多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南完整版

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南完整版多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等。此类细菌感染具有传播速度快、治疗难度大、医疗成本高、患者预后差等特点，已成为全球医院感染防控的重点与难点。为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，降低感染发生率，保障患者安全，需建立科学、系统、可操作的防控体系，涵盖管理机制、监测预警、隔离措施、环境消毒、抗菌药物管理及人员培训等多个环节。一、组织管理与责任体系建设医院需建立三级防控管理体系，明确各层级职责，确保防控措施落实到位。第一级为医院感染管理委员会，由分管院长牵头，成员包括感染管理科、医务科、护理部、微生物实验室、药学部、后勤保障部等部门负责人，负责制定医院多重耐药菌防控策略、年度计划及相关制度，定期审议防控工作进展，协调解决重大问题。第二级为感染管理科，作为日常管理部门，负责组织落实防控措施，监督各科室执行情况，收集分析监测数据，开展防控效果评价，及时向管理委员会汇报并提出改进建议。第三级为临床科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医生、护士组成，具体负责本科室多重耐药菌患者的识别、报告、隔离、消毒等工作，确保各项防控措施在临床一线落地。多部门协作机制是防控工作的关键支撑。微生物实验室需规范开展细菌培养及药敏试验，及时反馈检测结果，特别是对目标耐药菌设置预警阈值（如CRE检出率≥10%时启动强化防控）；药学部门应加强抗菌药物临床应用管理，落实分级使用制度，定期发布耐药监测报告，参与临床抗菌药物会诊；后勤保障部需保障消毒物资供应，监督环境清洁消毒质量；护理部需强化护士在落实手卫生、隔离措施中的核心作用，将防控要求纳入护理质量考核；医务科需将多重耐药菌防控纳入医疗质量安全管理，对临床医生的诊疗行为（如标本送检率、抗菌药物合理使用）进行监管。各部门需建立信息共享平台，实现患者信息、检测结果、防控措施执行情况的实时互通，形成“发现-报告-处置-反馈”的闭环管理。二、监测与预警机制目标性监测是早期发现多重耐药菌的核心手段。医院应将ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经外科等高危科室作为监测重点，对入住上述科室的患者，尤其是有侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿）、长期使用广谱抗菌药物、免疫功能低下（如肿瘤化疗、器官移植）的患者，常规开展多重耐药菌主动筛查。筛查标本以患者定植或感染的常见部位为主，包括鼻前庭（MRSA）、直肠或肛拭子（VRE、CRE）、痰液（CRAB）等，入院时及住院期间每7-10天重复筛查，转出高危科室时需再次筛查确认。微生物实验室需严格执行《全国临床检验操作规程》，规范标本处理、细菌鉴定及药敏试验流程，确保结果准确可靠。对检出的多重耐药菌，需在2小时内通过医院信息系统（HIS）向感染管理科和临床科室发送预警信息，内容包括患者基本信息、菌株类型、耐药谱及建议防控措施。感染管理科每日汇总监测数据，分析耐药菌的科室分布、时间趋势及高危因素（如抗菌药物使用强度、侵入性操作率），每月形成专题报告，重点关注检出率异常升高（较基线升高≥20%）或出现新耐药表型的情况，及时启动流行病学调查，明确传播环节（如手接触、医疗器械、环境表面）。三、感染预防与控制核心措施（一）手卫生管理手卫生是阻断多重耐药菌传播最经济、有效的措施。医院需为各科室配备非手触式洗手设施（流动水、皂液、干手物品）及快速手消毒剂（含70%-80%乙醇，添加护肤成分），确保诊疗区域每床旁或每2-3张病床设置1个手消液容器。医务人员需严格遵循“两前三叶”原则（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），其中接触多重耐药菌患者或其周围环境后，需使用快速手消毒剂消毒双手；若双手可见污染或接触大量体液后，需用肥皂和流动水洗手。手卫生培训需覆盖所有医务人员（包括实习、进修人员）及工勤人员，每月通过手卫生依从性监测（如直接观察法、自动感应计数系统）及手卫生效果检测（细菌菌落计数≤10CFU/cm²）评估执行情况，对依从性差或操作不规范的人员进行针对性培训。（二）接触隔离措施对确诊或疑似多重耐药菌感染/定植患者，需立即采取接触隔离措施。隔离原则为“单间隔离优先，同病种同室”，若无条件单间隔离，可将同一种多重耐药菌感染/定植患者安置在同一病室，床间距≥1.1米，避免与免疫力低下患者（如中性粒细胞减少症、造血干细胞移植患者）相邻。病室门口需设置醒目标识（如蓝色“接触隔离”标识），注明隔离种类及注意事项。