中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范演讲人：医学生文献学习参考文献：胡大新。病历书写实用手册[M].河北科学技术出版社，2023.印发通知核心说明01印发通知核心说明发文单位卫生部、国家中医药管理局（国中医药医政发〔2010〕29号）印发背景2002年试行版规范落地后，中医病历质量显著提升结合医疗管理新形势、新特点，修订形成本规范印发通知核心说明执行要求各医疗机构、相关单位遵照执行执行问题及时反馈国家中医药管理局医政司核心目的规范书写、提升病历质量，保障医疗质量与安全基本要求02一、基本要求（核心准则1-5条）核心定义病历：医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料总和（含门急诊、住院病历）中医病历书写：依托望闻问切+查体/辅检/诊疗，归纳整理形成记录的行为核心原则核心要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范书写规范（基础）用笔：蓝黑/碳素墨水；复写用蓝/黑油水圆珠笔；打印病历符合保存要求文字：以中文为主，通用外文缩写、无中文译名的症状/疾病名可外用外文术语：规范用医学术语，中医术语遵循相关标准，文字工整、表述准确一、基本要求（核心准则6-11条）错字修改：双线划错字，保留原记录可辨，注明修改时间+签名，严禁刮/粘/涂上级需审查修改下级病历签名要求：按规定内容书写，相应医务人员签名实习/试用期人员病历需本院注册医师审阅签名时间书写：阿拉伯数字+24小时制，日期时间精准记录一、基本要求（核心准则6-11条）诊断要求：含中医（疾病+证候）、西医诊断中医治疗遵循辨证论治知情同意：需患者书面同意的医疗行为，按“本人→法定代理人→授权人”签字抢救紧急情况可由机构负责人签字保护性医疗需告知近亲属签字门（急）诊病历

核心内容03总结与要点回顾核心原则：中医病历书写需兼顾中西医规范，突出中医四诊、辨证论治特色，确保理法方药一致。要素要求：各类病历记录必须要素完整、逻辑清晰、数据准确，如实反映患者病情和诊疗过程。临床意义：规范书写病历是保障医疗质量、规避医疗风险、传承中医临床经验的重要基础，也是医疗纠纷处理的关键依据。持续提升：医务人员需不断强化病历书写规范意识，提升中西医结合诊疗记录能力，助力中医临床诊疗水平提升。

门（急）诊病历

核心内容病历构成门（急）诊病历首页/手册封面、病历记录、化验单、影像资料等首页/手册封面必填项姓名、性别、出生年月/年龄、民族、婚姻/职业、住址、药物过敏史

门（急）诊病历

核心内容病历记录分类及要求初诊：就诊时间（急诊到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性/关键阴性体征、辅检结果、诊断+治疗意见、医师签名复诊：就诊时间、科别、中医四诊、必要查体/辅检、诊断、治疗意见、医师签名特殊记录急诊留观：重点记病情变化、诊疗措施，中医需记四诊+辨证施治，注明去向门急诊抢救：按住院抢救记录要求书写，抢救后及时补记住院病历04一、核心构成+入院记录时效住院病历完整构成住院病案首页、入院记录、病程记录、各类同意书（手术/麻醉/输血等）、病危通知书、医嘱单、辅检报告、体温单、影像/病理资料等入院记录分类及完成时效入院/再次入院记录：入院后24小时内完成24小时内入出院记录：出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录：死亡后24小时内完成二、入院记录

核心书写内容一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院/记录时间、发病节气、病史陈述者主诉：核心症状（体征）+持续时间现病史（核心）：按时间顺序，含发病情况、主症特点+演变、伴随症状、院内外诊疗经过、发病后一般情况（结合中医十问：寒热、饮食、睡眠等）无关但需治疗的疾病另段记录二、入院记录

核心书写内容既往史：既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史个人/婚育月经/家族史：含生活嗜好、职业暴露史女性经带胎产史家族遗传/类似疾病史中医望闻问切：神色、形态、语声、气息、舌象、脉象二、入院记录

核心书写内容体格检查：系统循序书写（体温、脉搏、呼吸、血压+全身各系统体征）专科情况：按专科需求记录特殊体征辅助检查：入院前相关主检结果，外院检查需注明机构+检查号初步诊断：主次分明，含中西医诊断待查病例列高可能性诊断医师签名：书写医师亲笔签名二、入院记录

核心书写内容特殊说明（再次/多次入院记录）主诉：本次入院核心症状+时长现病史：先小结既往住院诊疗经过，再写本次入院病情三、病程记录

核心分类+核心要求核心定义入院后对病情、诊疗过程的连续性记录，含病情/证候演变、辅检意义、上级查房/会诊意见、诊疗措施+效果、医嘱变更理由等四、病程记录

重点记录类型及关键要求首次病程记录：入院8小时内完成，含病例特点、拟诊讨论（中西医诊断/鉴别诊断依据）、诊疗计划日常病程记录：病危者随时记（日≥1次，到分钟）病重者≥2天1次病情稳定≥3天1次需体现中医四诊、治法方药变化依据四、病程记录

重点记录类型及关键要求上级医师查房：主治医师首次查房48小时内完成，含补充病史体征、理法方药分析、诊疗计划科主任/副主任医师查房需点评病情+理法方药四、病程记录

重点记录类型及关键要求交接班/转科记录：交接班24小时内完成，转科记录转出前/转入后24小时完成，可替代阶段小结阶段小结：住院超1月每月总结，含病情、诊疗、后续计划抢救记录：抢救后6小时内补记，记病情变化、抢救时间/措施、参与人员，时间到分钟会诊记录：常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟到场+即刻记录申请医师需记执行情况四、病程记录

重点记录类型及关键要求手术相关：术前小结/讨论、麻醉访视/记录、手术记录（术后24小时内）、手术安全核查/清点、术后首次病程出院/死亡记录：出院/死亡后24小时内完成，死亡记录时间到分钟死亡病例1周内完成讨论记录病重（病危）护理记录：体现辨证施护，记录到分钟，含病情、护理措施+效果五、各类知情同意书+医嘱

核心要求核心同意书（必备要素）手术/麻醉/输血同意书：明确诊断、操作/治疗方式、风险/并发症，患方+医师双签名特殊检查/治疗同意书：注明项目、目的、风险，患方+医师签名病危（重）通知书：一式两份，注明病情危重情况，患方+医师签名，患方留存1份医嘱单要求分长期/临时医嘱，内容准确、1项/条，时间到分钟，严禁涂改，取消需红笔标“取消”+签名严禁口头医嘱，抢救时口头医嘱需护士复诵，抢救后即刻补记打印病历05一、打印病历

核心要求定义：字处理软件编辑生成（Word/WPS等），按规范录入+及时打印，相应医务人员手写签名格式要求：医疗机构统一纸张、字体、字号、排版，字迹清晰，符合保存+复印要求修改要求：编辑阶段按权限修改已打印签名的病历，严禁修改其他补充规定06其他补充规定中医住院病案首页：按国中医药发〔2001〕6号要求书写特殊检查/治疗：遵循《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）中西医结合病历：参照本规范执行民族医病历：各省中医药管理部门依本规范另行制定中医电子病历：由国家中医药管理局另行制定施行时间：2010年7月1日起施行，2002年试行版同时废止总结07核心要点总结核心原则客观真实、及时完整、规范精准，中医诊疗必循辨证论治关键时效（核心考点）入院记录：24小时内；首次病程：8