AFP是一种肿瘤标志物，在肝癌患者中可明显升高。但在急性肝炎、慢性肝炎活动期及肝硬化患者中，AFP也可轻度升高，一般随着病情的好转而下降。（四）影像学检查1.肝脏超声检查：可观察肝脏的大小、形态、实质回声等，了解有无肝硬化、肝占位性病变等。对于诊断肝内胆管结石、肝囊肿、肝脓肿等也有重要价值。2.CT检查：对于肝脏病变的诊断准确性高于超声检查，尤其是对于肝脏占位性病变的定性诊断有重要意义。可用于鉴别肝癌、肝血管瘤、肝囊肿等疾病。3.MRI检查：对软组织的分辨能力较强，在诊断肝脏疾病方面具有独特的优势，如对于肝脏肿瘤的早期诊断、鉴别诊断等有重要价值。三、治疗方案（一）一般治疗1.休息：急性肝炎早期应卧床休息，症状明显好转后可逐渐增加活动量，但以不感到疲劳为度。慢性肝炎患者应适当休息，避免过度劳累。2.饮食：给予清淡、易消化、富含维生素的食物，保证足够的热量和蛋白质摄入。避免饮酒，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。3.心理支持：病毒性肝炎患者常存在焦虑、抑郁等心理问题，医护人员应给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。（二）药物治疗1.抗病毒治疗乙型肝炎：对于符合抗病毒治疗指征的慢性乙肝患者，应及时进行抗病毒治疗。目前常用的抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦酯、丙酚替诺福韦等）和干扰素（普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α）。核苷（酸）类似物的优点是口服方便，抗病毒作用强，不良反应少；缺点是需要长期服药，停药后易复发。干扰素的优点是有免疫调节和抗病毒双重作用，疗程相对固定；缺点是不良反应较多，不适用于所有患者。丙型肝炎：直接抗病毒药物（DAA）的出现使丙肝的治疗取得了重大突破。DAA具有疗效高、疗程短、不良反应少等优点，可实现丙肝的治愈。根据患者的基因型和病情，选择合适的DAA方案进行治疗。2.保肝治疗降酶药物：如甘草酸制剂（甘草酸二铵、异甘草酸镁等）、双环醇等，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。退黄药物：如茵栀黄口服液、腺苷蛋氨酸等，可促进胆红素的代谢和排泄，减轻黄疸症状。肝细胞膜保护剂：如多烯磷脂酰胆碱，可促进肝细胞膜的修复和再生，稳定肝细胞膜。3.免疫调节治疗：胸腺肽α1等免疫调节剂可调节机体的免疫功能，增强机体的抗病毒能力。（三）特殊情况的治疗1.重型肝炎：重型肝炎病情凶险，病死率高。治疗原则包括加强支持治疗、促进肝细胞再生、防治并发症等。可采用人工肝支持系统治疗，必要时进行肝移植。2.肝炎肝硬化：对于代偿期肝硬化患者，应积极进行抗病毒治疗，延缓病情进展。对于失代偿期肝硬化患者，除抗病毒治疗外，还应针对并发症进行治疗，如腹水的治疗、消化道出血的治疗、肝性脑病的治疗等。四、防控措施（一）管理传染源1.患者管理：对病毒性肝炎患者进行隔离治疗，甲、戊型肝炎患者应按肠道传染病隔离至病后3周；乙、丙、丁型肝炎患者应按血液和体液传染病隔离。对患者的排泄物、分泌物等进行消毒处理。2.病原携带者管理：对无症状HBV和HCV携带者应定期进行随访，监测肝功能、病毒学指标等。禁止从事餐饮、托幼等工作。（二）切断传播途径1.加强饮用水卫生管理：保护水源，防止水源被污染。对饮用水进行消毒处理，确保饮用水安全。2.加强食品卫生管理：加强对食品生产、加工、销售等环节的卫生监督，防止食品被污染。做好食具消毒，提倡使用一次性餐具。3.加强血液及血制品管理：严格筛选献血员，确保血液及血制品的质量。加强对医疗机构的管理，严格掌握输血及血制品的适应证，避免不必要的输血和使用血制品。4.防止医源性传播：医疗机构应严格执行消毒隔离制度，做好医疗器械的消毒灭菌工作，防止交叉感染。使用一次性注射器、输液器等，杜绝共用针头、针具等行为。5.加强性卫生教育：倡导健康的性行为，推广使用安全套，预防乙肝、丙肝等通过性传播。（三）保护易感人群1.主动免疫甲型肝炎疫苗：对易感人群进行甲肝疫苗接种，可有效预防甲肝感染。目前常用的甲肝疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种。乙型肝炎疫苗：乙肝疫苗是预防乙肝最有效的措施。新生儿应在出生后24小时内接种首针乙肝疫苗，按照0、1、6个月程序完成全程接种。对乙肝表面抗原（HBsAg）阳性母亲所生新生儿，应在出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），同时在不同部位接种首针乙肝疫苗。2.被动免疫甲型肝炎：对近期与甲肝患者有密切接触的易感人群，可在接触后1周内注射人丙种球蛋白进行被动免疫。乙型肝炎：对意外暴露于HBV的易感人群，如被HBsAg阳性血液污染的针头刺伤等，应立即注射HBIG，并同时在不同部位接种乙肝疫苗。五、随访与监测（一）随访目的通过定期随访，了解患者的病情变化、治疗效果，及时发现和处理药物不良反应，调整治疗方案，提高患者的生活质量，延长患者的生存期。（二）随访内容1.症状和体征：询问患者是否有乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等症状，观察患者的精神状态、面色、黄疸等情况，检查肝脏和脾脏的大小、质地、有无压痛及叩击痛等。2.实验室检查定期检测肝功能、病毒学指标（如HBVDNA、HCVRNA等）、甲胎蛋白等。根据患者的病情和治疗方案，确定检测的时间间隔。对于使用抗病毒药物治疗的患者，应定期检测血常规、肾功能等，观察药物不良反应。3.影像学检查：根据患者的病情，定期进行肝脏超声、CT或MRI等检查，了解肝脏的形态、结构及有无占位性病变等。（三）随访时间1.急性肝炎：患者出院后应每12周复查一次肝