医务人员进入病室前需穿戴一次性手套，接触患者黏膜或体液时加戴护目镜/防护面屏；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时需穿隔离衣；离开病室前需脱卸并正确处理防护用品（手套、隔离衣放入黄色医疗废物袋），规范执行手卫生。患者使用的诊疗物品（如血压计、听诊器、体温表）需专人专用，若需共用，使用后需用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒30分钟；电子设备（如监护仪、输液泵）表面需用75%乙醇或专用消毒湿巾擦拭。（三）环境清洁与消毒多重耐药菌可在环境表面存活数天至数月，规范的环境清洁消毒是切断传播链的关键。感染患者所在病室的清洁消毒需遵循“强化清洁+重点消毒”原则，日常清洁频次由每日1次增加至每日2次（晨间护理后、晚间护理前），使用500-1000mg/L含氯消毒剂（CRAB、CRE污染时浓度提高至2000mg/L）擦拭所有高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、水龙头、电梯按钮等），作用时间≥30分钟。对患者分泌物、排泄物污染的区域，需立即用一次性吸水材料覆盖污染区，倒上10000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后清除，再用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。终末消毒时，需对病室所有表面、地面及空气进行彻底消毒（空气可采用紫外线照射1小时或过氧化氢雾化消毒），消毒后需进行环境采样（每间病室采集5个高频接触点），检测结果合格（细菌菌落数≤4CFU/cm²）后方可收治新患者。工勤人员需接受专项培训，掌握消毒剂配置方法（如含氯消毒剂需现用现配，检测有效氯浓度）、清洁流程（由上到下、由清洁区到污染区）及个人防护（戴手套、口罩，必要时穿防水围裙）。（四）医疗废物与患者转运管理患者产生的医疗废物（如被体液污染的敷料、一次性用品）需放入双层黄色医疗废物袋，袋外标注“多重耐药菌感染性废物”，密封后及时转运至医疗废物暂存处，避免在病室内长时间存放。转运患者时需提前通知接收科室（如检查室、手术室），告知患者感染情况，接收科室需做好隔离准备（如准备专用设备、提前清洁消毒检查区域）。转运过程中，患者需戴外科口罩（呼吸道传播风险时），覆盖伤口或引流管，避免体液暴露；转运人员需戴手套，接触患者后规范手卫生。四、抗菌药物合理使用管理抗菌药物的不合理使用是多重耐药菌产生的主要驱动因素，需通过全程管理降低选择性压力。医院需落实《抗菌药物临床应用管理办法》，实行分级管理制度（非限制使用级、限制使用级、特殊使用级），特殊使用级抗菌药物需经会诊后由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。临床科室需提高病原学送检率，对感染患者，在使用抗菌药物前需留取合格标本（如血培养需双瓶双套，痰液需深部咳出并涂片筛选），重症感染患者送检率需≥80%。药学部门需每日审核抗菌药物处方/医嘱，重点关注无指征用药、超疗程用药（如预防用药超过48小时）、联合用药不合理（如无协同作用的重复用药）等问题，对不符合规范的医嘱及时干预。耐药预警机制是调整抗菌策略的重要依据。当某种多重耐药菌检出率超过30%时，需及时向临床科室发出预警，提示谨慎使用相关抗菌药物；超过40%时，需参照药敏试验结果选用；超过50%时，应暂停该类抗菌药物的临床应用，经过1个月的调整后重新评估；超过75%时，需启动多学科会诊，制定个体化治疗方案。此外，需加强围手术期预防用药管理，严格掌握适应症（仅Ⅰ类切口清洁手术在高危因素下使用），选择针对性强、半衰期短的药物（如头孢唑林），术前0.5-1小时给药，手术时间超过3小时或失血量＞1500ml时追加1次，总预防时间不超过24小时。五、人员培训与持续改进培训是提升防控意识和能力的基础。医院需制定分层培训计划：对医务人员（医生、护士），重点培训多重耐药菌定义、传播途径、隔离措施、抗菌药物合理使用等内容，每季度至少开展1次专题讲座，每年进行操作考核（如穿脱隔离衣、手卫生操作）；对工勤人员（保洁、运送人员），培训内容包括环境清洁消毒方法、医疗废物处理、个人防护等，每月进行现场指导，考核合格后方可上岗；对患者及家属，通过宣传手册、视频播放等方式告知隔离的目的及配合事项（如避免随意触摸公共物品、咳嗽时遮掩口鼻），提高其依从性。持续改进是确保防控效果的关键。医院需建立质量控制指标体系，包括多重耐药菌检出率、手卫生依从性、接触隔离措施执行率、环境消毒合格率、抗菌药物使用强度（DDDs）等，每月进行统计分析，与基线数据及行业标准（如国家医院感染监测网数据）对比，识别薄弱环节（如ICU手卫生依从性低、急诊环境消毒不规范）。针对问题制定改进措施（如在ICU增加手消液放置点、对急诊工勤人